中國人鼻整形幾個(gè)問題的探討

李 東， 安 陽

述 評

中國人鼻整形幾個(gè)問題的探討

李 東， 安 陽

鼻整形； 隆鼻術(shù)； 鼻中隔延長； 鼻尖整形； 人種差異

法國哲學(xué)家巴斯卡魯曾有一句名言：“如果埃及女王的鼻子不高，世界歷史也許會(huì)重寫”。 由于鼻在面部的位置突出，所以在面部整形美容手術(shù)中，鼻部理應(yīng)受到高度重視。鼻整形手術(shù)不但是一門科學(xué)，更是一門藝術(shù)。近年來，鼻美容手術(shù)受到空前的重視，尤其是歐美等國家鼻整形手術(shù)理念的引進(jìn)，對于推動(dòng)我國鼻整形術(shù)的深入研究，并探索適合中國人的鼻整形方法，具有重要意義。筆者應(yīng)邀就此寫篇述評，考慮到鼻整形的復(fù)雜性，很難在一篇文章中將所有的問題闡述清楚，因此，現(xiàn)將筆者認(rèn)為目前在中國人鼻整形中最重要的幾個(gè)問題提出來進(jìn)行討論，希望起到拋磚引玉的作用。

1 東西方鼻整形人種的差異性

從整形美容外科的角度看, 中國和西方人種的鼻部形態(tài)、結(jié)構(gòu)、審美要求和手術(shù)目的都有很大的不同。西方人種的鼻部特點(diǎn)為發(fā)育充分、結(jié)構(gòu)突出、輪廓清晰、立體感強(qiáng)。組織結(jié)構(gòu)方面表現(xiàn)為軟骨結(jié)構(gòu)寬大、厚實(shí)，皮下組織較薄。尋求手術(shù)的主要原因多為發(fā)育過度的畸形, 如駝峰鼻矯正術(shù)、鷹鉤鼻矯正術(shù)和歪鼻矯正術(shù), 手術(shù)以各種結(jié)構(gòu)成分的修剪和去除為主。而中國人的鼻部特征是柔和、小巧、秀氣。要求手術(shù)整形的原因多為發(fā)育不足, 如鼻背鼻根平坦、鼻翼寬大、鼻尖突起不足等, 組織特征表現(xiàn)為軟骨窄薄，支撐力弱。 除鼻翼寬大需要去除組織外，其余手術(shù)主要以填充為手段。這種形態(tài)解剖學(xué)上的明顯差異, 迫使我們在手術(shù)中謹(jǐn)慎地采用一些常規(guī)術(shù)式，以塑造一個(gè)更符合種族特點(diǎn)、更自然的鼻形。目前，中國人群的鼻部整形需求更多地轉(zhuǎn)向東西方融合的審美需求。在鼻美容手術(shù)方面，我們可以觀察到，醫(yī)師和患者對鼻背部高度的追求逐漸降低，而是更加關(guān)注外鼻的長度和鼻尖部的提升，以此形成更符合東方人當(dāng)前鼻部形態(tài)的審美觀。

2 隆鼻術(shù)及其材料的選擇

在鼻背部整形中，鼻根點(diǎn)的位置設(shè)計(jì)是十分重要的。當(dāng)下的審美觀認(rèn)為，鼻根點(diǎn)位置應(yīng)比瞳孔水平略高一點(diǎn)，平行于雙眼皮皺褶平面；而過去則認(rèn)為，鼻根點(diǎn)為瞳孔中央連線中點(diǎn)[1]。在中國人中，傳統(tǒng)的鼻部整形多是利用“L”形鼻假體，同時(shí)行鼻背和鼻尖的抬高[2-5]。雖然人工材料的應(yīng)用越來越廣泛，但應(yīng)用自體軟骨移植，通過開放路徑手術(shù)，儼然是鼻整形的理想方法之一[6]。

2.1 人工材料仍然是隆鼻假體的首選

由于中國人的鼻部解剖特點(diǎn)，決定了隆鼻術(shù)中需要的軟骨量超過了鼻中隔軟骨以及耳郭軟骨所能提供的移植量，并且自體軟骨移植具有創(chuàng)傷性，故中國人鼻整形手術(shù)更多地選用人工材料[7-13]。目前，以硅膠和膨體聚四氟乙烯假體材料為主。近5年來的趨勢是使用“I”形假體單純隆鼻背，取代之前的“L”形假體[14-15]，也有使用“I”形假體聯(lián)合自體軟骨行鼻尖成形術(shù)的報(bào)道[16]。

2.1.1 硅膠 硅膠具有良好的理化穩(wěn)定性和物理惰性，長期置入體內(nèi)，有耐受組織液腐蝕，不被機(jī)體代謝、吸收和降解的特點(diǎn)，還具有疏水性、 耐熱性、較好的血液和組織相容性以及良好的可塑性。其臨床應(yīng)用特點(diǎn)是具有良好的生物相容性和生物穩(wěn)定性，易雕塑，一旦發(fā)生并發(fā)癥，易取出；置入的硅膠不會(huì)被組織吸收，并且還較柔韌，軟硬度適中，不易彎曲變形，價(jià)格低廉，因而被臨床廣泛采用。缺點(diǎn)是具有透光性、易滑動(dòng)、質(zhì)感稍硬。因而臨床上常見術(shù)后假體飄浮、晃動(dòng)、下墜、歪斜，甚至撐破皮膚、外露，以及包膜攣縮、感染、假體鼻尖端輪廓突出等并發(fā)癥[17-18]?；谶@些特點(diǎn)，近年來臨床上使用的硅膠鼻假體體積、長度越來越小。如果同時(shí)需要鼻尖的塑形，往往會(huì)采用軟骨移植的方法單獨(dú)行鼻尖塑形。

2.1.2 膨體聚四氟乙烯 膨體聚四氟乙烯(簡稱“膨體”)為一種惰性的膨體聚合物，其內(nèi)部由許多聚四氟乙烯結(jié)節(jié)組成，結(jié)與結(jié)之間有細(xì)小的纖維多方向立體交織在一起，并具有超微的多孔結(jié)構(gòu)，微孔直徑約為30 μm[19]。這些微孔允許組織長入，使其制動(dòng)并被機(jī)體免疫系統(tǒng)接受。膨體聚四氟乙烯材料具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴膨體材料的質(zhì)感與正常鼻組織接近 ；⑵其微孔結(jié)構(gòu)允許組織長入，不易滑動(dòng)，穩(wěn)定性好；⑶膨體材料生物相容性好， 排異反應(yīng)少[20]；⑷膨體材料無硅膠的透光性；⑸膨體材料質(zhì)量輕，無明顯下墜感，對骨組織無壓迫萎縮作用。其缺點(diǎn)是由于柔軟而不足以提供結(jié)構(gòu)支撐力，如抬高鼻尖和鼻小柱等，并且一旦發(fā)生問題，相對硅膠假體取出困難。此外，膨體的雕刻、置入技術(shù)均較硅膠假體復(fù)雜，也是導(dǎo)致臨床并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一。

目前，一種新型的膨體與硅膠混合型鼻假體已經(jīng)問世，這種假體的內(nèi)部為硅膠假體，硅膠外包被一層膨體材料，這種材料綜合了兩種材料的優(yōu)勢，即硅膠的易置入性和膨體的穩(wěn)定性，且對于那些鼻部皮膚較薄的患者，術(shù)后效果更為自然。但是，無論硅膠還是膨體材料都有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者自身情況及要求進(jìn)行合理選擇。

2.2 自體軟骨隆鼻

移植用的自體軟骨通常取自于鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨。其應(yīng)用于臨床的優(yōu)點(diǎn)為：⑴生物耐力好，抗感染能力強(qiáng)，易成活；⑵彈性好，易雕刻成形，膨出及吸收等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低；⑶不發(fā)生排異反應(yīng)，有一定的生物強(qiáng)度，可作為支撐結(jié)構(gòu)。

肋軟骨因其足夠的強(qiáng)度和充足的組織量，成為移植材料的理想選擇。但使用肋軟骨作為隆鼻植入物，仍存在質(zhì)感偏硬、易移位和變形的可能。雖然對那些不接受人工假體置入的患者而言，自體軟骨移植是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但由于同時(shí)會(huì)對供區(qū)造成損傷，以及效果的不穩(wěn)定因素，使其備受質(zhì)疑[21-24]。對于肋軟骨移植后變形和吸收的問題，許多學(xué)者采用了一系列措施予以預(yù)防。 其中對肋軟骨的雕刻技術(shù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[25]； 此外，“土耳其軟糖”技術(shù)是解決這類問題極具創(chuàng)意的方法。其基本原理是將軟骨制成碎屑，然后用“surgisill”(一種止血細(xì)紗)包裹，再植入鼻背的剝離腔穴內(nèi)，最后通過塑形和外固定，完成外鼻形態(tài)塑造[26]。

3 鼻中隔延長和鼻尖整形

當(dāng)前鼻尖部整形美容手術(shù)的術(shù)式繁雜眾多, 以前最常用的隆鼻方式是閉合式鼻整形手術(shù), 在使用“L”形硅膠假體的同時(shí)，行鼻背及鼻尖的提升。在進(jìn)行隆鼻手術(shù)時(shí)，由于不太注重鼻尖精細(xì)結(jié)構(gòu)和外形的重塑，多以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),故難以形成科學(xué)和系統(tǒng)理論。近年來, 隨著“L”形假體置入后長期并發(fā)癥的出現(xiàn)，整形技術(shù)的發(fā)展和人們審美水準(zhǔn)的提高，以及受到“韓流”等國外整形同行的影響，越來越多的醫(yī)師開始關(guān)注鼻尖的細(xì)微結(jié)構(gòu)和形態(tài)，認(rèn)為對該領(lǐng)域有必要進(jìn)行深入地研究，因?yàn)橹袊吮羌獠啃螒B(tài)一般表現(xiàn)為皮膚較厚且塑形性較差、鼻尖脂肪墊較厚、大翼軟骨軟弱等。西方人的經(jīng)驗(yàn)不適合東方人，當(dāng)然韓國和日本同行的經(jīng)驗(yàn)很值得借鑒。

處理鼻尖的技術(shù)已有了很大的改變,一個(gè)很重要的變化是開放式鼻整形術(shù)式的廣泛應(yīng)用, 同時(shí)憑借鼻部應(yīng)用解剖工作提供的詳盡資料, 使得鼻尖部整形手術(shù)的術(shù)式不斷創(chuàng)新, 有了很大的發(fā)展。目前我們面臨的主要問題是：⑴材料的選擇。由于硅膠太硬，又是異物，容易外露，而聚四氟乙烯膨體太軟，容易感染，故自體軟骨可能是最好的材料。⑵如何塑形。國人關(guān)于鼻部的審美尤其是鼻尖的審美標(biāo)準(zhǔn)，尚需要深入調(diào)查研究，重塑的鼻尖應(yīng)該既與患者鼻部整體審美相契合，又符合大眾審美標(biāo)準(zhǔn)；國外學(xué)者多用自體軟骨填充于鼻尖部，以達(dá)到抬高鼻尖的目的。方法包括：傘狀軟骨植入法[27]、盾形軟骨植入法[28-29]、中隔延長軟骨條法[30]、解剖型鼻尖植入塊法[31]、節(jié)段性軟骨片填充法[32]、“土耳其軟糖”法[26],但這些方法是否都適合于中國人，哪種更適合中國人鼻尖的解剖特點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究和思考。⑶皮膚和皮下組織等外被組織的處理。中國人鼻尖皮膚偏厚，特別是對于油性皮膚者，由于其真皮層頗厚，皮下組織和血管網(wǎng)分布也有相應(yīng)特點(diǎn)，手術(shù)中處理起來頗為困難，有限的皮下組織加上增厚的真皮，使軟組織的重塑十分困難，特別是當(dāng)需要去除皮下軟組織時(shí)，“去”少了效果不好，“去”多了表面皮膚又容易發(fā)生壞死，因此，“度”的拿捏頗為重要。⑷內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重塑。欲有好的外部形態(tài)離不開好的內(nèi)部結(jié)構(gòu)的支撐。對于先天發(fā)育較差甚至近乎缺如的內(nèi)部支撐結(jié)構(gòu)，如何通過合適的材料，采取合適的方式來進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕M合，盡可能合理地模擬出自然存在的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而得到外形漂亮的鼻子，是值得認(rèn)真總結(jié)和研究的。

此外，對那些嚴(yán)重鞍鼻的患者，當(dāng)鼻中隔軟骨面積缺乏，需要更大體積的植入物時(shí)，上述方法均顯得捉襟見肘。由肋骨、肋軟骨復(fù)合體雕刻形成的鼻部缺失結(jié)構(gòu)，是矯正嚴(yán)重鞍鼻畸形的一種方法。另外，鼻翼退縮的整形一直以來就是鼻整形的難點(diǎn)，很多學(xué)者在這方面進(jìn)行了探索和嘗試，他們將耳軟骨雕刻成近等腰三角形作為鼻尖蓋板移植物，使其底邊長度接近雙側(cè)鼻翼退縮最高點(diǎn)之間距離；兩側(cè)等邊超過外側(cè)腳尾側(cè)。將移植物的頂角與下外側(cè)軟骨穹窿、兩條等邊與雙側(cè)外側(cè)腳分別縫合，同時(shí)植入寬度至少為3 mm的鼻翼輪廓移植物，以改善鼻翼退縮。這種方法經(jīng)過長期隨訪，證實(shí)是一種有效可靠的方法。

總之, 隨著我國整形美容外科的蓬勃發(fā)展, 已使該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展和技術(shù)水平進(jìn)入到了一個(gè)新的層次, 因此，我國鼻整形外科醫(yī)師的目光不能只是停留在對國外一般技術(shù)的重復(fù)上, 必須以更科學(xué)的精神和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度, 立足了解國人解剖形態(tài)的特點(diǎn),重視與西方民族之間的差異, 提出更好的手術(shù)術(shù)式和理論基礎(chǔ), 以建立起適合中國特色的鼻部整形美容外科的手術(shù)方法。

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100191 北京，北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院 成形外科

李 東(1959-)，男，北京人，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.001

2015-05-22)