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    ICD植入前后反復(fù)心室電風(fēng)暴一例

    2015-03-19 09:17:45旭,李波,馮怡,劉
    海南醫(yī)學(xué) 2015年5期
    關(guān)鍵詞:電復(fù)室速竇性心

    趙 旭,李 波,馮 怡,劉 杰

    (湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院ICU1、心血管內(nèi)科2,湖北 十堰 442000)

    ICD植入前后反復(fù)心室電風(fēng)暴一例

    趙 旭1,李 波2,馮 怡2,劉 杰1

    (湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院ICU1、心血管內(nèi)科2,湖北 十堰 442000)

    心室;電風(fēng)暴;埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)

    電風(fēng)暴又稱交感風(fēng)暴、室速風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴[1]。2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對“電風(fēng)暴(ES)”明確定義為24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速和或室顫,通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群[2]。隨著埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的出現(xiàn),ES現(xiàn)在定義為24 h內(nèi)3次以上室速/室顫不同事件的發(fā)生,需要除顫器的干預(yù)(抗心動過速起搏或電擊)[3-4]。

    1 病例簡介

    患者,男,51歲,因“發(fā)作性胸痛半年,再發(fā)伴意識喪失1次”于2013年5月27日入院。既往有慢性淺表性胃炎、胃潰瘍病史,有“糖尿病”病史13年,目前使用諾和靈30R早26 U、晚22 U皮下注射,血糖控制欠佳。入院查體:血壓(BP)130/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),神志清楚,雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干濕性啰音,心率74次/min,可聞及早搏,心音有力,未聞及明顯病理性雜音,腹軟,劍突下深壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝頸靜脈回流征陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無水腫。門診資料:2013年5月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示:竇性心律,頻發(fā)室性早搏。2013年5月28日我院心臟彩超示:升主動脈增寬,左房擴(kuò)大[主動脈內(nèi)徑(AO)升部35 mm,AO竇部38 mm,左房內(nèi)徑(LA)前后38 mm,舒張末期內(nèi)徑(LVd)前后51 mm,右房內(nèi)徑(RA)35 mm,左右心室內(nèi)徑(RV)35 mm,室間隔厚度(IVS)11 mm,左室后壁厚度(LVPW)11 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)60%,縮短分?jǐn)?shù)(FS)30%,E峰與A峰比值(E/A)>1]。胸部CT示:右肺中葉索條影。血常規(guī)示:白細(xì)胞(WBC)12.13 g/L,中性粒細(xì)胞(N)77.5%,血小板(PLT)364 g/L。動態(tài)心電圖(Holter)示:竇性心律,偶發(fā)房性早搏(單發(fā)9次),頻發(fā)室性早搏(單發(fā)813次),ST-T改變,心率變異性(HRV)三角指數(shù)降低。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)示:白天平均血壓136/93 mmHg,晚上平均血壓136/92 mmHg,全天平均血壓134/96 mmHg,全天共有16次收縮壓高于正常,最高163 mmHg,全天舒張壓共有28次高于正常,最高達(dá)120 mmHg,大部分時間段高于正常。

    入院后給予抗心律失常、營養(yǎng)心肌(葛根素注射液、極化液)、降脂(立普妥)、抗聚(拜阿司匹林)、降糖(諾和靈30R)、抑酸護(hù)胃促胃腸動力(泮托拉唑、鋁鎂加、莫沙必利)、降壓(洛丁新、氨氯地平)等對癥支持治療。急查肌鈣蛋白、腦鈉肽、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。患者于2013年5月27日臨晨3:50左右出現(xiàn)胸部不適,急查心電圖提示室性心動過速,心室率240次/min左右,血壓維持在130~140 mmHg,患者精神狀態(tài)差,有小便失禁,立即予以可達(dá)龍75 mg靜推后,行200J雙向波同步電復(fù)律,未能成功轉(zhuǎn)復(fù),再次予以200J雙向波同步電復(fù)律后,轉(zhuǎn)為竇性心律,復(fù)查心電圖可見有頻發(fā)的室早,同時給予果糖靜滴營養(yǎng)心肌治療,可達(dá)龍持續(xù)靜脈泵入。其后反復(fù)發(fā)作室速,入院6 h發(fā)作室速5次,電復(fù)律4次,最后一次室速電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù),考慮患者室速反復(fù)發(fā)作,電復(fù)律效果不佳,且有心肌損傷,給予25%硫酸鎂20 ml稀釋成50 ml液體緩慢靜推,約推注10 ml左右轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?;颊呷朐汉?8 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速近20次,對電復(fù)律產(chǎn)生嚴(yán)重恐懼心理,每次發(fā)作拒絕電復(fù)律,靜推硫酸鎂可轉(zhuǎn)復(fù),故停用可達(dá)龍靜脈泵入,改為可達(dá)龍200 mg,3次/d,給予25%硫酸鎂40~60 ml+0.9%氯化鈉液500 ml靜滴,室速發(fā)作時靜推硫酸鎂,室速發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間明顯減少。2013年6月5日20:20患者再發(fā)室速3次,心室率218次/min左右,給予25%硫酸鎂針20 ml+0.9%氯化鈉液30 ml緩慢靜推后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,給予25%硫酸鎂40 ml+0.9%氯化鈉液500 ml緩慢靜滴。由于室速反復(fù)發(fā)作,患者及家屬產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮恐懼。經(jīng)與患者家屬溝通后于2013年6月7日腔內(nèi)電生理檢查+ICD起搏器植入術(shù):放電數(shù)次后未誘發(fā)出室性心動過速,遂終止放電。局麻左鎖骨下局部皮膚,切開皮膚制作囊袋,植入Medtronic MARQUIS VR 7230CxICD起搏器,心電監(jiān)護(hù)見起搏感知功能良好,縫合局部皮膚,包扎傷口。體外遙控誘發(fā)室顫,起搏器除顫功能良好,設(shè)置各參數(shù)。

    患者行射頻消融+ICD起搏器植入術(shù)后安返病房,術(shù)后當(dāng)日21:00至22:30共發(fā)作6次室速,均由ICD自動放電除顫?;颊咔榫w較緊張,心率波動于100~110次/min間,為竇性心律,心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏。給予異搏定、硫酸鎂、安定靜推后靜滴門東氨酸鉀鎂、硫酸鎂等處理后未再發(fā)室速,可間斷入睡。心電監(jiān)護(hù)示室性早搏較前減少。次日查看患者時室速再發(fā),ICD再度發(fā)電一次,患者精神萎靡,自訴起搏器發(fā)電更加痛苦,堅決要求取出ICD,經(jīng)評估患者病情后暫停ICD除顫功能,給予倍他樂克緩釋片90 mg,1次/d,給予維拉帕米40 mg,3次/d口服?;颊咝g(shù)后焦慮嚴(yán)重,經(jīng)請神經(jīng)內(nèi)科會診后給予阿普唑侖、帕羅西汀口服,給予舒必利靜滴。其后近1周無明顯心悸再發(fā),精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),2013年6月15日患者再發(fā)心悸1次,靜推硫酸鎂后緩解。經(jīng)于患者及家屬溝通后開啟ICD除顫功能,同時開啟超速抑制,上調(diào)除顫頻率,后患者病情逐漸緩解,精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。2013年6月26日Holter回報示:竇性心律(平均69次/min),偶發(fā)房性早搏(單發(fā)8次),偶發(fā)室性早搏(單發(fā)400次,成對2對),起搏器功能正常,ST-T改變,心率變異性輕度降低。故予以辦理出院手續(xù),院外患者堅持服用倍他樂克50 mg,2次/d,維拉帕米40 mg,3次/d至今,無心悸再發(fā),起搏器程控提示起搏器各參數(shù)正常,無快速性心律失常記錄,無ICD放電。

    2 討論

    電風(fēng)暴的發(fā)病率尚無流行病學(xué)資料。電風(fēng)暴的病因包括心肌缺血、離子通道病、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、植物神經(jīng)功能紊亂、藥物誘發(fā)、ICD植入后、原有心臟病惡化等。電風(fēng)暴一旦出現(xiàn)致死致殘率極高,急性期合理處理可為后期治療提供時機(jī),電復(fù)律/電除顫是終止電風(fēng)暴的藥效措施,但其不能從根本上解決電風(fēng)暴發(fā)作。電風(fēng)暴的治療首先要去除促發(fā)因素,糾正電解質(zhì)紊亂、改善心肌缺血、交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)拮抗劑的使用等。射頻消融術(shù)和或ICD植入+藥物治療為治療根本。

    目前認(rèn)為交感神經(jīng)激活、過度興奮與電風(fēng)暴密切相關(guān),2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”指出:β受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法。當(dāng)β受體阻滯劑效果不佳時聯(lián)合胺碘酮抑制復(fù)發(fā)性室速/室顫效果優(yōu)于單用β受體阻滯劑[5]。胺碘酮短期使用安全有效,但胺碘酮長期使用有引起甲狀腺功能異常、肝功損害、角膜碘沉著、肺纖維化等不良反應(yīng),限制了胺碘酮的長期使用。郭成軍等通過動物實驗認(rèn)為希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常參與心室電風(fēng)暴形成[6]。維拉帕米通過慢鈣電流,減少心室或浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常,對于有極短聯(lián)律間期引發(fā)的室速/室顫,電轉(zhuǎn)復(fù)或常規(guī)治療無效的室速有特效[5]。同時硫酸鎂治療各種心律失常時有報道,考慮與鎂離子阻斷交感神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,降低神經(jīng)興奮性,抑制心肌細(xì)胞應(yīng)激性、傳導(dǎo)性,穩(wěn)定細(xì)胞膜,延長不應(yīng)期,擴(kuò)張周圍小動靜脈,減輕心臟負(fù)荷,使心電趨于穩(wěn)定,從而起到抑制異位快速性心律失常有關(guān)。

    本例患者反復(fù)室速風(fēng)暴,ICD植入前后反復(fù)發(fā)作,頻繁電復(fù)律使患者造成極大精神心理創(chuàng)傷。電風(fēng)暴治療為綜合治療,必須糾正促發(fā)因素,同時抗交感神經(jīng)、抗心律失常、調(diào)整ICD參數(shù)治療。ICD術(shù)后定期隨診、程控尤為重要。自主神經(jīng)功能紊亂、精神焦慮等因素也可促發(fā)電風(fēng)暴發(fā)生,故需關(guān)注患者精神心理變化,加強(qiáng)引導(dǎo)、開導(dǎo)患者,必要時可給予抗焦慮治療。交感神經(jīng)激活在電風(fēng)暴發(fā)作中起著重要作用,進(jìn)一步鞏固了β受體阻滯劑在治療電風(fēng)暴中的地位,同時心交感神經(jīng)阻滯不失為一種更為有效方法,有待進(jìn)一步研究。

    [1]范曉霞,柳 茵,劉維軍,等.心室電風(fēng)暴的認(rèn)識及其臨床進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(2):257-259.

    [2]汪康平.心室電風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):395-399.

    [3]Krahn AD,Lee DS,Birnie D,et al.Predictors of short-term complications after implantable cardioverter-defibrillator replacement:results from the Ontario ICD Database[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2011,4(2):136-142.

    [4]劉 鵬,郭繼鴻.電風(fēng)暴的治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(2): 271-273.

    [5]朱菲白,吳立群.植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器患者的電風(fēng)暴[J].國際心血管病雜志,2010,37(2):94-96.

    [6]郭成軍,呂樹錚.心室電風(fēng)暴機(jī)制與起搏作用試驗觀察[J].中國心臟起搏及心電生理雜志,2006,20(2):111.

    R541.7

    D

    1003—6350(2015)05—0768—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0275

    2014-06-01)

    劉 杰。E-mail:28799898@qq.com

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