顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理

蘭莉萍 高方友 王莉 劉紅萍 楊德芳

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州貴陽(yáng) 550002)

顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理

蘭莉萍 高方友 王莉 劉紅萍 楊德芳

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州貴陽(yáng) 550002)

椎管內(nèi)腫瘤 手術(shù) 護(hù)理

我科2004年7月～2009年9月共收治椎管內(nèi)腫瘤32例,均進(jìn)行了顯微外科手術(shù)治療,術(shù)后經(jīng)密切觀察和精心的護(hù)理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者32例,男15例,女 17例,年齡8～69歲,平均42歲;腫瘤部位:頸椎段 7例、胸椎段21例、腰椎段4例;腫瘤位于髓內(nèi)14例、髓外硬脊膜下15例、硬脊膜外3例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 神經(jīng)根痛護(hù)理 椎管內(nèi)腫瘤常常對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫或刺激,引起神經(jīng)根性疼痛?；颊叱ＴV夜間與平臥位時(shí)疼痛較明顯,并可伴有皮膚感覺異常,如麻木、燒灼感等。我們向患者解釋不能依賴藥物止痛的原因,并經(jīng)常與患者交談,分散其對(duì)疼痛的注意力;囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏等,預(yù)防疼痛加劇;保持病房安靜,減少外界的不良刺激;必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物,促進(jìn)睡眠,增進(jìn)食欲,提高機(jī)體低抗力。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)講解臥床休息的必要性以及常規(guī)完善各種檢查的重要性;(2)手術(shù)前1日做好備皮、備血,交待術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h,沐浴時(shí)需避免感冒;(3)介紹術(shù)中麻醉的方式以及術(shù)后的注意事項(xiàng);(4)手術(shù)前晚、術(shù)晨訪視安慰患者,避免緊張,必要時(shí),遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑,術(shù)晨常規(guī)留置導(dǎo)尿。

2.1.3 術(shù)前功能訓(xùn)練 患者術(shù)后需臥床10～13 d,因此,術(shù)前2～3 d開始訓(xùn)練患者床上練習(xí)排大小便,避免術(shù)后發(fā)生尿潴留或排便困難;指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽,以增大肺活量,促進(jìn)痰液排出;教會(huì)患者軸線翻身及腰背肌鍛煉的方法,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察生命體征 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征變化,每小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次,直至平穩(wěn)。尤其對(duì)高位頸髓手術(shù)者,警惕因水腫、血腫壓迫脊髓導(dǎo)致的呼吸肌癱瘓,應(yīng)備好吸痰器、氣管插管及氣管切開包、呼吸機(jī)等于床旁,同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧,及時(shí)吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。

2.2.2 術(shù)后體位 因手術(shù)需要切開或切除椎板,勢(shì)必造成脊柱穩(wěn)定性受一定影響,故手術(shù)后需臥硬板床。麻醉未醒患者要去枕平臥,頭偏向一側(cè),防止誤吸。麻醉清醒后予平臥位,可起到壓迫止血的作用。術(shù)后強(qiáng)調(diào)軸線翻身,動(dòng)作輕柔、勿拖拉,避免脊柱扭曲。術(shù)后佩戴頸托、腰圍,以保護(hù)脊柱,避免脊神經(jīng)受損和預(yù)防呼吸窘迫。

2.2.3 飲食護(hù)理 由于手術(shù)牽拉刺激或術(shù)中損傷迷走神經(jīng),術(shù)后易發(fā)生腹脹、便秘。因此,術(shù)后6 h開始飲水,肛門排氣后可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食,以后逐漸增加量,給予高蛋白、高能量、易消化、多纖維的食物,避免進(jìn)辛辣、刺激和甜食,以免引起嗆咳或腹脹;鼓勵(lì)早進(jìn)食,少量多餐,防止嘔吐,并注意補(bǔ)充維生素及水分,以促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

2.2.4 引流管護(hù)理 椎管內(nèi)腫瘤切除時(shí)手術(shù)野較大,切口滲血較多,術(shù)后需放置硅膠管負(fù)壓引流,防止?jié)B血集聚形成血腫造成對(duì)硬脊膜的壓迫[1]。所以,我們應(yīng)保持引流管的固定可靠和通暢,防止扭曲、打折、脫離和牽拉;翻身時(shí)切忌用力過(guò)猛,防止引流管刺破硬脊膜,造成腦脊液漏和脊髓損傷;注意保持引流管的密閉性,確保負(fù)壓狀態(tài),嚴(yán)密觀察引流液的量、色、質(zhì),一般根據(jù)引流液的質(zhì)和量,24～48 h內(nèi)拔管。

2.2.5 功能康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后椎管內(nèi)壓力解除,脊柱的穩(wěn)定性得以重建,脊髓及神經(jīng)得到保護(hù),應(yīng)盡早開始功能康復(fù)鍛煉,有利于脊髓功能和肌肉力量的恢復(fù)。術(shù)后第2天,鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期肢體功能鍛煉,從局部肌肉揉捏開始到上下肢的輕度伸展,每天3次,每次5～10 min,以預(yù)防肢體攣縮、畸形和肌肉萎縮,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)和血液循環(huán),防止靜脈血栓。2周后,指導(dǎo)患者做腰背肌功能鍛煉,增強(qiáng)腰背肌的肌力以維持脊柱穩(wěn)定性,先用五點(diǎn)式支撐,后根據(jù)患者體力及鍛煉情況逐步減少與床接觸點(diǎn)。對(duì)于癱瘓患者,每天做癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)及肌肉按摩,2～3次/d,30～60 min/次,同時(shí)加強(qiáng)防護(hù),避免摔傷。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 脊髓壓迫癥 是由手術(shù)中牽拉脊髓或術(shù)后水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。術(shù)后72 h內(nèi),密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力及括約肌功能情況,讓患者主動(dòng)握拳、抬腿及伸屈足趾等,患者若出現(xiàn)雙下肢疼痛進(jìn)行性加重伴無(wú)力、麻木、癱瘓,應(yīng)考慮椎管內(nèi)血腫形成壓迫脊髓,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3.2 感覺、運(yùn)動(dòng)障礙 術(shù)后由于感覺分離,患者往往有痛溫覺障礙,應(yīng)加強(qiáng)宣教工作,囑患者避免用過(guò)熱的水洗澡,減少熱水袋的使用,防止?fàn)C傷;冬天注意保暖,防止凍傷。術(shù)后因病變水平以下肢體的力量減弱,部分患者會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力、動(dòng)作不準(zhǔn)確、站立不穩(wěn),易跌倒,應(yīng)告知家屬24 h陪護(hù),給患者穿防滑鞋,病區(qū)地面保持干燥,并在洗漱間等易滑地方安置醒目的提示牌。

2.3.3 腦脊液漏 由于瘤體與硬膜粘連廣泛,術(shù)中易損傷硬脊膜,加上手術(shù)創(chuàng)面大,腫瘤切除后留有腔隙,容易導(dǎo)致腦脊液滲漏。若發(fā)現(xiàn)腦脊液呈淡紅色,患者訴頭痛、嘔吐,應(yīng)考慮腦脊液漏發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,立即夾管,引流管去負(fù)壓,用敷料加壓包扎傷口,改為俯臥位,抬高床尾,囑患者絕對(duì)臥床休息,防止腦脊液漏而造成的顱內(nèi)低壓并發(fā)癥;同時(shí)避免劇烈咳嗽和打噴嚏,保持床單清潔、干燥,各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌,減少探視人員。

2.3.4 切口感染 由于切口與椎管相通,一旦切口感染易發(fā)生擴(kuò)散,導(dǎo)致中樞炎癥,甚至癱瘓。因此,一定要保持手術(shù)部位清潔、干燥,引流管通暢。注意切口敷料有無(wú)滲血、脫落,切口局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等,若有應(yīng)考慮切口感染,及時(shí)告知醫(yī)生,并合理使用抗生素。

2.3.5 預(yù)防壓瘡 患者術(shù)后因肢體活動(dòng)受限及排尿、排便障礙,造成局部組織長(zhǎng)期受壓及潮濕等物理刺激,使局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙,容易發(fā)生壓瘡。注意更換體位,協(xié)助患者軸線翻身,每2 h翻身1次,動(dòng)作宜輕柔;按摩受壓處皮膚,促進(jìn)血液循環(huán);同時(shí),保持床鋪平整、干燥,無(wú)皺折、渣屑,及時(shí)更換床單,保持患者舒服;每天早晚擦洗受壓部位,保持皮膚清潔、干燥;便器選擇無(wú)破損的,使用時(shí)抬起患者腰骶部,并在便器邊緣墊上紙或軟布,避免強(qiáng)塞硬拉,損傷皮膚。本組無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.3.6 肺部感染 由于患者手術(shù)時(shí)多為插管全麻,另外由于手術(shù)疼痛,特別是頸髓手術(shù),可能引起呼吸運(yùn)動(dòng)障礙,使得呼吸道分泌物增多,不易排除。因此,鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽,協(xié)助翻身叩背、促痰液排出,必要時(shí)可使用排痰機(jī)震動(dòng)排痰,對(duì)痰液粘稠不易咳出者,予霧化吸入稀釋痰液,2次/d;每日進(jìn)行口腔護(hù)理,預(yù)防和減少感染;指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,以增加肺通氣量,減少氣道阻力和無(wú)效死腔。

2.3.7 泌尿系感染和便秘 胸腰段椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后可能有自主神經(jīng)功能障礙,常伴不同程度的尿潴留、便秘等癥狀。術(shù)后均常規(guī)留置導(dǎo)尿管,每日2次尿道口清洗,每周更換尿袋2次,注意尿袋末端低于恥骨聯(lián)合水平,并間歇性放尿液夾管,訓(xùn)練膀胱反射功能,待膀胱括約肌功能逐漸恢復(fù),患者有尿意時(shí),繼續(xù)夾管訓(xùn)練2 d后,拔出尿管;鼓勵(lì)患者多飲水,增加排尿量,以防止泌尿系感染。為防止便秘,囑患者進(jìn)食高維生素、粗纖維食物,如蔬菜、水果,三餐飯后及晨時(shí)定時(shí)順時(shí)針按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),若發(fā)生便秘,可使用開塞露、緩瀉劑等,必要時(shí)灌腸,以保持大便通暢。

3 出院指導(dǎo)

根據(jù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的判斷,決定患者術(shù)后臥床時(shí)間的長(zhǎng)短及下床活動(dòng)、勞動(dòng)時(shí)間,鼓勵(lì)患者繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉,克服有可能發(fā)生的并發(fā)癥及不順利情況,并告知睡硬板床。頸段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)后,頸圍護(hù)頸3個(gè)月,防止頸部過(guò)度活動(dòng);腰椎腫瘤術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi),在腰圍保護(hù)下方可逐漸離床活動(dòng),禁止負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。多食新鮮蔬菜水果,加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng);保持大便通暢,加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí);預(yù)防感冒,定期復(fù)查,門診隨診;及時(shí)解答患者提出的各種疑問(wèn),并給予指導(dǎo),提高患者生活質(zhì)量。

[1]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:663.

[2]段杰,王慶珍,金穎.神經(jīng)外科護(hù)理[M].北京:科技出版社,2001:12.

Spinal cord tumov Operation Nursing

蘭莉萍(1973-),女,本科,主管護(hù)師,從事神經(jīng)外科護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)15-1398-02

2010-03-12)