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    腹腔神經(jīng)叢射頻毀損術(shù)用于治療上腹部癌痛的臨床研究*

    2017-12-18 12:07:13徐鳳和劉傳圣尹燕偉王世杰衣玉勝于俊敏
    關(guān)鍵詞:癌痛胰腺癌酒精

    徐鳳和 劉傳圣 尹燕偉 王世杰 衣玉勝 于俊敏

    (青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科,青島266003)

    腹腔神經(jīng)叢射頻毀損術(shù)用于治療上腹部癌痛的臨床研究*

    徐鳳和 劉傳圣 尹燕偉 王世杰 衣玉勝 于俊敏Δ

    (青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科,青島266003)

    上腹部癌痛包括上腹部晚期惡性腫瘤如胰腺癌、肝癌、膽管癌、胃癌、腹部淋巴肉瘤等引起的疼痛,部分上腹部癌痛病人疼痛程度劇烈,經(jīng)三階梯藥物治療后出現(xiàn)藥物副作用不能耐受、或者疼痛控制不滿意的情況,疼痛程度劇烈,嚴(yán)重影響日常生活及睡眠,可以考慮應(yīng)用腹腔神經(jīng)叢毀損微創(chuàng)治療。射頻熱凝術(shù)是通過(guò)磁場(chǎng)發(fā)射出高頻率射頻電流,射頻電流在工作電極尖端產(chǎn)生變化磁場(chǎng),使磁場(chǎng)覆蓋的靶點(diǎn)組織內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱,熱凝毀損靶點(diǎn)區(qū)域組織,專用于神經(jīng)刺激疼痛傳導(dǎo)通路阻斷和腦部毀損,其具有定向準(zhǔn)確、可控性好、療效確切持久及副作用小等優(yōu)點(diǎn)。目前對(duì)于上腹部癌痛相關(guān)治療中,多以神經(jīng)阻滯或者無(wú)水酒精注射治療為主,神經(jīng)阻滯治療效果維持時(shí)間短,而無(wú)水酒精注射治療療效與無(wú)水酒精注入量以及局部解剖組織有無(wú)侵犯、粘連等密切相關(guān),且無(wú)水酒精擴(kuò)散不能完全把控,有時(shí)出現(xiàn)周?chē)M織不良反應(yīng)。本研究主要觀察CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)應(yīng)用于晚期腹部頑固性癌痛的療效及相關(guān)不良作用,為臨床提供參考。

    方 法

    1.一般資料

    本研究已獲本院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),并與病人簽署知情同意書(shū)。選擇上腹部癌癥病人60例,性別不限,體重49~77 kg,年齡37~69歲。入選病人均經(jīng)WHO三階梯口服止痛藥物治療,且阿片類藥物日服用量對(duì)換為嗎啡劑量≥120 mg,數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥6分。入選病人隨機(jī)分為兩組,每組30例。S組為研究組,采用雙側(cè)后路法經(jīng)皮射頻腹腔神經(jīng)叢熱凝術(shù)治療;D組為對(duì)照組,采用雙側(cè)傳統(tǒng)后路法經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢無(wú)水酒精毀損治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重惡液質(zhì)、感染、凝血功能異常、脊柱畸形或椎體轉(zhuǎn)移、截癱及嚴(yán)重心肺功能、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常者。

    2.研究設(shè)計(jì)及操作過(guò)程

    (1)術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前禁飲食8小時(shí);②術(shù)前30 min使用抗生素;③碘皮試過(guò)敏試驗(yàn)、建立穩(wěn)定的靜脈通路并予以補(bǔ)液,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度;④術(shù)前做好病人宣教與心理輔導(dǎo)。

    (2)操作過(guò)程

    S組:在CT機(jī)下,病人取俯臥位,先在T12~L1之間橫斷掃描,確定L1椎體,選出最適合穿刺的層面,并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。穿刺點(diǎn)一般選在后背部第12肋下緣,L1棘突水平面,距中線約4~7 cm處。局麻后,用23G長(zhǎng)15 cm帶游標(biāo)和刻度的穿刺針向前內(nèi)上方穿刺,經(jīng)L1椎橫突刺向椎體前方。如針尖碰到椎體,則逐漸增加針與水平面的角度,使針恰好滑過(guò)椎體側(cè)緣到達(dá)椎體前方約0.5~1.0 cm。在穿刺過(guò)程中反復(fù)三維CT掃描引導(dǎo)下,指引穿刺進(jìn)針的方向和進(jìn)針的深度,直至針尖到達(dá)腹主動(dòng)脈后壁或側(cè)壁附近。退出針芯,連接射頻電極,開(kāi)啟感覺(jué)運(yùn)動(dòng)刺激模式,根據(jù)病人反應(yīng),調(diào)整針尖角度和深度,至以最小電量刺激時(shí)病人原有癥狀復(fù)制出,表明針尖位置最為接近靶點(diǎn)目標(biāo),回抽無(wú)血液,開(kāi)始行射頻熱凝治療,溫度設(shè)置采用爬坡法,由低至高逐漸加溫(65℃~90℃),然后再調(diào)整穿刺針的方向和深度,尋找其它靶點(diǎn),采用同樣的方法進(jìn)行射頻治療,一般選擇3~6個(gè)靶點(diǎn),同樣操作行對(duì)側(cè)穿刺及射頻毀損術(shù),至最終病人疼痛緩解后停止。

    D組:前期操作同上,CT掃描并三維重建后確定針尖的位置正確后,回吸無(wú)血液或氣體流出,先注入1%利多卡因5 ml + 3 ml造影劑,觀察造影劑在腹主動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散范圍,當(dāng)造影劑擴(kuò)散影像良好,對(duì)側(cè)穿刺方法相同。觀察15 min后,若病人阻滯后疼痛緩解,無(wú)異常不適,緩慢注入總計(jì)15~20 ml無(wú)水酒精,拔針時(shí)邊退針邊注入0.5%利多卡因3 ml。

    手術(shù)結(jié)束,觀察病人各項(xiàng)生命體征,待平穩(wěn)后返回病房,保持平臥位4 h,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征,予以補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

    3.療效評(píng)估

    記錄治療前及治療后第1日、第7日、第14日、第30日、第60日、第90日分別行以下方法療效評(píng)估。①數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS):采用10 cm直線,兩端標(biāo)明0和10字樣,0端代表無(wú)痛,10端代表最劇烈疼痛。因部分病人隨訪為電話隨訪,所以所有病人統(tǒng)一使用NRS評(píng)分,病人自行在直線上標(biāo)出治療前后疼痛相應(yīng)位置,作為疼痛量化依據(jù)。②疼痛緩解度 (pain relief rate,PAR)[1]:采用0~4數(shù)字疼痛緩解分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0度:未緩解(與治療前相比,疼痛未減輕);1度:輕度緩解(疼痛減輕,NRS值降低幅度在25%~50%);2度:中度緩解(疼痛減輕,NRS值降低幅度在51%~75%);3度:明顯緩解(疼痛減輕,NRS值降低幅度在76%以上);4度:完全緩解(疼痛消失,NRS值為0)。總有效率= 2度+3度+4度。③生命指征情況及不良反應(yīng)發(fā)生率:記錄病人治療中及治療后生命指征情況,術(shù)后腹瀉、低血壓、排尿困難、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生情況,及處理后恢復(fù)情況,并且兩組間進(jìn)行比較分析。

    4.統(tǒng)計(jì)分析

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.在3個(gè)月隨訪過(guò)程中,S組有3例、D組有4例失訪。兩組病人性別、年齡、體重、術(shù)前NRS評(píng)分等一般情況各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05,見(jiàn)表 1)。

    2.與術(shù)前比較,表2可見(jiàn)兩組病人術(shù)后不同觀察時(shí)間點(diǎn)嗎啡日用量均降低P< 0.05;其中術(shù)后14天嗎啡使用量降至最低,第60天及以后嗎啡使用日劑量有所增長(zhǎng),但仍明顯低于術(shù)前(P< 0.05);S組與D組,在相同觀察點(diǎn)比較,術(shù)前及術(shù)后嗎啡使用日劑量變化,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05,見(jiàn)表2)。

    3.與術(shù)前比較,表3可見(jiàn)術(shù)后不同觀察點(diǎn)病人疼痛NRS評(píng)分較術(shù)前均降低(P< 0.05);其中術(shù)后30天左右NRS評(píng)分最低,術(shù)后60天及以后NRS評(píng)分有所升高,但總體低于術(shù)前NRS評(píng)分;兩組間在相同觀察時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分無(wú)明顯差異(P> 0.05,見(jiàn)表3)。

    4.與術(shù)前比較,PAR(疼痛緩解率)表格4可見(jiàn)術(shù)后不同觀察點(diǎn)病人疼痛PAR總有效率在90%以上,術(shù)前術(shù)后有明顯差異 (P< 0.05) ;其中術(shù)后30天左右PAR最高,術(shù)后60天及以后PAR較前降低,兩組間PAR無(wú)明顯差異(P> 0.05,見(jiàn)表4)。

    表1 兩組病人一般資料的比較(n = 30, ±SD)

    表1 兩組病人一般資料的比較(n = 30, ±SD)

    組別 性別構(gòu)成情況(男/女) 年齡 癌癥類型胰腺癌 胃癌 膽囊癌 肝癌對(duì)照組研究組18/12 17/13 56±6.7 57±6.5 21 20 12 33 55

    表2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)病人使用嗎啡日用劑量(mg, n = 20, ±SD)

    表2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)病人使用嗎啡日用劑量(mg, n = 20, ±SD)

    *P < 0.05,與治療前相比

    組別 術(shù)前術(shù)后(天)1 7 65±10*70±10*14 30 60 90對(duì)照組研究組150±25 160±20 80±15*90±10*40±10*40±15*20±5*20±10*40±10*30±20*50±20*60±15*

    表3 術(shù)前、術(shù)后病人NRS評(píng)分(n = 20, ±SD)

    表3 術(shù)前、術(shù)后病人NRS評(píng)分(n = 20, ±SD)

    *P < 0.05,與治療前相比

    組別 術(shù)前術(shù)后(天)1 7 5.0±0.5*4.8±0.7*14 30 60 90對(duì)照組研究組8.2±1.0 8.0±1.8 3.8±1.0*4.0±0.9*3.2±0.3*3.6±0.4*3.6±0.5*3.5±0.6*3.0±0.4*2.9±.0.3*3.9±0.8*4.1±0.9*

    表4 術(shù)后兩組病人PAR的變化(天)

    所有穿刺病人均未發(fā)生臟器、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。兩組病人均有不同程度穿刺部位疼痛不適,均未予以特殊處理,24小時(shí)內(nèi)緩解。S組腹瀉發(fā)生率57%,D組68%。D組有1例腹瀉嚴(yán)重,肌肉注射阿托品0.5mg后緩解,其余病人出現(xiàn)輕微腹瀉未予特殊治療處理,均3~5 d內(nèi)緩解。D組低血壓發(fā)生率77%,S組52%,補(bǔ)充500~1 000 ml晶體液后血壓均在4 h內(nèi)恢復(fù)至治療前水平。與S組比較,D組腹瀉發(fā)生率升高(P< 0.05)。兩組病人中,均未出現(xiàn)排尿困難的不良反應(yīng)。

    討 論

    本研究中,上腹部癌痛以胰腺癌最多,占65%左右,肝癌約30%,余類型5%左右。魏志旺[2]等有研究表明,胰腺癌首發(fā)癥狀為腹痛的占53.7%,張群華[3]等分析2340例大樣本胰腺癌病人,老年胰腺癌病人首發(fā)均以腹痛、黃疸為主。進(jìn)展期及晚期的上腹部癌痛,常因腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢引起,為神經(jīng)源性疼痛,部分病人服用阿片類藥物效果不佳,或者需要?jiǎng)┝窟^(guò)大,需要一種簡(jiǎn)單有效的治療方法控制疼痛,自1914年Kappis[4]首次描述腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)后,該項(xiàng)技術(shù)經(jīng)過(guò)了諸多改進(jìn),本研究擬通過(guò)射頻熱凝與無(wú)水酒精毀損的方法對(duì)比研究,確定射頻熱凝術(shù)是否安全有效。

    腹部?jī)?nèi)臟器官的交感神經(jīng)纖維起于脊髓的前側(cè)角,腹腔神經(jīng)叢由內(nèi)臟大神經(jīng),內(nèi)臟小神經(jīng)及內(nèi)臟最小神經(jīng)提供主要的節(jié)前纖維,內(nèi)臟大、小神經(jīng)感覺(jué)及內(nèi)臟最小神經(jīng)為上腹部實(shí)質(zhì)臟器的痛覺(jué)傳入纖維,人群大約50%內(nèi)臟最小神經(jīng)缺如[5]。病人的腹腔神經(jīng)節(jié)解剖變異非常明顯,神經(jīng)節(jié)的數(shù)量從1~5個(gè)不等,直徑為0.5~4.5 cm,神經(jīng)節(jié)位于大動(dòng)脈的前側(cè)或者偏前側(cè),常平第一腰椎椎體水平。因此,腹腔神經(jīng)節(jié)位置相對(duì)固定,雷樹(shù)米等[6]報(bào)道稱,腹腔神經(jīng)叢平對(duì)T12-L1椎體高度者占94.4%。蔡昌平等[7]解剖研究的腹腔神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)節(jié)的位置、形態(tài),發(fā)現(xiàn)95%腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎至第1腰椎椎體,腹腔神經(jīng)節(jié)依據(jù)形態(tài)可分為長(zhǎng)條型、結(jié)節(jié)型、薄片型、半月型;長(zhǎng)條型又根據(jù)其行程可分為縱行、橫行、斜行3種。使用無(wú)水酒精或者射頻熱凝進(jìn)行毀損腹腔神經(jīng)叢時(shí),關(guān)鍵是能盡可能的靠近神經(jīng)節(jié),通過(guò)物理或者化學(xué)的方法盡可能全面的毀損到腹腔神經(jīng)叢,但是上腹部癌癥晚期病人因腫瘤侵犯,或者解剖位置的改變,并不能按照預(yù)期,全面毀損神經(jīng),因此上腹部癌痛病人在診斷明確后,腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)可盡早施行。細(xì)分胰腺周?chē)窠?jīng)叢包括6個(gè)部分[8]:第一部分從右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)至胰腺溝突的內(nèi)上側(cè);第二部分是從腸系膜上動(dòng)脈叢至胰腺溝突內(nèi)上側(cè);第三部分是肝十二指腸韌帶周?chē)?;第四部分是腸系膜上動(dòng)脈叢;第五部分是右側(cè)腹腔神經(jīng)叢;第六部分是左側(cè)腹腔神經(jīng)叢。其中第二部分癌轉(zhuǎn)移灶最為常見(jiàn),占浸潤(rùn)總數(shù)的67%。

    無(wú)水酒精用于腹腔神經(jīng)叢或者內(nèi)臟大小神經(jīng)的毀損中,李順[9]等報(bào)道術(shù)中使用5 ml無(wú)水酒精即可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,本研究中無(wú)水酒精毀損組行雙側(cè)單次穿刺,選擇使用無(wú)水酒精總劑量15~20 ml,以達(dá)到毀損全面的治療效果。楊馮睿[10]等有研究指出可以進(jìn)行連續(xù)兩次內(nèi)臟神經(jīng)毀損,以達(dá)到更持久的鎮(zhèn)痛效果。射頻熱凝術(shù)可經(jīng)過(guò)感覺(jué)神經(jīng)測(cè)試,甚至帶測(cè)試穿刺而進(jìn)一步確定穿刺針與神經(jīng)節(jié)的相關(guān)位置,所以能有更明確定位的效果。有報(bào)道[8]經(jīng)皮射頻腹腔神經(jīng)叢熱凝術(shù)可以精確定位并減少醫(yī)源性損傷,降低疼痛評(píng)分和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量,同時(shí)也可以改善與長(zhǎng)期虛弱慢性疼痛相關(guān)的一些參數(shù),如焦慮水平、日常活動(dòng)、情緒和整體的健康感覺(jué)。

    本研究中射頻熱凝組根據(jù)腹腔神經(jīng)叢解剖特點(diǎn),在穿刺過(guò)程中調(diào)整進(jìn)針角度和深度,并在感覺(jué)刺激模式下調(diào)整穿刺針針尖位置,到達(dá)病人癥狀復(fù)制靶點(diǎn)位置時(shí),行射頻毀損治療;一般選擇3~6個(gè)靶點(diǎn),至病人疼痛緩解后結(jié)束操作。研究結(jié)果與無(wú)水酒精組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),而不良反應(yīng),如腹瀉,體位性低血壓,神經(jīng)損傷等明顯降低,考慮可能與無(wú)水酒精使用劑量相對(duì)較大,神經(jīng)叢及周?chē)M織被廣泛毀損,可控性相對(duì)較差有關(guān)。倪家驤[11]等研究中有2例病人出現(xiàn)下肢肌力減弱的情況,本研究中無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重神經(jīng)毀損表現(xiàn)。同時(shí),因?yàn)楸狙芯恐欣龜?shù)相對(duì)較少,觀察時(shí)間相對(duì)較短,數(shù)據(jù)可能存在偏差,有研究[12]表明胰腺癌死亡率高,中位生存期僅6個(gè)月,5年存活率小于5%。本研究可考慮下一步增加研究樣本,也可考慮射頻熱凝與無(wú)水酒精聯(lián)合使用,一方面精確定位,另一方面減少酒精使用量過(guò)多導(dǎo)致的副作用,進(jìn)一步規(guī)范上腹部癌癥種類并延長(zhǎng)觀察時(shí)間至半年,以進(jìn)一步明確射頻熱凝治療的安全性有效性。

    通過(guò)本臨床研究,可以初步得出以下結(jié)論,上腹部癌痛治療,腹腔神經(jīng)叢射頻熱凝毀損安全有效,不良反應(yīng)較少,鎮(zhèn)痛效果與無(wú)水酒精毀損的效果無(wú)顯著差異,為臨床治療腹部癌痛提供一種新的選擇。

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    10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.013

    山東省科技廳立項(xiàng)(2011YD18068)

    △通訊作者 xufenghe126@126.com;longalley@163.com

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