應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)搶救馬凡綜合征術(shù)后患兒的護理

陳冬梅，傅巧美，熊劍秋，蘇云艷，陳小芳

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇南京210008)

體外膜肺氧合(extrocorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)，是一種持續(xù)體外生命支持系統(tǒng)，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要器官的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時間［1-2］。2012年2月我院應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治1例馬凡綜合征行二尖瓣成形+三尖瓣成形+主動脈根部成形的患兒，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，女，11歲，因活動后氣喘8年余、加重半月余入院。入院查體:體溫36.5℃，脈搏117次/min，呼吸19次/min，四肢血壓分別為:右上肢118/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左上肢120/80 mmHg，右下肢130/70 mmHg，左下肢130/80 mmHg。神志清楚，雙側(cè)眼球突出伴上眼瞼下垂，視力明顯下降，雞胸，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外側(cè)1.0 cm，心濁音界向左下擴大，心尖搏動彌散，心前區(qū)可觸及抬舉感，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音，脊柱側(cè)彎，四肢細長(身高160 cm)。輔助檢查:UCG示全心擴大，主動脈竇部擴張，二尖瓣脫垂伴中-重度關(guān)閉不全，三尖瓣脫垂伴中-重度關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓，左心室射血分數(shù)為52.7%。竇性心律，左心室肥大伴ST-T改變。心胸比為0.64，舒張末期左室橫徑5.9 cm，右房前后徑5.0 cm，左房前后徑5.0 cm，右室收縮末期心肌厚度0.5 cm。診斷為“馬凡綜合征，二尖瓣脫垂伴中-重度關(guān)閉不全，三尖瓣脫垂伴中-重度關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(NYHA分級)”。于2012年2月21日在全身麻醉、體外循環(huán)下行二尖瓣成形+三尖瓣成形+主動脈根部成形術(shù)?；純喊踩祷乇O(jiān)護室23 min后突發(fā)室顫，經(jīng)多次除顫等搶救措施無明顯效果后送至手術(shù)室剖胸探查，轉(zhuǎn)流后心律經(jīng)心內(nèi)除顫轉(zhuǎn)為竇性，但停機困難，當(dāng)即決定應(yīng)用ECMO輔助治療，行右側(cè)股動脈-靜脈插管，動-靜脈(A-V)轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流107 h后成功撤離，拔除右側(cè)股動-靜脈插管，患兒病情穩(wěn)定，于術(shù)后第10天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后38 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓及平均動脈壓，應(yīng)用ECMO監(jiān)測流速及流量，動態(tài)觀察每小時的出入量，準確詳細記錄24 h液體出入量。應(yīng)用ECMO時，既要保證機體主要器官和組織血氧供應(yīng)，又要使患者的心肺器官得到適當(dāng)?shù)男菹?，要求早期將平均動脈壓維持在50～70 mmHg，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.1098 kPa)［3］。患兒使用ECMO期間，初期灌注流量1.9～2.0 L/min，轉(zhuǎn)速3500轉(zhuǎn)，中心靜脈壓維持在5～10 cmH2O，隨著其心肺功能的恢復(fù)，平均動脈壓逐漸增加維持在65 mmHg左右，ECMO輔助流量逐漸減少至1.5 L/min，轉(zhuǎn)速減至2800轉(zhuǎn)，為撤機做好準備。該患兒術(shù)后即發(fā)生不易糾正的室顫，又經(jīng)過2次轉(zhuǎn)機，更易發(fā)生心律失常，術(shù)后予以24 h動態(tài)心電監(jiān)護，每日2次十二導(dǎo)心電圖，監(jiān)測心率、心律的變化。一旦發(fā)現(xiàn)及早處理，預(yù)防惡性循環(huán)。該患兒在應(yīng)用ECMO期間竇性心率:101～130次/min，中心靜脈壓4～9 cmH2O，有創(chuàng)血壓81/60～102/70 mmHg。

2.2 維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 麻醉藥物的影響、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等均可導(dǎo)致心律失常。嚴重的心律失常影響心排量，甚至危及生命［4］。術(shù)后根據(jù)24 h液體出入量、心電圖變化、臨床癥狀及血氣分析，水、電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整藥物劑量。該患兒在ECMO停機前未發(fā)生惡性心律失常和水電解質(zhì)失衡。

2.3 加強呼吸道管理 采用保護性通氣，設(shè)置低壓低氣流，避免機械性損傷［5］。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，持續(xù)監(jiān)測動靜脈血氧飽和度［6］。每小時聽診呼吸音，按需吸痰?；純河谛g(shù)后第4天拔除氣管插管，予以面罩吸入，持續(xù)呼吸道濕化。每2 h協(xié)助更換體位，每6 h體療儀振動排痰，持續(xù)20 min，以防止劇烈咳嗽，血壓驟升，造成對吻合口的破裂。密切觀察患者呼吸，指甲、口唇顏色、SpO2的變化，床旁備好氣管插管的急救箱，一旦發(fā)生嚴重缺氧隨即匯報醫(yī)及時處理，患兒拔管后 SpO2維持在96%～100%。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 體外循環(huán)中腦缺氧、酸血癥、腦水腫會造成腦細胞損害，也可因血液供應(yīng)恢復(fù)后引起腦組織缺血再灌注后損傷，這些原因都可導(dǎo)致意識異常和肢體活動障礙［7］。術(shù)后予以患兒冰帽頭部物理降溫腦保護，維持體溫在36.5～37.0℃之間，防止耳廓、枕部凍傷，注意四肢保暖。密切觀察患兒的神志、瞳孔、意識變化、肢體活動度和定向肢體感覺?；純盒押蟀喂芮氨Ｗo性使用床欄及約束帶，防止引流管脫出和意外的發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥的監(jiān)護

2.5.1 出血及栓塞 因應(yīng)用ECMO時需要使用大量肝素抗凝，以預(yù)防血栓形成。抗凝不足則導(dǎo)致血栓形成，故出血是ECMO最常見、最嚴重的并發(fā)癥。出血部位常為手術(shù)吻合口和其他器官臟器的出血，最嚴重的是腦出血。術(shù)后密切注意管道穿刺部位及皮膚黏膜有無出血傾向，觀察記錄每小時引流液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量。患兒在應(yīng)用ECMO期間每2～4 h檢測激活凝血酶原時間(ACT)，每天2次檢測血常規(guī)?？鼓褂酶嗡剽c4 ml(12 500 U/2 ml)，以250 ml生理鹽水進行稀釋，維持200～300 U/h微量泵靜脈泵入。ACT值維持在200～250 s［8］。維持血小板計數(shù)為5×109～7×109/L、紅細胞壓積(Hct)35%左右［8］?；純涸趹?yīng)用ECMO后出現(xiàn)右下肢皮溫高于左側(cè)，右下肢小腿腫脹，右足背動脈及右腘動脈搏動不可觸及，應(yīng)用多普勒可探及右腘血流，但右足背血流未探及，未見血栓。即予右下肢體抬高15°，保持功能位，每4 h予以肢體被動按摩。該患兒于ECMO撤離第3天右足背動脈搏動可觸及，皮溫正常，右小腿腫脹消褪。

2.5.2 預(yù)防感染 患兒因手術(shù)創(chuàng)傷大，免疫力和抗感染力低，以及ECMO管道的植入極易發(fā)生感染。應(yīng)用ECMO期間，安置患兒于單間監(jiān)護室，限制探視，每日紫外線空氣消毒30 min;各項操作嚴格遵守?zé)o菌原則;每6 h應(yīng)用口靈口腔沖洗及5%碳酸氫鈉口腔護理。氣管插管拔除之前，每天晨起口腔護理前留痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，嚴格執(zhí)行抗生素的使用頻率和用藥時間，以保證血藥濃度，預(yù)防肺部感染及心內(nèi)膜炎的發(fā)生;每4 h監(jiān)測體溫的變化并記錄;保持傷口清潔干燥，及時更換污染的敷料。該患兒在監(jiān)護室期間未發(fā)生感染。

2.6 心理護理 患兒清醒后，由于病情危重并且與父母分離，處于陌生環(huán)境中，極易產(chǎn)生離別性焦慮(又稱分離性焦慮)，表現(xiàn)為反抗、喪失信心、否認［9］。在患兒與父母分離期間，責(zé)任護士通過多種方法鼓勵患兒積極配合醫(yī)護人員，及早康復(fù)轉(zhuǎn)出監(jiān)護室;根據(jù)患兒的認知力進行健康教育，主動與家屬溝通反饋，緩解患兒緊張恐懼心理。

3 小結(jié)

馬凡綜合征是一種胚胎中胚層營養(yǎng)不良所致的遺傳性結(jié)締組織病變，為常染色體顯性遺傳，有家族史。其典型癥狀為患者體格細高，四肢指(趾)細長，被稱為蜘蛛樣指(趾)和上下肢比例低于平均值以及胸部畸形等;眼晶狀體脫位;關(guān)節(jié)松弛;心臟大血管病變。馬凡綜合征的心血管病變是引起死亡的主要原因，外科手術(shù)是治療該病的唯一手段。該患兒行二尖瓣成形+三尖瓣成形+主動脈根部成形術(shù)，手術(shù)復(fù)雜、時間長、術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)用ECMO技術(shù)，調(diào)節(jié)靜脈回流，降低心臟前后負荷，使心臟得到充分休息。應(yīng)用ECMO期間維持循環(huán)穩(wěn)定，加強呼吸道管理至關(guān)重要，做好并發(fā)癥觀察及護理，保證各類設(shè)備儀器的正常運行，可確?；颊甙踩冗^危險期。

體外膜肺氧合;馬凡綜合征;術(shù)后;護理

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