維持性血液透析患者皮膚瘙癢的影響因素分析及中醫(yī)證候分型研究

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者皮膚瘙癢的影響因素及中醫(yī)證候分型情況。方法 選取2024年7月至9月在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院行規(guī)律MHD的174例患者作為研究對象，根據(jù)有無尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP），分為瘙癢組（n=66）和無瘙癢組（n=108）。對兩組患者進行中醫(yī)證候分型，采用Logistic回歸分析MHD患者皮膚瘙癢的影響因素并建立評估模型。采用受試者操作特征曲線評價該模型評估效能。分析中醫(yī)證候分型與瘙癢程度的關(guān)系。結(jié)果 兩組患者均以脾腎氣虛為主要證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，β2微球蛋白（β2 microglobulin，β2-MG）、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）均為MHD患者皮膚瘙癢的危險因素。MHD患者皮膚瘙癢的曲線下面積為0.962（95% CI：0.930～0.995）。UP患者本虛證以脾腎氣虛為主，標實證以血虛風(fēng)燥為主。結(jié)論 β2-MG、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、PTH與MHD患者皮膚瘙癢發(fā)生均密切相關(guān)，UP患者的中醫(yī)本證以脾腎氣虛為主，標證以血虛風(fēng)燥為主，且中醫(yī)證候分型與皮膚瘙癢程度存在一定的相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；皮膚瘙癢；影響因素；中醫(yī)證候分型

[中圖分類號] R256.5" """"[文獻標識碼] A""" [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.006

Analysis of influencing factors and TCM syndrome classification of skin pruritus in patients with maintenance hemodialysis

XIA Yuanying， FAN Xiaoping， FANG Xiaojuan， ZHANG Liyan， ZHANG Yi

Department of Blood Purification Center， Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jiaxing TCM Hospital， Jiaxing 314001， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors and Traditional Chinese Medical （TCM） syndrome classification of skin pruritus in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Methods A total of 174 hemodialysis patients who underwent regular dialysis in Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jiaxing TCM Hospital from July to September 2024 were selected as study subjects. According to the presence or absence of uremic pruritus （UP）， they were divided into pruritus group （n=66） and non-pruritus group （n=108）. Both groups of patients were classified into TCM syndromes， and the factors affecting skin pruritus in MHD patients were analyzed by Logistic regression analysis and an evaluation model was established. The evaluation efficiency of the model was evaluated by receiver operating characteristic curve. The relationship between TCM syndromes and pruritus degree was analyzed. Results Both groups of patients were mainly characterized by spleen and kidney Qi deficiency， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Logistic regression analysis showed that β2 microglobulin （β2-MG）， blood phosphorus， hyper-sensitive C-reactive protein and parathyroid hormone （PTH） were all risk factors for skin pruritus in MHD patients.The area under the curve of skin pruritus in MHD patients was 0.962 （95% CI： 0.930-0.995）. The underlying syndrome of UP patients was mainly spleen and kidney Qi deficiency， and marked syndrome was mainly blood deficiency and wind-dryness. Conclusion β2-MG， blood phosphorus， hyper-sensitive C-reactive protein and PTH are closely related to the occurrence of skin pruritus in MHD patients. The TCM syndrome of UP patients is mainly characterized by spleen and kidney Qi deficiency， and syndrome of blood deficiency and wind-dryness is mainly characterized by UP patients， and there is a certain correlation between TCM syndrome classification and the degree of skin pruritus.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Skin pruritus; Influencing factors; Traditional Chinese medicine syndrome classification

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）被認為是終末期腎臟病中最普遍的一種并發(fā)癥^[1-2]；特別是在接受維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者群體中，UP發(fā)生率更為顯著，這些患者因長期瘙癢感產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，因瘙抓可導(dǎo)致皮膚破損及感染，嚴重影響患者的工作和生活，降低生存質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險 。中醫(yī)古籍中沒有UP對應(yīng)的中醫(yī)病名，目前大部分醫(yī) 家把該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癢風(fēng)”“隱疹”“風(fēng)瘙癢”等范疇^[3]。本病的病機為本虛標實及虛實夾雜證，脾腎氣血虧虛是本，標則是濕、毒、風(fēng)、火、瘀；MHD患者的中醫(yī)證候分型則更復(fù)雜和多樣。本研究旨在分析MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的危險因素，了解UP與中醫(yī)證型的關(guān)系。

1 "對象與方法

1.1" 研究對象

選取2024年7月至9月在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院規(guī)律MHD的174例患者作為研究對象。根據(jù)有無瘙癢癥狀分為瘙癢組（n=66）和無瘙癢組（n=108）。納入標準：①符合慢性腎衰竭診斷標準的MHD患者，持續(xù)時間≥3個月；②年齡gt;18歲。排除標準：①患有原發(fā)性皮膚病，如藥疹、過敏性濕疹、銀屑病等；②患有其他系統(tǒng)性疾??；③存在意識障礙、精神異?；驘o法配合治療的患者。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：嘉中醫(yī)倫審2023研第02046號）。

1.2 "研究方法

收集174例患者的年齡、血管通路、每周透析次數(shù)、β2微球蛋白（β2 microglobulin，β2-MG）、白蛋白（albumin，ALB）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等資料，采用5-D瘙癢量表進行評估，涵蓋瘙癢強度、持續(xù)時間、方向、對日常生活的影響及受影響部位5個維度?？偡?～25分，無瘙癢0～8分，輕度瘙癢9～11分，中度瘙癢12～17分，重度瘙癢18～21分，極重度瘙癢≥22分。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）^[4]將慢性腎衰竭分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證以及陰陽兩虛證5種證型。對UP患者，依據(jù)《中醫(yī)皮膚病性病學(xué)》^[5]辨證分型為血虛風(fēng)燥型、濕熱內(nèi)蘊型、瘀血阻滯型3個主要證型；分析中醫(yī)癥候?qū)HD患者瘙癢程度的影響。

1.3" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。采用Logistic回歸分析，探討影響MHD患者皮膚瘙癢的因素，構(gòu)建用于預(yù)測MHD患者皮膚瘙癢發(fā)生的列線圖模型。采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）和校準曲線分析（calibration curve analysis，CCA）評估模型的預(yù)測效能，采用決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評估MHD患者在該模型中的獲益情況。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1" 兩組患者的基本情況比較

兩組患者的PTH、β2-MG、血磷、免疫球蛋白E、超敏C反應(yīng)蛋白、糖尿病病史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 多因素 Logistic回歸分析

將PTH、β2-MG、血磷、免疫球蛋白E、超敏C反應(yīng)蛋白、糖尿病病史納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示β2-MG、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、PTH均為MHD患者皮膚瘙癢的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。根據(jù)MHD患者皮膚瘙癢的實際發(fā)生概率和預(yù)測概率，建立Logistic回歸模型生成ROC曲線，采用該模型評估預(yù)測MHD患者存在皮膚瘙癢的曲線下面積為0.962（95% CI：0.930～0.995，見圖1。

2.3 "MHD患者皮膚瘙癢影響因素預(yù)測模型的臨床應(yīng)用

選擇6個獨立預(yù)測因子構(gòu)建列線圖見圖2。CCA檢驗表明該模型具有良好的信度（P=0.227）。預(yù)測模型校準分析結(jié)果表明模型性能較好。DCA決策分析結(jié)果顯示，在特定條件下，應(yīng)用該模型預(yù)測MHD患者的皮膚瘙癢狀況更為有利。

2.4 "兩組患者的中醫(yī)證候分型分布特點

無瘙癢組本虛證中脾腎氣虛占73.1%，瘙癢組本虛證中脾腎氣虛占59.1%，兩組患者的脾腎氣虛證型比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），其余證型兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 "MHD皮膚瘙癢患者的中醫(yī)證候分型與瘙癢程度關(guān)系比較

MHD皮膚瘙癢患者根據(jù)5-D瘙癢量表分為輕度、中度及重度瘙癢組，其中輕度41例，中度23例，重度2例，同時進行中醫(yī)辨證分為濕熱內(nèi)蘊、血虛風(fēng)燥、瘀血阻滯3個標實證證型，結(jié)果顯示輕度、中度及重度瘙癢組患者的證型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=1.690，Pgt;0.05），見表4。

本虛證中，輕度瘙癢組以脾腎氣虛證（63.4％）為主，中度瘙癢組以脾腎氣虛證（52.2%）為主，重度瘙癢組脾腎氣虛證和脾腎陽虛證各占50%，中醫(yī)證型與瘙癢程度的分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=5.580，Pgt;0.05），見表5。

3 "討論

尿毒癥患者常伴有皮膚瘙癢癥狀，此現(xiàn)象與體內(nèi)主要代謝廢物的排泄受阻緊密相關(guān)^[6] 。該疾病的主要臨床表征包括局部或全身性的瘙癢癥狀，皮膚病變呈現(xiàn)干燥、脫屑及皮疹等。研究表明約70%的MHD患者患有瘙癢，其中40%的患者至少受到中度瘙癢的困擾，且重度瘙癢是患者死亡的獨立危險因素^[7]。瘙癢癥的治療應(yīng)根據(jù)患者瘙癢癥狀的嚴重程度進行分級^[8]。目前，UP的主要治療策略包括優(yōu)化血液透析方案、系統(tǒng)性藥物治療、腎臟移植及甲狀旁腺切除術(shù)等多種內(nèi)外科方法，但迄今這些治療策略尚未獲得令人滿意的臨床療效。

本研究174例MHD患者的皮膚瘙癢發(fā)生率為37.93%，低于趙景新等^[9]研究的45%及陳夢瑩^[10]等研究的59.0%，表明MHD患者在不同透析中心的患病率存在顯著差異。也有研究表明更好的透析設(shè)備、不同透析方式、透析充分性等均可使患病率下降^[1]。本研究所有病例均實施高通量透析，透析方式為血液透析加血液透析濾過，且部分患者每月增加血液灌流治療1～2次，透析充分性得到提高，也是皮膚瘙癢發(fā)生率較低的原因之一。

本研究的Logistic回歸分析結(jié)果表明β2-MG、血磷、PTH及超敏C反應(yīng)蛋白均為MHD患者皮膚瘙癢的潛在風(fēng)險因素。MHD患者易并發(fā)高磷血癥，導(dǎo)致皮膚中鈣鹽沉積量增加，激發(fā)皮膚內(nèi)的周圍神經(jīng)或肥大細胞釋放大量組胺，進而引起患者皮膚瘙癢癥狀。PTH水平升高可對外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，改變患者的感覺閾值，并引發(fā)皮膚瘙癢癥狀。這與相關(guān)的研究結(jié)果一致^[12]。MHD并發(fā)皮膚瘙癢的患者相較于無瘙癢癥狀的患者，其體內(nèi)超敏C反應(yīng)蛋白水平及血清白細胞計數(shù)顯著升高。這一結(jié)果進一步證實MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)與UP的發(fā)生間存在相關(guān)性。與相關(guān)研究表明高水平超敏C反應(yīng)蛋白、β2-MG與較高的瘙癢強度呈正相關(guān)是一致的^[13]。

UP的病因病機以本虛標實證為主，其根本在于脾腎兩臟的虧虛，濁邪壅滯三焦為標。腎為先天之本，司開闔；脾為后天之本，主運化；脾腎虧虛，日久不愈則脾腎衰敗，氣血虧虛，則血虛生風(fēng)，肌膚失去濡養(yǎng)導(dǎo)致皮膚瘙癢。脾腎衰敗，運化水濕的能力失調(diào)，濕濁邪氣阻遏三焦，日久則化為毒邪，浸淫肌膚，導(dǎo)致皮膚劇烈瘙癢?！夺t(yī)林改錯》記載“血受熱，則煎熬成塊”^[14]。邪熱過甚，迫血妄行，血液受灼可致血瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)故見皮膚瘙癢、肌膚甲錯。由此可見血瘀是尿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要病因病機。有研究觀察到尿毒癥濕熱證患者多屬于輕中度瘙癢，這與濕邪性質(zhì)有關(guān)，濕性重者，纏綿難愈，患者的瘙癢癥狀往往不重但反復(fù)發(fā)作；而久病氣陰兩虛，血虛風(fēng)燥，則多為中度瘙癢，脾腎虛衰，瘀血阻滯，可致瘙癢不止，為重度瘙癢。本研究UP患者本虛證以脾腎氣虛為主，標實證以血虛風(fēng)燥為主，證明脾腎虧虛是UP的主要病因病機，而氣血虧虛日久導(dǎo)致的血虛風(fēng)燥則是皮膚瘙癢加劇產(chǎn)生的重要因素，加之濕濁、血瘀交織，UP患者中醫(yī)證候復(fù)雜，最終導(dǎo)致患者皮膚瘙癢癥狀遷延難愈。但本研究對瘙癢程度和中醫(yī)證候分型的關(guān)系比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與其他研究結(jié)果存在差異，這可能與樣本量偏小有關(guān)。

UP的中醫(yī)治則以“扶正祛邪、標本兼顧”為主，目前臨床治療手段主要包括中藥湯劑口服、針灸、中藥足浴或熏蒸、中藥灌腸等，研究證實可減輕血透患者的瘙癢程度，提高生活質(zhì)量^[15]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)β2-MG、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、PTH都與MHD患者皮膚瘙癢發(fā)生密切相關(guān)，UP患者的中醫(yī)本證以脾腎氣虛為主，標證以血虛風(fēng)燥為主，且與皮膚瘙癢程度存在一定的相關(guān)性，這些結(jié)果或可為MHD患者皮膚瘙癢的臨床辨證治療提供一定的依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" Arriaga Escamilla D， Lakhani A， Antony S， et al. Dermatological manifestations in patients with chronic kidney disease： A review[J]. Cureus， 2024， 16（1）： e52253.

[2]"" Navarro-Trivi?o F J. Pruritus in dermatology： Part 2-diseases and their treatment[J]. Acta Dermosifiliog， 2023， 114（7）： 613–626.

[3]"" 殷小倩， 于俊生. 中醫(yī)藥對慢性腎衰竭皮膚瘙癢癥的認識[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2018， 19（4）： 360–362.

[4]"" 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 北京： 中國中醫(yī)藥科技出版社， 2002.

[5]"" 喻文球. 中醫(yī)皮膚病性病學(xué)[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2000.

[6]"" Ko M J， Peng Y S， Wu H Y. Uremic pruritus： Pathophysiology， clinical presentation， and treatments[J]. Kidney Res Clin Pract， 2023， 42（1）： 39–52.

[7]"" 張雨婷， 譚思雨， 熊周， 等. 不同瘙癢評估量表在維持性血液透析患者尿毒癥瘙癢評估中的應(yīng)用效果比較[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2024， 53（18）： 2799–2803.

[8]"" Lanot A， Misery L， Rostoker G， et al. Diagnosis and management of pruritus associated with chronic kidney disease in hemodialyzed patients[J]. Nephrol Ther， 2024， 20（1）： 50–60.

[9]"" 趙景新， 浮金晨， 張東亮， 等. 維持性血液透析患者并發(fā)皮膚瘙癢的影響因素及其與血清炎性因子、β2-MG的相關(guān)性[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展， 2024， 24（13）： 2473–2477.

[10] 陳夢瑩， 李萃萃， 張瓊， 等. 尿毒癥皮膚瘙癢臨床預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2022， 20（18）： 96–100.

[11] Emarah S M， Ahmed MAE R， El Kannishy G M， et al. Effect of vitamin D supplementation on management of anemia in hemodialysis patients with vitamin D deficiency： A double-blind， randomized， controlled trial[J]. Hemodial Int， 2024， 28（1）： 51–58.

[12] 陸耀玲， 仲麗麗， 周芳， 等. 維持性血液透析患者皮膚瘙癢影響因素分析及其列線圖預(yù)測模型構(gòu)建[J]. 中國血液凈化， 2023， 22（12）： 896–899.

[13] Koyuncu S， Solak E O， Karakukcu C， et al. Evaluation of the causes affecting the development of pruritus in patients with peritoneal dialysis[J]. Int Urol Nephrol， 2022 ， 54（3）： 619–625.

[14] 蔣燕. 《醫(yī)林改錯》瘀血病證的初步探討[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2014， 37（3）： 152–155.

[15] 柳娟. 尿毒癥性皮膚瘙癢的中醫(yī)診治進展[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2019， 6（57）： 195–196.

（收稿日期：2025–01–12）

（修回日期：2025–04–23）