CPTM及CBL在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中的聯(lián)合應(yīng)用

[摘要] 目的 探討臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway teaching method，CPTM）聯(lián)合基于病例教學(xué)法（case-based learning，CBL）在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中的作用。方法 選取2021年3月至2023年8月在嘉興大學(xué)附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的80名學(xué)員作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為教學(xué)試驗(yàn)組（n=40）和對(duì)照組（n=40），教學(xué)試驗(yàn)組采用CPTM聯(lián)合CBL教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。比較兩組學(xué)員的出科成績(jī)和形成性評(píng)價(jià)成績(jī)，并收集學(xué)員及患者滿意度數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果 教學(xué)試驗(yàn)組的理論考試成績(jī)、形成性評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），問卷調(diào)查結(jié)果顯示教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員的滿意度評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 CPTM聯(lián)合CBL教學(xué)模式可提升教學(xué)質(zhì)量，提高住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑教學(xué)法；病例導(dǎo)入式教學(xué)法；兒科規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] G420" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.015

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)教育中有承前啟后的重要作用^[1]。兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)帶教工作近年來越來越受到重視，尤其在目前兒科醫(yī)生緊缺的大背景下。從學(xué)科特點(diǎn)來看，兒童年齡小、免疫力低，兒科疾病有較強(qiáng)的季節(jié)性，且起病急、變化快，醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜^[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法目標(biāo)性不強(qiáng)，學(xué)員參與度差，積極性不高，存在教學(xué)難點(diǎn)，這都要求臨床教師改進(jìn)教學(xué)方法，有效培養(yǎng)學(xué)員的崗位勝任力，幫助學(xué)員順利完成培訓(xùn)^[3]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是一組由醫(yī)院的專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)和臨床指南為指導(dǎo)設(shè)計(jì)的針對(duì)某一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，旨在幫助疾病治療和管理，促進(jìn)康復(fù)，降低成本。將CP理念引入臨床教學(xué)的臨床路徑教學(xué)法（clinical pathway teaching method，CPTM）可更好地將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐^[4]?；诓±虒W(xué)法（case-based learning，CBL）早已被國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校的本科教育廣泛使用^[5]。CPTM聯(lián)合CBL應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)的報(bào)道較少。本研究旨在探討CPTM聯(lián)合CBL應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)的效果。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2021年3月至2023年8月在嘉興大學(xué)附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的80名住院醫(yī)師為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在嘉興大學(xué)附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院培訓(xùn)基地參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，含兒科專業(yè)基地及全科專業(yè)基地學(xué)員；②學(xué)歷均為本科；③參與本次教改周期為2個(gè)月；④兒科學(xué)員選擇兒童呼吸、兒科消化、兒童神經(jīng)亞?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)間，全科學(xué)員為整個(gè)兒科輪轉(zhuǎn)周期。選擇的課程內(nèi)容為嘉興大學(xué)附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院制定并實(shí)行CP治療方案的社區(qū)獲得性肺炎、輪狀病毒性腸炎、手足口病普通型等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入科考核不合格者；②拒絕參加研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有學(xué)員分為教學(xué)試驗(yàn)組（n=40）和對(duì)照組（n=40），兩組學(xué)員的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2 "研究方法

對(duì)照組學(xué)員由帶教老師采用多媒體教學(xué)進(jìn)行理論授課，結(jié)合典型病例提出問題，學(xué)員討論后總結(jié)出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療計(jì)劃，并進(jìn)行相應(yīng)的臨床技能操作訓(xùn)練，帶教老師給予點(diǎn)評(píng)反饋。教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員由帶教老師帶到患兒床旁進(jìn)行問診、體檢，并提供輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等；學(xué)員圍繞病例開展討論，提出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療計(jì)劃。帶教老師根據(jù)學(xué)員培訓(xùn)大綱，結(jié)合病例再進(jìn)行相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)講解及臨床技能操作訓(xùn)練。學(xué)員根據(jù)反饋再次進(jìn)行討論、分析，并最終得出結(jié)論。

1.3 "效果評(píng)價(jià)

根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱要求出科時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)考試及技能考核，考試內(nèi)容包括疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則、對(duì)應(yīng)的臨床指南及相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。技能考核內(nèi)容為臨床實(shí)踐技能，包括體格檢查和操作技能（如常用的穿刺、插管等操作）。理論考試題型為標(biāo)準(zhǔn)化選擇題，有A型題、B型題和病例分析題，滿分100分。本研究選擇筆試成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析。臨床能力評(píng)定因技能考核打分更易受到考官主觀影響，故未選擇技能考核成績(jī)，而選擇較為客觀的迷你臨床演練評(píng)估方案進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，共包含7個(gè)方面，分別為醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)為3等級(jí)、9分制。1～3分為低于預(yù)期，4～6分為達(dá)到預(yù)期，7～9分為高于預(yù)期。本研究選擇醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、整體評(píng)價(jià)4個(gè)方面進(jìn)行比較。

1.4 "滿意度調(diào)查

教學(xué)結(jié)束后，對(duì)所有入選的學(xué)員進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，即非常不同意（1分）、不同意（2分）、中立（3分）、同意（4分）和非常同意（5分）?；颊邼M意度調(diào)查在出科時(shí)進(jìn)行，由患者家屬完成，包含7個(gè)問題，分別計(jì)為0～5分，滿分35分。

1.5 "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組學(xué)員的成績(jī)比較

教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員的理論知識(shí)考試出科成績(jī)?yōu)椋?7.85±6.08）分，對(duì)照組為（82.18±10.06）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）；形成性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員在醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、整體表現(xiàn)4個(gè)維度的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。見表1。

2.2 "兩組學(xué)員及患者滿意度比較

教學(xué)滿意度方面，教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）；患者滿意度方面，兩組學(xué)員的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

3 "討論

住院醫(yī)師培訓(xùn)傳統(tǒng)教學(xué)模式注重教師的講授，以教師為中心，學(xué)員被動(dòng)接受，這種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)教授較多學(xué)員，學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)能掌握較多新的知識(shí)內(nèi)容^[6]；但對(duì)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)積極性、獨(dú)立思考問題能力、文獻(xiàn)檢索及團(tuán)隊(duì)合作能力等的培養(yǎng)較少，學(xué)員的主觀能動(dòng)性得不到充分發(fā)揮。教學(xué)過程包含同時(shí)進(jìn)行教與學(xué)兩方面，互動(dòng)是其中非常重要的一環(huán)^[7]。CBL教學(xué)模式是一種案例式教學(xué)方法^[8]。具體應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)，學(xué)員先接觸典型病例，再進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，有助于理論和實(shí)踐相結(jié)合，加速對(duì)知識(shí)的理解。在CBL模式中，學(xué)員是主體，需要自主進(jìn)行分析或決策，教師發(fā)揮指導(dǎo)作用，由學(xué)員先自主對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，教師再補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)，這就有效調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性，激發(fā)臨床興趣，優(yōu)化教學(xué)方式，可獲得更好的教學(xué)效果^[9-10]。

兒科醫(yī)學(xué)教學(xué)有著與內(nèi)外科不同的特點(diǎn)。兒童生長(zhǎng)發(fā)育期有其自身特點(diǎn)，兒科學(xué)涉及內(nèi)容多、范圍廣，學(xué)員掌握有較大難點(diǎn)^[11]。同時(shí)綜合性醫(yī)院兒科基地有規(guī)模小、亞專科分布不均等問題^[12]。通過教學(xué)使學(xué)員盡快提高臨床能力是住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要目的，CPTM通過運(yùn)用CP理念組織臨床教學(xué)，將教學(xué)過程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化，幫助學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)掌握教學(xué)重點(diǎn)，提高學(xué)員綜合分析解決臨床問題的能力。

這兩種教學(xué)方法各有其優(yōu)勢(shì)，但CBL的教學(xué)效果受病例、學(xué)員能力及教師教學(xué)水平等因素的影響和制約，且存在知識(shí)點(diǎn)碎片化的缺點(diǎn)^[13]；CPTM在制定過程中因限定疾病種類，無法涵蓋全部教學(xué)內(nèi)容，且綜合性醫(yī)院的兒科專業(yè)基地在總床位數(shù)、亞?？撇》N等方面均不如兒童?？漆t(yī)院豐富^[14]。故本研究嘗試將這兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床教學(xué)。教師根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)大綱要求篩選出典型案例，把相關(guān)CP表單發(fā)給學(xué)員進(jìn)行課前準(zhǔn)備和分組討論，并在課堂上交流討論結(jié)果，教師再進(jìn)行總結(jié)。將CPTM嵌入CBL的模式可讓學(xué)員更主動(dòng)有效地處理教學(xué)內(nèi)容，通過獨(dú)立的思考及相互交流，更流暢地總結(jié)出治療方案，解決臨床問題，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)臨床思維能力，也相應(yīng)提高對(duì)教學(xué)的滿意度，教學(xué)效果得到改善。兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用也更適合臨床教師自身的工作特點(diǎn)，可激發(fā)教師的學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)，提高帶教能力，也有益于對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高。

單純的CBL教學(xué)模式在活躍課堂氣氛的同時(shí)，如教師不加以適當(dāng)引導(dǎo)，可造成學(xué)員的討論拘泥于當(dāng)前案例，對(duì)理解學(xué)習(xí)內(nèi)容的整體知識(shí)體系缺乏系統(tǒng)性和完整性。如果在討論過程中學(xué)員分組討論時(shí)間過多，可能出現(xiàn)個(gè)別學(xué)員參與討論不積極甚至全程不參與，同時(shí)若學(xué)員對(duì)教學(xué)目標(biāo)不明確還會(huì)出現(xiàn)討論方向偏離教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)的情況^[15]。所以兩種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需要教師深刻領(lǐng)會(huì)教學(xué)法的精髓和實(shí)質(zhì)，在課前進(jìn)行充分教學(xué)準(zhǔn)備，制定好教學(xué)目標(biāo)，精心選擇教學(xué)內(nèi)容、討論案例并設(shè)置一定的問題列表。這對(duì)教師的專業(yè)知識(shí)、帶教能力和綜合素養(yǎng)等均提出較高的要求，在具體開展教學(xué)活動(dòng)過程中要有較強(qiáng)的把控討論局面、引導(dǎo)學(xué)員討論、啟發(fā)學(xué)員思維及糾正錯(cuò)誤的能力，這也需進(jìn)行一定的培訓(xùn)^[16]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)效果評(píng)估是書面考試成績(jī)結(jié)合臨床實(shí)踐表現(xiàn)的綜合評(píng)價(jià)^[17]。本研究教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員在理論考試成績(jī)、形成性評(píng)價(jià)表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，問卷調(diào)查結(jié)果顯示教學(xué)試驗(yàn)組學(xué)員的滿意度評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，提示CPTM聯(lián)合CBL對(duì)提升教學(xué)質(zhì)量是有幫助的，還可提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)員對(duì)教學(xué)過程的滿意度，應(yīng)用效果較好。但本研究存在一定不足：①作為綜合性醫(yī)院，學(xué)員相比專科醫(yī)院數(shù)量較少，參與本研究的人數(shù)有限，目前參與樣本量不大。②學(xué)員滿意度調(diào)查通過問卷調(diào)查打分方式進(jìn)行，評(píng)價(jià)方式較單一；③患者家屬及體驗(yàn)度不同，對(duì)此類打分大多賦分偏高，區(qū)分度不足。綜上，CPTM和CBL兩種教學(xué)模式各有優(yōu)點(diǎn)，CPTM與CBL教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮教學(xué)優(yōu)勢(shì)疊加作用，可有效提升住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，提高住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–20）

（修回日期：2025–04–28）

基金項(xiàng)目：嘉興市第一醫(yī)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2021-JG-05）；浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目（Y202352194）

通信作者：毛順峰，電子信箱：709750822@qq.com