75歲以上老年人兩種冠脈搭橋法效果比較

王海平 鳳瑋 呂振乾 劉曉君 張濤 王剛 周保國

臨床研究

75歲以上老年人兩種冠脈搭橋法效果比較

王海平 鳳瑋 呂振乾 劉曉君 張濤 王剛 周保國

目的 比較75歲及以上老年人體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠脈搭橋術后的相關數(shù)據(jù)，明確兩種手術對患者手術后早、中期的影響（2年內(nèi)），為臨床選擇提供經(jīng)驗。方法 比較青島阜外心血管病醫(yī)院2010年10月到2013年5月期間接受冠脈搭橋手術的75歲及以上患者圍術期及術后隨訪數(shù)據(jù)，分為體外循環(huán)組42例，非體外循環(huán)組68例，比較兩組數(shù)據(jù)有無顯著性差別。結果 兩組病例術前左心室射血分數(shù)［（51.0±6.3）%比（50.0±7.6）%，P=0.427］和左心室舒張末期直徑［（52.0±6.1）mm比（51.0±5.7）mm，P=0.752］無明顯差別；手術操作時間［（3.7±0.9）h比（3.3±0.3）h，P=0.242］、遠端吻合口數(shù)［（3.3±0.9）比（3.1±0.6），P= 0.304］、術后住院時間［（10.9±3.1）d比（11.1±3.7）d，P=0.548］無明顯差別；術后兩組呼吸機輔助呼吸時間［（20.3±5.0）h比（13.8±5.7）h，P=0.038］、ICU居住時間［（87.6±19.2）h比（73.9±17.8）h，P=0.021］、術后輸注紅細胞量［（1.9±0.4）U比（0.7±0.6）U，P=0.035］及輸血漿量［（320±121）ml比（180±88）ml，P=0.012］比較差異有統(tǒng)計學意義。術后3至6個月復查心臟彩超顯示，左心室射血分數(shù)［（53.0±8.1）%比（51.0±9.6）%，P=0.560］和左心室舒張末期直徑［（47.0±11.3）mm比（49.0±10.2）mm，P=0.376］未見統(tǒng)計學差異。兩組患者術后1年、2年內(nèi)心功能分級、全因死亡率、心血管事件再次入院比率未見統(tǒng)計學差異。結論 通過術后早、中期（2年）的臨床資料比較，兩種冠脈搭橋方法對75歲以上老年人均安全、有效。

冠脈搭橋術；體外循環(huán)；非體外循環(huán)冠脈搭橋

冠脈搭橋手術已經(jīng)是心臟外科的常規(guī)手術，也是治療嚴重冠心病最有效的方法之一。目前中國人平均壽命接近75歲，而且老齡人口逐年增多，老年人接受冠脈搭橋手術的數(shù)量也逐年增多[1]。在西方發(fā)達國家，80歲以上老年人施行冠脈搭橋手術（coronary artery bypass surgery，CABG）已經(jīng)占全部冠脈搭橋患者的6%[2]。

國外文獻報道，對于年齡＞75歲的老人接受冠脈搭橋手術，年齡是術后效果不良的獨立危險因素[3]。冠脈搭橋手術根據(jù)是否應用體外循環(huán)分為兩類，即傳統(tǒng)體外循環(huán)下冠脈搭橋術（conventional CABG，CCAB）和非體外循環(huán)下冠脈搭橋術（offpump CABG，OPCAB）[4]。本研究就2010年10月到2013年5月期間我院75歲及以上老年人冠脈搭橋手術的資料做出總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月到2013年5月期間我院75歲及以上老年人單純冠脈搭橋手術共計126例，占全部接受冠脈搭橋手術的16%，納入統(tǒng)計110例（合并室壁瘤切除、瓣膜手術、先天心臟畸形矯治術及利用體外循環(huán)非停跳冠脈搭橋患者未納入統(tǒng)計），術后失訪16例。其中接受體外循環(huán)下冠脈搭橋的患者42例（38.2%）、接受非體外循環(huán)冠脈搭橋手術68例（61.8%）。體外循環(huán)組入組者為：①術前和術中根據(jù)患者冠狀動脈病變情況評估預計非體外循環(huán)下完成困難者；②術中循環(huán)不穩(wěn)定，臨時改為體外循環(huán)。見表1。

1.2 手術方法 所有手術均在全麻下進行，由同一術者實施。體外循環(huán)組全身肝素化后經(jīng)升主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后灌注含血冷心肌保護液，心臟停搏后進行大隱靜脈橋血管遠端吻合，術中鼻咽溫度維持在30℃～32℃，遠端吻合結束后行左側乳內(nèi)動脈與前降支吻合；之后開放升主動脈，心臟復跳后側壁鉗部分鉗夾升主動脈完成靜脈橋血管近端吻合。非體外循環(huán)組全麻成功后全身半量肝素化，應用Octopus心臟固定器，局部固定心臟，完成橋血管遠端吻合，之后用側壁鉗部分鉗夾升主動脈行橋血管近端吻合。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件包處理。計量資料用±s表示，采用兩組獨立樣本資料t檢驗進行均數(shù)比較；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術前一般情況及心臟彩超計算左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVDD）未見統(tǒng)計學差異；兩組手術操作時間（從切皮到縫皮完畢）（P=0.242）、搭橋數(shù)目（P=0.304）、術后住院時間（P=0.548）未見統(tǒng)計學差異。兩組病例術后呼吸機輔助呼吸時間（P=0.038）、ICU居住時間（P= 0.021）、輸注紅細胞量（P=0.035）、輸注血漿量（P= 0.012）、住院費用（P=0.036）比較差異有統(tǒng)計學意義。兩組病例住院期間共有5人（4.5%）死亡。體外循環(huán)組2例患者因多器官功能衰竭死亡；非體外循環(huán)組1例患者術后1 d由于突發(fā)室顫死亡，1例術后2 d出現(xiàn)腦出血死亡，1例多器官功能衰竭死亡。其余患者均順利出院。術后3個月復查心臟彩超顯示，左心室射血分數(shù)和左心室舒張末期直徑兩組也無明顯差別。兩組患者術后1年內(nèi)全因死亡率、心血管事件再次入院比率比較未見統(tǒng)計學差異。術后2年CCAB組和OPCAB組全因死亡率比較未見統(tǒng)計學差異（9.5%比10.8%）；心功能分級（NYHA），再次心血管原因入院人次，心臟彩超顯示LVDD、LVEF等結果比較，未見統(tǒng)計學差異。見表2～5。

3 討論

對于CCAB與OPCAB兩種方法，多數(shù)人認為在患者沒有體外循環(huán)高危因素情況下，CCAB提供了良好的手術視野，能夠更加精確地進行吻合，遠期效果肯定，甚至優(yōu)于OPCAB組。有薈萃分析也證實了這點[5-8]。一項隨訪10年的研究也顯示，兩種方法的再次因心血管事件入院率、死亡率和術后需要介入治療發(fā)生率比較未見統(tǒng)計學差異[9]。

本研究顯示，兩組手術操作時間（P=0.242）、搭橋數(shù)目（P=0.304）無顯著差異。搭橋數(shù)目方面國外有文章顯示70歲以上患者冠脈搭橋數(shù)CCAB組明顯多于OPCAB組[10]。本研究資料結果與之不同。

表1 兩組患者術前一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者術前一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVDD：左心室舒張末期直徑

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表2 兩組患者術后住院期間資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組患者術后住院期間資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

術后住院死亡體外循環(huán)組 42 3.3±0.9 3.7±0.9 87.6±19.2 20.3±5.0 1.9±0.4 320±121 10.9±3.1 3（7.1） 2（4.8）非體外循環(huán)組 68 3.1±0.6 3.3±0.3 73.9±17.8 13.8±5.7 0.7±0.6 180±88 11.1±3.7 1（1.4） 3（4.4）χ2/t值 1.030 -1.175 4.827 3.527 5.378 6.254 -0.654 精確概率 精確概率P值 0.304 0.242 0.021 0.038 0.035 0.012 0.548 0.155 1.000組別 例數(shù) 平均遠端吻合口數(shù)手術操作時間（h）ICU治療時間（h）術后機械通氣時間（h）輸注紅細胞量（U）輸注血漿量（ml）術后住院天數(shù)術后腦卒中

表3 兩組患者術后3至6個月心臟彩超資料比較（±s）

表3 兩組患者術后3至6個月心臟彩超資料比較（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVDD：左心室舒張末期直徑

組別 例數(shù) LVEF（%） LVDD（mm）體外循環(huán)組 42 53.0±8.1 47.0±11.3非體外循環(huán)組 68 51.0±9.6 49.0±10.2 χ2/t值 0.336 3.961 P值 0.560 0.376

表4 兩組患者術后1年資料比較

表5 兩組患者術后2年時隨訪結果比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表5 兩組患者術后2年時隨訪結果比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVDD：左心室舒張末期直徑

組別 例數(shù) 因心血管事件入院（人次） 全因死亡人數(shù) 心功能分級（NYHA） LVEF（%） LVDD（mm）體外循環(huán)組 42 18 4（9.5） 2.02±0.28 49.0±5.2 55.0±4.7非體外循環(huán)組 68 38 7（10.3） 1.99±0.41 48.0±6.8 57.0±5.5 χ2/t值 2.396 0.017 1.247 1.138 1.025 P值 0.122 0.896 0.660 0.830 0.580

在圍術期輸血量方面，我們要求當血紅蛋白＜80 g/L、紅細胞比積＜24%時輸注紅細胞；術后關胸時手術創(chuàng)面滲血較多，或關胸后引流較多，無明顯血凝塊，或者化驗凝血酶原時間＞正常1.5倍時予以適量血漿輸注。本研究不論是紅細胞（P=0.035）還是血漿（P=0.012）輸注，OPCAB組明顯低于CCAB組，與國外研究結果相同[11]。CCAB組術后呼吸機輔助呼吸時間較OPCAB組明顯延長，考慮為體外循環(huán)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致患者蘇醒延遲；患者體外循環(huán)后肺水腫和全身炎癥反應可能是使用呼吸機時間延長的重要原因。

國外有研究報道，兩種方法術后30 d內(nèi)效果比較未見統(tǒng)計學差異，但術后1年比較OPCAB組效果遜于CCAB組[7，12]。本研究顯示，兩組術后1年內(nèi)因心血管事件再次入院人次比較，未見統(tǒng)計學差異（P=0.580）。另外，Angelini等[13]兩個隨機對照試驗結果顯示，對于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，應用CCAB和OPCAB具有相同的近、遠期效果（隨訪6～ 8年）。兩種研究結果形成鮮明對比，他們的研究沒有針對特定年齡段，故與本研究結果不具可比性。

總之，老年人實施冠脈搭橋手術，風險無疑是增加的，對于什么樣的患者能夠承擔手術，目前仍無統(tǒng)一的客觀標準，醫(yī)生多會根據(jù)自己的經(jīng)驗做出決定。相對于傳統(tǒng)CCAB，OPCAB能明顯減少術后機械通氣時間、術后住院時間，同時術后腦卒中和房顫的發(fā)生率降低也有顯著意義[14-16]。但也有一些文獻對OPCAB的遠期效果表示懷疑[17-21]。需要指出：對于那些沒有其他基礎疾病、期望良好生活質(zhì)量的患者而言，不論何種手術方法均會使患者受益。本研究結果顯示，75歲及以上老年患者接受冠脈搭橋手術，CCAB和OPCAB均是安全、有效的方法，盡管術后一些觀察指標有差別（術后ICU居住時間、呼吸機輔助呼吸時間、輸血量），但兩種方法術后3個月復查心臟左心室舒張末期直徑和射血分數(shù)無明顯差異；更重要的是術后2年時再次心血管事件入院比率、全因死亡率、心功能分級、超聲顯示的指標（LVDD、LVEF）均未見統(tǒng)計學差異。

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Comparation of two different methods in coronary artery bypass grafting in 75 years age and older

WANG Hai-ping，F(xiàn)ENG Wei，Lü Zhen-qian，et al.Department of Cardiaovascular Surgery，Qingdao Fuwai Cardiaovascular Diseases Hospital，Qingdao 266034，China

WANG Hai-ping，E-mail：qdfwwhp@sina.com

Objective To compare the early and middle outcomes（2 years postoperation）in 75 years age and older population undengoing coronary artery bypass grafting（CABG）with and without cardiopulmonary bypass（CPB）.MethodsFrom 2010 to 2013，CABG was performed in patients，including 42 with CPB（conventional CABG，CCAB）and 68 without CPB（off-pump CABG，OPCAB）.The outcomes were compared between two groups.ResultsNo significant difference was found in preoperative left ventricular ejection fraction［（51.0±6.3）% vs（50.0±7.6）%，P=0.427］，left ventricular end-diastolic diameter［（52.0±6.1）mm vs（51.0±5.7）mm，P= 0.752］，operation time［（3.7±0.9）h vs（3.3±0.3）h，P=0.242］，postoperative in-hospital stay［（10.9±3.1）d vs（11.1±3.7）d，P=0.548］，and bypass grafts［（3.3±0.9）vs（3.1±0.6），P=0.304］in two groups.Average ventilator［（20.3±5.0）h vs（13.8±5.7）h，P=0.038］，intensive care unit stay［（87.6±19.2）h vs（73.9±17.8）h，P=0.021］，red cell transfusion［（1.9±0.4）U vs （0.7±0.6）U，P=0.035］，and blood plasma transfusion［（320±121）ml vs（180±88）ml，P=0.012］had significant difference between two groups.3 to 6 months after operation，there was no significant difference in postoperative LVEF［（53.0±8.1）%vs（51.0±9.6）%，P=0.560］，LVDD［（47.0±11.3）mm vs（49.0±10.2）mm，P=0.376］.Within 1 years after surgery，no difference were found in readmission rate of cardiovascular events and all cause mortality in two groups.ConclusionIn 75 years age and older，CCAB surgery and OPCAB surgery are same safe and effective methods in early and middle outcomes（2 year after operation）.

Coronary artery bypass grafting；Cardiopulmonary bypass；Off-pump Coronary artery bypass grafting

266034 山東省青島市，青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心

王海平，E-mail:qdfwwhp@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．022

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0172-04

2015-08-13）