控制胎兒娩出速度在產(chǎn)程中的應(yīng)用

潘形莉

（南京市江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

隨著生活水平的提高，人們對產(chǎn)科質(zhì)量的要求也有不斷提升。而相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近幾年來，陰道分娩產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率、裂傷率呈不斷上升趨勢[1]。保護(hù)會陰，避免產(chǎn)程中發(fā)生嚴(yán)重的會陰撕裂傷是助產(chǎn)士重點關(guān)注的內(nèi)容[2]。在分娩過程中，避免過多人工干預(yù)，適當(dāng)控制胎兒娩出速度，充分?jǐn)U張產(chǎn)道，取得了良好的臨床效果，做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年4～5月我院陰道試產(chǎn)的216例頭位、單胎、無陰道分娩禁忌證產(chǎn)婦，按照分娩時間分為觀察組與對照組，每組均108例，均對此次研究知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。觀察組的產(chǎn)婦平均年齡（27.8±4.6）歲，平均孕周（39.0±1.5）周，產(chǎn)次為1～3次，新生兒平均體質(zhì)量（3403.20±426.60）g。對照組的產(chǎn)婦平均年齡（27.9±4.8）歲，平均孕周（39.0±1.2）周，產(chǎn)次為1～3次，新生兒平均體質(zhì)量（3379.20±512.07）g。兩組產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)次、孕周以及新生兒體質(zhì)量方面比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。期間，我院產(chǎn)房助產(chǎn)士無人事變動。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理措施，宣傳分娩知識，使用傳統(tǒng)的助產(chǎn)方法接產(chǎn)。胎頭拔露陰唇后聯(lián)合緊張，即開始保護(hù)會陰。每次宮縮時，右手大魚際向內(nèi)、上方頂住會陰，間歇期放松；左手協(xié)助胎頭俯屈與仰伸；胎頭娩出后，右手仍保護(hù)會陰，左手向下輕壓胎頸娩前肩，上托胎頸娩后肩，雙肩娩出后右手方能放松，雙手協(xié)助胎體娩出。

1.2.2 觀察組：第一產(chǎn)程助產(chǎn)士勤與產(chǎn)婦溝通，用通俗易懂的方式講解產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的癥狀以及宮縮痛的特點，特別強(qiáng)調(diào)宮縮痛與產(chǎn)程進(jìn)展的關(guān)系，取得信任與配合；指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用拉瑪則呼吸法，按摩產(chǎn)婦腰腹部，緩解宮縮痛；不過早使用腹壓，保存體力。正確規(guī)范使用催產(chǎn)素，防止宮縮過頻、過強(qiáng)與急產(chǎn)。胎膜未破的產(chǎn)婦，提倡自由體位、用分娩球，加快產(chǎn)程與減輕不適[3]。如遇產(chǎn)程進(jìn)展過快，取側(cè)臥位，不僅有利產(chǎn)婦休息，還能對抗重力，延緩產(chǎn)程[4]。第二產(chǎn)程，及時告知產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒情況，鼓勵與暗示產(chǎn)婦，增強(qiáng)自然分娩的信心，并重點說明要聽從助產(chǎn)士指揮，正確使用腹壓，讓胎兒緩緩娩出，能減少會陰裂傷與傷口疼痛。胎頭開始拔露時，宮縮期指導(dǎo)產(chǎn)婦雙腿打開，雙手拉緊把手，屏氣，下頜收緊，上半身抬起，集中注意力，眼睛看向陰道口的方向并用力；宮縮間歇協(xié)助產(chǎn)婦全身放松，協(xié)助進(jìn)食飲水，并鼓勵產(chǎn)婦。胎頭拔露3～4 cm，再次與產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)助胎兒娩出速度太快易引起會陰裂傷。產(chǎn)士雙手開始控制胎頭娩出速度：囑產(chǎn)婦宮縮時不用腹壓，兩臂放松，快而短的吹氣（想象眼前有只點燃的蠟燭，吹而不滅）；宮縮間歇期，指導(dǎo)產(chǎn)婦向下均勻緩慢的屏氣用力，不得暴發(fā)性用力，也不改變胎頭娩出方向，每次用力后胎頭露出陰道口直徑增加不宜＞1 cm2，用力后，囑產(chǎn)婦10～15 s休息，利于產(chǎn)道擴(kuò)張。如遇會陰體與胎頭緊貼無縫隙，局部有細(xì)密裂紋、緊張發(fā)白，或者處女膜多處明顯出血，嚴(yán)重的會陰裂傷不可避免時，果斷側(cè)切。盡量控制在宮縮間歇期娩出胎頭雙頂徑，如在宮縮期，囑產(chǎn)婦不要屏氣，快速吹氣，讓胎頭慢慢從陰道口滑出。及時擠出胎兒口鼻中的黏液，不要急著娩出胎肩。等待下一次宮縮時，雙手托胎頭，不得用力向下壓，囑產(chǎn)婦均勻用腹壓娩前肩至胎兒三角肌，再雙手托胎頭緩緩娩后肩，直至胎體娩出。如果產(chǎn)力強(qiáng)，囑產(chǎn)婦不用力，以免速度過快撕裂會陰體。

1.3 觀察指標(biāo)：①產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h出血量：采用積血盆及稱重法測量出血量。②會陰側(cè)切率（%）＝側(cè)切數(shù)/陰道分娩總數(shù)×100%。③會陰裂傷及新生兒窒息：診斷標(biāo)準(zhǔn)見《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h出血量，觀察組出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦出血量對比表(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦出血量對比表(±s)

組別 例數(shù) 產(chǎn)時出血量(mL) 產(chǎn)后24 h出血量(mL)對照組 108 235.18±162.28 391.61±260.64觀察組 108 195.86±83.39 336.85±100.44 P 0.024(P＜0.05) 0.04(P＜0.05)

2.2 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰情況，觀察組會陰側(cè)切率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦會陰情況對比表 [n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生Ⅲ度會陰裂傷，新生兒均未發(fā)生新生兒窒息。

3 討 論

伴隨著人民群眾健康意識的不斷提高，要求自然分娩的產(chǎn)婦愈來愈多。以往的教科書都要求使用保護(hù)會陰的方法來預(yù)防會陰裂傷；會陰側(cè)切術(shù)更是被廣泛使用，目的是擴(kuò)大產(chǎn)道，縮短產(chǎn)程，預(yù)防新生兒窒息，減少會陰裂傷。臨床工作的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，傳統(tǒng)的保護(hù)會陰與會陰側(cè)切存在著種種弊端。

3.1 產(chǎn)程中與產(chǎn)婦良好溝通，取得產(chǎn)婦信任與配合最重要。影響分娩的四大因素包括：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，產(chǎn)力與精神心理因素可控；而產(chǎn)婦的精神心理因素可以直接影響產(chǎn)力。對分娩存在焦慮、恐懼等不良情緒的產(chǎn)婦，在分娩早期就會出現(xiàn)宮縮異常，影響產(chǎn)程進(jìn)展；第二產(chǎn)程產(chǎn)婦正確使用腹壓配合有力的宮縮才能最有效的促使胎兒娩出，足以說明精神心理因素對產(chǎn)程的影響之大。產(chǎn)程中使用暗示與鼓勵性語言，讓產(chǎn)婦自我疏解，能緩解宮縮痛，贏得產(chǎn)婦對助產(chǎn)士的信任與配合[5]。取得產(chǎn)婦的配合，各種自由體位才能得以正常開展；才能不過早使用腹壓，防止過早疲勞與宮頸水腫；才能在第二產(chǎn)程排便反射強(qiáng)烈時，聽從助產(chǎn)士的指揮，控制胎兒娩出速度，減輕會陰損傷。

3.2 控制胎兒娩出速度，降低了會陰側(cè)切率。妊娠后，由于體內(nèi)激素的作用，孕婦陰道及盆底結(jié)締組織及肌纖維不斷增生肥大，血液循環(huán)豐富，肌肉彈性增加，會陰體的延展性增加，已為分娩做好準(zhǔn)備。傳統(tǒng)保護(hù)會陰的方法要求助產(chǎn)士頻繁用右手大魚際向上、向內(nèi)頂壓會陰體，會陰體同時遭受到胎頭壓迫與助產(chǎn)士手的托壓力，局部組織易缺血、水腫，阻礙了會陰體正常擴(kuò)張與伸展，增加會陰水腫、裂傷與產(chǎn)后出血的概率；保護(hù)會陰的同時，胎頭仰伸受阻，影響了胎頭的正常娩出；對恥骨弓的壓力部分轉(zhuǎn)移到會陰體，會陰體也人為的被推向骨盆前三角，增加會陰裂傷的概率。國外也有研究證明，助產(chǎn)士在產(chǎn)程中保護(hù)會陰，協(xié)助胎頭俯屈，并不能降低會陰裂傷的發(fā)生[6]。越來越多的證據(jù)表明，會陰側(cè)切易增加會陰裂傷的發(fā)生，近期造成產(chǎn)婦分娩后疼痛、切口愈合困難，遠(yuǎn)期出現(xiàn)盆底肌功能下降，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[7]。第一產(chǎn)程中規(guī)范使用催產(chǎn)素，預(yù)防急產(chǎn)；不頻繁用手指擴(kuò)張宮頸與陰道；產(chǎn)程過快，取側(cè)臥位，對抗重力作用，使下降的胎頭重新回到盆腔，延緩產(chǎn)程，減少了因?qū)m頸、陰道及會陰不能充分伸展而撕裂的概率。第二產(chǎn)程中，不改變胎頭娩出的角度及方向，僅改變使用腹壓的時機(jī)，讓胎兒沿骨盆軸緩緩下降，有序擴(kuò)張產(chǎn)道，會陰體充分?jǐn)U展；胎頭娩出后，等待下一次宮縮，慢慢娩出胎體。不急于娩肩，更不能采用“壓前肩抬后肩”的娩肩方式，否則易導(dǎo)致會陰體與尿道口周圍組織撕裂?？刂铺好涑鏊俣?，提高了助產(chǎn)士接產(chǎn)技術(shù)，降低了會陰側(cè)切率，減輕了產(chǎn)婦痛苦。

3.3 控制胎兒娩出速度，降低了產(chǎn)時及產(chǎn)后24 h出血量。軟產(chǎn)道裂傷是引起產(chǎn)后出血的四大因素之一。本研究表明控制胎兒娩出速度，大大降低了會陰側(cè)切率。而會陰側(cè)切后，產(chǎn)婦出血量增多，疼痛劇烈，易感染，愈合緩慢[8]。兩組產(chǎn)婦Ⅰ度、Ⅱ度會陰裂傷發(fā)生率對比沒有差異性。臨產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)，控制胎兒娩出速度，充分?jǐn)U張產(chǎn)道，產(chǎn)道裂傷情況較傳統(tǒng)助產(chǎn)法更淺表、整齊，易于縫合，出血量明顯少。

3.4 控制胎兒娩出速度，不會增加Ⅲ度會陰裂傷及新生兒新生兒窒息的風(fēng)險。兩組產(chǎn)婦都沒有出現(xiàn)Ⅲ度會陰裂傷，說明Ⅲ度會陰裂傷在正常陰道分娩中發(fā)生率很低。兩組新生兒均未發(fā)生新生兒窒息。本研究證明產(chǎn)程中控制胎兒娩出速度，充分?jǐn)U張了產(chǎn)道，對新生兒沒有不良結(jié)局，也不會增加Ⅲ度會陰裂傷的發(fā)生率。

總而言之，在產(chǎn)程中控制胎兒娩出速度，充分?jǐn)U張產(chǎn)道，大大降低了會陰側(cè)切率，明顯減少了產(chǎn)后出血量，改進(jìn)助產(chǎn)士接產(chǎn)技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障了母嬰安全。