基于雙簽約模式在智能決策系統(tǒng)中居民醫(yī)療控費優(yōu)化的研究

上海家庭醫(yī)生簽約服務的關(guān)鍵績效考核指標（KPI）體系的主要內(nèi)容為有效簽約、有效服務、有效控費。而其中有效控費占據(jù)了43分（總分為106分），有效控費這項工作成為了家庭醫(yī)生日常工作中重中之重的一項內(nèi)容[1，2]。很多社區(qū)在積極摸索和尋求有效控費的方案，但在實際實施中，面臨著兩大難題：一是醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的保密制度和數(shù)據(jù)端口的封閉讓醫(yī)院及全科醫(yī)生無法具體細致地獲取簽約居民的就診流向和醫(yī)療費用。在一定程度上造成社區(qū)實施層面的障礙[3]。二是醫(yī)療費用有效控費社區(qū)衛(wèi)生層面實施方案和成功案例少，社區(qū)需要自己探索出一條可行、可適用的方案及措施[4-6]。

2022年普陀區(qū)上線的家庭醫(yī)生智能決策平臺能顯示簽約居民就診流向及醫(yī)療費用的相關(guān)個體醫(yī)療數(shù)據(jù)。這套智能決策系統(tǒng)讓家庭醫(yī)生開展進一步的居民費用分析成為了可能。2015年上海市推行以家醫(yī)為基礎的“ ¹⁺¹⁺¹ ”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約服務，2017年普陀區(qū)又在家醫(yī)簽約服務的基礎上推出了“雙簽約服務”[3.7]。這種雙簽約新模式是否能形成一套有效的控費策略值得探討與研究。

因此為解決社區(qū)的家庭醫(yī)生對于簽約居民有效控費的難題構(gòu)建了一套可靠的辦法，讓醫(yī)生達成簽約考核的有效控費，做好醫(yī)院的綜合改革試點評價及節(jié)約醫(yī)保資金有了可能。

1.對象和方法

1.1研究對象

本次研究是在普陀區(qū)某街道社區(qū)內(nèi)開展，以家庭醫(yī)生簽約管理平臺智能決策系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎，收集本社區(qū)簽約居民2023年1月 ～2024 年12月就診流向及醫(yī)療費用信息。

按照樣本量預估公式計算設計類型為獨立樣本設計的橫斷面調(diào)查研究，設α=0.05 （雙側(cè)）， β=0.1 ，對照組比例為 P0=0.5 ，估計的OR值為1.6，計算得到所需樣本量 n=542 ，考慮 20% 中途退出的樣本量 n=678. 0

將已雙簽約的1256戶2526名居民按年齡分層隨機抽取339人為干預組，將其他 ¹⁺¹⁺¹ 簽約的39482名居民也按年齡分層隨機抽取339人分為對照組，抽樣采用性別、年齡、慢性病數(shù)量、經(jīng)濟基礎這些對居民健康決策影響大的因素進行PSM匹配抽樣，其中經(jīng)濟情況不易精確收集，以家庭住址所在小區(qū)平均房價作為分級，每平米50000元以下為1，每平米 50001～75000 元為2，每平米75000元以上為3，同時抽樣中排除新發(fā)腫瘤及腫瘤治療中的患者、慢性腎功能不全透析治療的患者，及其他單種疾病治療費用大于5萬元的患者。然后進行PSM匹配性別、年齡、慢性病數(shù)量、經(jīng)濟基礎的P值均大于0.05，干預組與對照組均無明顯差異為兩組人群抽樣成功。

1.2干預方法實施前準備：

1.組建管理項目團隊：形成干預組與對照組家醫(yī)管理團隊的獨立管理架構(gòu)，干預組與對照組管理的家醫(yī)分開管理。由醫(yī)院的兩個站點團隊共8位家庭醫(yī)生單獨對干預組進行雙簽約服務干預，中心的三個團隊共14人單獨對對照組進行 1+1+1 簽約服務干預。

2.干預手段：由兩個站點團隊單獨對干預組進行雙簽約服務干預，干預方式有家庭集體健康教育及控費干預、精準轉(zhuǎn)診就醫(yī)、帶量采購藥物引導應用、延伸處方。中心的三個團隊共14人單獨對對照組進行 ¹⁺¹⁺¹ 簽約服務干預，干預方式有個體干預控費、帶量采購藥物引導應用、延伸處方。

跟蹤收集2023年度兩組居民在智能決策系統(tǒng)中的醫(yī)療信息，發(fā)現(xiàn)2023年度干預組與對照組在總就診次數(shù)、社區(qū)就診次數(shù)、簽約社區(qū)就診次數(shù)、組合內(nèi)就診次數(shù)、組合外就診次數(shù)、簽約家醫(yī)就診次數(shù)、醫(yī)療總費用上均無差異。

干預介人為2024年度1月，在對簽約居民異常醫(yī)療線索篩查工作中查詢雙簽約居民的智能決策中的醫(yī)療就診數(shù)據(jù)，根據(jù)居民慢性病的具體情況，研究其已開具的處方，避免不必要的藥物使用，并給予合理用藥建議，降低藥品費用。結(jié)合健康評估報告結(jié)果對居民采取家庭式的健康干預。對居民二三級醫(yī)院開具的處方結(jié)合雙簽約模式結(jié)對的二三級醫(yī)院專家給予健康指導，及時發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療費用線索，采取轉(zhuǎn)診宣傳措施進行調(diào)整干預。

收集2024年度兩組居民的智能決策醫(yī)療數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)雙簽約組與 ¹⁺¹⁺¹ 簽約組的醫(yī)療總費用并沒有明顯差異，社區(qū)總就診次數(shù)和簽約社區(qū)就診次數(shù)的P值卻小于0.01，具有明顯差異性。再進一步按年齡分層，以 0～59 歲與60歲以上分層對各項就診次數(shù)指標進行進一步的數(shù)據(jù)分析。

2023年度在雙簽約服務干預之前，兩組居民的各項就診數(shù)據(jù)和醫(yī)療費用并無明顯差異， P 值均大于 ?0.05 。但在2024年雙簽約服務干預后， 0～59 歲年齡組社區(qū)總就診次數(shù)、簽約社區(qū)總就診次數(shù)、簽約家醫(yī)就診次數(shù)明顯較 1+1+1 簽約組減少，醫(yī)療費用也較 1+1+1 簽約組降低。 P 值均小于0.01，具有明顯差異。說明雙簽約組對中青年組的影響更顯著。

2.討論

在研究中，干預組與對照組在簽約組成中按PSM的年齡、性別、經(jīng)濟基礎因素、慢性病數(shù)量因素進行無差異匹配，進行2年的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組在總體

實施過程中，干預組進行雙簽約服務干預不能使其醫(yī)療總費用產(chǎn)生明顯差異，但雙簽約服務卻對中青年的雙簽約居民的就診次數(shù)、醫(yī)療費用產(chǎn)生了明顯的差異。這說明雙簽約服務對老年人產(chǎn)生醫(yī)療控費的影響較小，這可能和老年人慢性病患病時間長，就診便利，接受自身慢性病相關(guān)的健康教育與就診次數(shù)明顯多于中青年居民，對自身的慢性疾病知曉度及相關(guān)健康知識獲得度高有關(guān)。雙簽約這種以家庭為簽約模式的干預方式會讓家庭內(nèi)的老年居民幫助中青年居民獲取所需的健康咨詢及代診服務。同時雙簽約的模式能通過簽約的老年患者增強中青年居民與全科醫(yī)生的信任感，從而提高就醫(yī)依從性，最終中青年產(chǎn)生就診次數(shù)較少和就診醫(yī)療費用降低，達到為簽約居民有效控費的目的。

這項結(jié)果也提示需要社區(qū)把社區(qū)健康管理的重點范圍從費用較多的老年居民延伸至社區(qū)的中青年居民，增加中青年居民的簽約量，從而能更好地對能產(chǎn)生有效醫(yī)療控費的群體產(chǎn)生積極的作用[10]。

3.研究反思

本研究的局限性包括樣本量相對較小，缺少對其他潛在影響因素的深入分析，未結(jié)合實驗進行驗證，可能導致結(jié)果的外部效度有限。

本研究表明，雙簽約模式在社區(qū)中青年居民群體中減少就診次數(shù)、提高就診依從性和降低醫(yī)療費用方面具有明顯優(yōu)勢，未來可在更大范圍內(nèi)推廣此模式，將健康管理重心向該中青年群體延伸，以提升整體醫(yī)療服務質(zhì)量和居民健康水平。

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作者簡介：洪亮，本科，郵箱：492511556@qq.com，研究方向：全科醫(yī)學。

基金項目：上海市普陀區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)科技創(chuàng)新項目（編號：ptkwws202229）。