無(wú)痛分娩，痛點(diǎn)幾何？
2025-07-13 00:00:00胡可欣
中國(guó)新聞周刊 2025年24期
“打上‘無(wú)痛’后，整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程都很舒適。”張楷紋說(shuō)。2024年4月，孕39周的她在上海一家私立醫(yī)院花費(fèi)5000元進(jìn)行了無(wú)痛分娩。
她回憶，分娩起初，宮縮的疼痛讓她頭冒冷汗，麻醉醫(yī)師打上了“無(wú)痛”后，“效果是立竿見影的，身體瞬間就放松了下來(lái)，連宮縮幾乎都感覺不到了”。依靠?jī)x器監(jiān)測(cè)宮縮頻率，她在醫(yī)生的指導(dǎo)下發(fā)力，順利完成了分娩過(guò)程。
無(wú)痛分娩又稱分娩鎮(zhèn)痛，近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)各省市不斷推廣。日前，國(guó)家衛(wèi)生健康委等發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛工作的通知》，提出到2025年底，開展產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部能提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)；到2027年，開展產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部能提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。
2018年起，全國(guó)開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作。多位受訪專家認(rèn)為，試點(diǎn)工作開展以來(lái)，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率相較數(shù)年前已有明顯提升。但在推廣過(guò)程中，認(rèn)知誤區(qū)、麻醉醫(yī)師短缺、部分地區(qū)醫(yī)保未納入和收費(fèi)未立項(xiàng)仍是待解決的難題。
會(huì)不會(huì)影響胎兒智力？
29歲的產(chǎn)婦林梔經(jīng)歷過(guò)兩次分娩鎮(zhèn)痛。2019年10月，林梔在洛陽(yáng)市某三甲公立醫(yī)院待產(chǎn)頭胎。經(jīng)歷了4個(gè)小時(shí)難忍的宮縮后，宮口開到三指，醫(yī)生便帶其到待產(chǎn)室打上了“無(wú)痛”。
林梔打的“無(wú)痛”指的是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，即麻醉醫(yī)師通過(guò)將鎮(zhèn)痛藥物注入脊柱附近的硬膜外腔，使藥物覆蓋脊髓的痛覺傳導(dǎo)路徑，減少子宮收縮、宮頸擴(kuò)張等過(guò)程中的痛感，從而為產(chǎn)婦帶來(lái)更舒適的生產(chǎn)體驗(yàn)。這一技術(shù)是目前最常用且效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方式之一。有了第一次“無(wú)痛”的良好體驗(yàn)，林梔2023年8月待產(chǎn)二胎時(shí)，也選擇了分娩鎮(zhèn)痛。
“打‘無(wú)痛’前宮縮的疼痛像尖刀在身上割，‘無(wú)痛’后的感覺就像鈍的刀背在身上刮，痛感瞬間降低了很多?！奔易”本┑漠a(chǎn)婦方菲這樣形容。今年3月，她在北京大學(xué)第三醫(yī)院花費(fèi)1500元進(jìn)行了分娩鎮(zhèn)痛。
同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院婦產(chǎn)科主任段濤告訴《中國(guó)新聞周刊》，VAS評(píng)分是國(guó)際上公認(rèn)的一種疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為0—10分，評(píng)分越高痛感越強(qiáng)。通常情況下，自然分娩的疼痛評(píng)分在8—10分，而有效的分娩鎮(zhèn)痛能將VAS評(píng)分降至3分以下，使產(chǎn)婦感覺輕微疼痛甚至無(wú)痛感。分娩鎮(zhèn)痛在國(guó)際上的有效率超90％。
我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛起點(diǎn)可追溯至1963年。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師尹玲介紹，當(dāng)年，同院麻醉科張光波教授啟動(dòng)“硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛”臨床研究，第一次在中國(guó)證實(shí)了分娩鎮(zhèn)痛的可行性。2018年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)工作通知》）。2019年3月，全國(guó)范圍內(nèi)，913家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院被確立。
北京市某三甲公立醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師孟輝對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作開始初期，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率尚不足10％，至2022年，913家試點(diǎn)醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛率已上升至53.2％，分娩鎮(zhèn)痛在全國(guó)范圍內(nèi)的普及率大約在30％。
民眾對(duì)分娩鎮(zhèn)痛安全性的疑慮一直是制約其推廣的一大因素。社交平臺(tái)上，不少民眾擔(dān)憂，分娩鎮(zhèn)痛注射的麻藥會(huì)影響胎兒智力。對(duì)此，孟輝解釋，麻藥首先打入硬膜外腔，從硬膜外腔吸收入血液的濃度已很低。進(jìn)入血液后，麻藥還要經(jīng)過(guò)胎盤屏障、血腦屏障才能抵達(dá)胎兒腦內(nèi)，此時(shí)的濃度幾乎可以忽略不計(jì)。因此，不會(huì)對(duì)胎兒的智力造成損害。
從分娩時(shí)間看，分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？國(guó)家衛(wèi)生健康委分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)專家工作組組長(zhǎng)、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科主任醫(yī)師米衛(wèi)東表示，依據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)使第二產(chǎn)程（從宮頸口開全到胎兒分娩出）延長(zhǎng)幾分鐘，對(duì)分娩的總體時(shí)長(zhǎng)影響不大。
一直以來(lái)，分娩鎮(zhèn)痛的普及還受到傳統(tǒng)觀念的制約。尹玲告訴《中國(guó)新聞周刊》，其團(tuán)隊(duì)2018年12月去河南調(diào)研時(shí)，“有婆婆說(shuō)我兒子都是這么生出來(lái)的，憑什么兒媳婦怕疼”。孟輝認(rèn)為，當(dāng)前，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已成熟，諸如“生孩子就得疼”等觀念應(yīng)逐步擯棄。
所有受訪產(chǎn)婦對(duì)記者都提到，自己選擇無(wú)痛分娩的首要原因就是“怕疼”。2017年8月，在陜西省榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)，產(chǎn)婦馬茸茸因沒能接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，無(wú)法忍受劇烈疼痛而跳樓自殺，一度引發(fā)社會(huì)對(duì)產(chǎn)痛的廣泛關(guān)注。
值得注意的是，依據(jù)國(guó)家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心2024年12月發(fā)布的報(bào)告，2023年我國(guó)剖宮產(chǎn)率為47.3％。除了一些產(chǎn)婦帶有剖宮產(chǎn)指征外，當(dāng)前，仍有一部分產(chǎn)婦因“怕疼”主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)?！捌蕦m產(chǎn)是處理難產(chǎn)的手段，實(shí)際上順產(chǎn)更安全?！币岜硎?。
米衛(wèi)東表示，分娩是一個(gè)自然生理過(guò)程，剖宮產(chǎn)相當(dāng)于將生理過(guò)程轉(zhuǎn)變?yōu)椴±磉^(guò)程，在子宮留下瘢痕，再次懷孕時(shí)，瘢痕處肌層薄弱，發(fā)生子宮破裂等意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，通過(guò)普及分娩鎮(zhèn)痛，有望將非指征性剖宮產(chǎn)的比例降下來(lái)。
但并非所有產(chǎn)婦都適合分娩鎮(zhèn)痛。依據(jù)《中國(guó)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2020版）》，分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證包括凝血功能障礙、嚴(yán)重脊柱畸形、對(duì)局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏等。該共識(shí)還提到，分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施不以產(chǎn)婦宮口大小作為開始時(shí)機(jī)。進(jìn)入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛的要求，經(jīng)評(píng)估無(wú)禁忌證的情況下，在產(chǎn)程任何階段均可開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。
麻醉醫(yī)師不足
分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的開展需要婦產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科等多科室通力合作，其中麻醉醫(yī)師是實(shí)施“無(wú)痛操作”的主角。但當(dāng)前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均面臨麻醉醫(yī)師不足的困境。
事實(shí)上，在《試點(diǎn)工作通知》出臺(tái)之前，國(guó)家衛(wèi)生健康委等多部門就已印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見》，要求增加麻醉醫(yī)師數(shù)量，并提出了到2030年，數(shù)量增加到14萬(wàn)；到2035年，麻醉醫(yī)師數(shù)量增加到16萬(wàn)的主要目標(biāo)。
“從中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)調(diào)研結(jié)果來(lái)看，2023年全國(guó)有麻醉醫(yī)師10.5萬(wàn)人，麻醉專科護(hù)士不足2.5萬(wàn)人，麻醉行業(yè)的從業(yè)人員是供不應(yīng)求的?！泵陷x表示，由于人員緊缺，許多大醫(yī)院的麻醉醫(yī)師都是從早忙到晚，基層醫(yī)院則因福利待遇等更難留住麻醉人才。
2018年，尹玲所在醫(yī)院發(fā)起“無(wú)痛分娩基層行”項(xiàng)目，廊坊市人民醫(yī)院是該項(xiàng)目的定點(diǎn)幫扶醫(yī)院之一。廊坊市人民醫(yī)院麻醉科主任劉占坡告訴《中國(guó)新聞周刊》：“我們的麻醉醫(yī)師人手不夠，現(xiàn)在倒班很緊張。”
“前幾年，我經(jīng)常在夜里接到電話，產(chǎn)房說(shuō)產(chǎn)婦是專門沖著分娩鎮(zhèn)痛來(lái)的，讓我們派麻醉醫(yī)師過(guò)去?！眲⒄计抡f(shuō)，科室每晚會(huì)安排一個(gè)麻醉醫(yī)師值夜班，麻醉醫(yī)師本身也有其他手術(shù)任務(wù)。這時(shí)候科室就需要進(jìn)行緊急人員調(diào)劑，讓二線人員去幫麻醉醫(yī)師盯著手術(shù)，然后麻醉醫(yī)師再趕去做無(wú)痛分娩。這樣一來(lái)，分娩鎮(zhèn)痛的進(jìn)程通常會(huì)耽誤二三十分鐘，及時(shí)性無(wú)法滿足。
段濤表示，分娩過(guò)程通常要持續(xù)十幾個(gè)小時(shí)，如果進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作，麻醉醫(yī)師需全程陪護(hù)。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而收費(fèi)較低，在一些麻醉醫(yī)師看來(lái)是不太劃算的事情。
劉占坡告訴《中國(guó)新聞周刊》，在廊坊市人民醫(yī)院，麻醉醫(yī)師的收入在醫(yī)生群體中處于中等偏下，普通麻醉醫(yī)師的月薪約為6000元。前幾年，該院會(huì)針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目給予麻醉醫(yī)師150元/例的獎(jiǎng)勵(lì)，這在一定程度上帶動(dòng)了麻醉醫(yī)師的積極性。但自從2024年6月醫(yī)院績(jī)效改革以來(lái)，單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)被取消，麻醉科室便在科內(nèi)計(jì)算績(jī)效時(shí)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目做了傾斜，給予麻醉醫(yī)師60元/例的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。
美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授、布萊根婦女醫(yī)院產(chǎn)科麻醉服務(wù)主任威廉·卡曼對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，美國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率約為80％，這得益于數(shù)量充足的麻醉醫(yī)師群體。美國(guó)勞工統(tǒng)計(jì)局2024年的數(shù)據(jù)顯示，麻醉醫(yī)師是美國(guó)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)薪酬最高的職業(yè)之一，平均年薪為23.92萬(wàn)美元。
“在美國(guó)，麻醉醫(yī)師是學(xué)生們爭(zhēng)先恐后想要從事的職業(yè)?！泵绹?guó)俄亥俄州立大學(xué)韋克斯納醫(yī)療中心臨床麻醉學(xué)教授胡靈群告訴《中國(guó)新聞周刊》，這是由于美國(guó)的麻醉科室在醫(yī)院內(nèi)能受到重視，整個(gè)社會(huì)對(duì)麻醉醫(yī)師也較為尊重和認(rèn)可。
2021年，胡靈群作為通訊作者發(fā)表了一篇關(guān)于“中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率低而剖宮產(chǎn)率高”的調(diào)查報(bào)告。調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)科麻醉?？漆t(yī)師在產(chǎn)婦安全和分娩鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而中國(guó)的產(chǎn)科麻醉?？粕刑幱谄鸩诫A段?！懊绹?guó)每一個(gè)有產(chǎn)房的醫(yī)院，都有麻醉科醫(yī)生在產(chǎn)房工作，中國(guó)的產(chǎn)科麻醉?？七€缺乏專門的培訓(xùn)和專人管理。”胡靈群表示。
多位受訪專家提到，提升對(duì)麻醉科室的重視是改善人員短缺的重要一步，也是推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛工作的關(guān)鍵舉措。米衛(wèi)東告訴《中國(guó)新聞周刊》，麻醉科是整個(gè)醫(yī)院重要的臨床平臺(tái)與樞紐科室，醫(yī)院若從人員編制、人才培養(yǎng)、價(jià)值體現(xiàn)等方面給予政策傾斜，不但有助于醫(yī)院各手術(shù)?？频陌l(fā)展，也會(huì)助力分娩鎮(zhèn)痛等舒適化醫(yī)療項(xiàng)目的推廣。
2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）的通知》，要求將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率列入績(jī)效指標(biāo)考核。
孟輝表示，改善麻醉行業(yè)人員緊缺現(xiàn)狀還應(yīng)從源頭入手，高校要加強(qiáng)麻醉學(xué)科本科教育。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)擴(kuò)大規(guī)培指標(biāo)，提升麻醉醫(yī)師的人員配比。對(duì)于基層醫(yī)院，應(yīng)大力加強(qiáng)麻醉?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)麻醉醫(yī)師是比較難的，但培養(yǎng)麻醉專科護(hù)士相對(duì)容易。通過(guò)這一舉措可以實(shí)現(xiàn)基層的分娩鎮(zhèn)痛全覆蓋，從而保證全過(guò)程的母嬰安全?！?/p>
亟須“單列醫(yī)?！?/h3>
“目前，全國(guó)還有一半以上的省市沒有設(shè)立分娩鎮(zhèn)痛專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！泵仔l(wèi)東表示。在他看來(lái)，“各省市設(shè)立分娩鎮(zhèn)痛收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)醫(yī)保是兩個(gè)層次的任務(wù)”。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立是第一步，有營(yíng)收了，醫(yī)院和醫(yī)生就有開展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的動(dòng)力。納入醫(yī)保主要是為了解決民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于分娩鎮(zhèn)痛的推廣。
2024年6月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《產(chǎn)科類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，提出將“分娩鎮(zhèn)痛”“導(dǎo)樂分娩”“親情陪產(chǎn)”等項(xiàng)目單獨(dú)立項(xiàng)。2024年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快完善生育支持政策體系推動(dòng)建設(shè)生育友好型社會(huì)的若干措施》的通知，提出要增強(qiáng)生育保險(xiǎn)保障功能，并指導(dǎo)各地將適宜的分娩鎮(zhèn)痛以及輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
納入醫(yī)保方面，一些省市將分娩鎮(zhèn)痛“打包”納入生育保險(xiǎn)。如2021年起，深圳市就已執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材目錄，將符合條件的分娩鎮(zhèn)痛類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）支付范圍。
“但生育保險(xiǎn)有一定的限額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，無(wú)論做不做分娩鎮(zhèn)痛都是一樣的報(bào)銷價(jià)格，而事實(shí)上，醫(yī)院做分娩鎮(zhèn)痛需要在耗材、藥品、人力等方面投入更大的成本，相對(duì)而言反而是虧本的?！泵陷x表示，這種“打包”入醫(yī)保的方式會(huì)影響醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的積極性，進(jìn)而某種程度上阻礙這一技術(shù)的推廣。
孟輝認(rèn)為，將分娩鎮(zhèn)痛納入單獨(dú)醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目是分娩鎮(zhèn)痛推廣亟須完成的任務(wù)。當(dāng)前，全國(guó)已有部分省市推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛“單列醫(yī)保”。2022年11月，浙江省醫(yī)保局發(fā)布通知，自然分娩過(guò)程中提供分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)的，按椎管內(nèi)麻醉收費(fèi)。調(diào)整完善后的椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。椎管內(nèi)麻醉兩小時(shí)的費(fèi)用為405元，超過(guò)兩小時(shí)的，每小時(shí)加收140元。
“分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)手段，減少母嬰的死亡率和并發(fā)癥率是麻醉科醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房的最終目的?！焙`群認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)推行以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的“現(xiàn)代產(chǎn)房”理念，將分娩鎮(zhèn)痛作為常規(guī)醫(yī)療服務(wù)納入常態(tài)化管理。通過(guò)分娩鎮(zhèn)痛、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、產(chǎn)房醫(yī)療升級(jí)，大幅度提升分娩體驗(yàn)和母嬰安全，提供技術(shù)與情感的雙重支持，真正實(shí)現(xiàn)人文與醫(yī)療的現(xiàn)代融合。
（文中林梔、孟輝為化名）
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