剖宮產(chǎn)瘢痕婦娘怎么辦？超聲介入來幫忙

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)的一種遠期并發(fā)癥。CSP一旦發(fā)生，無論中止或繼續(xù)妊娠，都將面臨極大風(fēng)險，如診治不及時可能會嚴重影響女性的生育能力及身心健康，甚至可能危及生命，必須引起高度警惕和關(guān)注。

發(fā)病機制及危險因素

發(fā)病機制CSP的發(fā)病機制尚未完全清楚，正常情況下，女性在懷孕時胚胎應(yīng)植入子宮內(nèi)膜，當(dāng)胚胎植入先前剖宮產(chǎn)子宮切開術(shù)的纖維性瘢痕組織中時會發(fā)生CSP。如果不及時治療，隨著孕囊增大，由于瘢痕處肌層薄弱并纖維化，有可能增加瘢痕處破裂、大出血等危及母胎生命的風(fēng)險。

危險因素臀位剖宮產(chǎn)：臀位剖宮產(chǎn)時，手術(shù)操作對子宮的創(chuàng)傷更大，瘢痕愈合不良風(fēng)險增加，為CSP埋下隱患；距前次剖宮產(chǎn)小于2年再次妊娠：子宮瘢痕尚未完全修復(fù)，難以承受新胚胎的植入；剖宮產(chǎn)次數(shù)多：子宮瘢痕累積損傷嚴重，CSP發(fā)生率也隨之升高。此外，子宮縫合技術(shù)至關(guān)重要，若縫合過密導(dǎo)致局部缺血或縫合過疏造成肌層對合不佳，都會影響瘢痕愈合質(zhì)量，增加CSP的發(fā)生風(fēng)險。

臨床表現(xiàn)

CSP患者的臨床表現(xiàn)多種多樣。部分患者沒有癥狀，其早孕反應(yīng)與正常的宮內(nèi)妊娠相同，也可出現(xiàn)無痛性陰道出血、下腹部疼痛伴或不伴有出血，少數(shù)患者可出現(xiàn)陰道大量出血、劇烈腹痛等癥狀，引起暈厥或失血性休克。

診斷

CSP的主要診斷依據(jù)包括停經(jīng)史、血β-人絨毛膜促性腺激素（ β -HCG）水平升高且符合妊娠早期改變、影像學(xué)證據(jù)。CSP的首選診斷方法為超聲檢查，早期經(jīng)腹超聲檢查可以通過觀察孕囊位置篩查出疑似CSP患者，避免因漏診或誤診導(dǎo)致子宮破裂、出血、生育能力喪失或產(chǎn)婦死亡。經(jīng)陰道超聲檢查是評估疑似CSP的最佳方式，其圖像分辨率高，可以準確觀察孕囊在剖宮產(chǎn)瘢痕處植入程度及妊娠囊生長方向，經(jīng)陰道三維超聲可進一步提高CSP診斷的準確性。磁共振成像有良好的軟組織分辨率，對剖宮產(chǎn)瘢痕組織和子宮肌層顯影清晰，三維重建可顯示切口瘢痕與子宮肌層的關(guān)系，有助于發(fā)現(xiàn)因局部肌層斷裂所致微小出血，已被用作超聲診斷CSP的輔助手段。應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡診斷已有報道，但尚未成為主要檢查手段

分型

根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型：

I型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至延伸至宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 gt;3 毫米；彩色多普勒血流顯像（CDFI）瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。

Ⅱ型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至達宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度?3 毫米；CDFI顯示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。

Ⅲ型妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度 3 毫米；CDFI顯示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。其中特殊類型包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。

治療

CSP的治療目標為終止妊娠去除病灶、保障患者安全。治療原則為盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。由于患者年齡、病情、對生育要求等因素復(fù)雜多樣，治療方法的選擇也各不相同，常用的有藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等。由于任何一種單一治療方法均存在局限性，目前CSP尚未形成統(tǒng)一治療方案，以綜合治療為主，超聲介入治療微創(chuàng)精準，逐漸成為早期CSP治療的主流方案，在中、晚期CSP治療中也發(fā)揮著重要作用。

超聲引導(dǎo)下注射甲氨蝶呤（MTX）MTX是治療異位妊娠的常用藥，超聲引導(dǎo)下將藥物直接注射于妊娠部位，可以使妊娠囊內(nèi)較長時間維持高藥物濃度，抑制快速增長的滋養(yǎng)細胞，而身體其他部位藥物濃度很低，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險；同時超聲引導(dǎo)下注射精準注射于胚胎處，使得 β -HCG下降較快，包塊縮小明顯。應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血 β -HCG下降至正常水平后可在超聲監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險。需要注意的是，MXT雖治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能；有不良反應(yīng)，可致畸，治療后需數(shù)月后方可再次妊娠。

超聲引導(dǎo)下注射聚桂醇聚桂醇是一種表面活性劑，具有固定的親水基團和親油基團，能夠在溶液表面呈定向排列，降低液體表面張力。注射后能破壞血管內(nèi)皮，促進血栓形成，阻塞血管，從而達到正血和硬化血管的效果。同時聚桂醇能增加與血管壁的接觸面積，減少藥物用量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此特別適用于正血及靜脈的硬化治療。通過超聲介入下注射聚桂醇，能使孕囊著床處子宮肌層血管及血管周圍發(fā)生纖維化，發(fā)揮血管閉合的作用，有效治療CSP。該方法具有以下優(yōu)點：子宮損傷小，不增加輸血風(fēng)險。聚桂醇局部注射使局部的血管內(nèi)皮損傷，促進血栓形成黏附于注射部位血管內(nèi)，繼而產(chǎn)生無菌性炎性病變和組織纖維化；且注射劑增大了血管內(nèi)皮的接觸面，延長了接觸時間，可達到快速硬化的效果，減少妊娠囊局部血供，從而使清宮術(shù)中出血明顯減少，不增加輸血風(fēng)險。卵巢損傷小。聚桂醇注射于妊娠包塊附著處子宮瘢痕肌層，因此不影響患者的卵巢功能，也不會致使子宮壁發(fā)生局部缺血壞死?；颊咝g(shù)后一般恢復(fù)良好，通常不會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等栓塞并發(fā)癥。創(chuàng)口小，操作簡便。超聲介人下注射聚桂醇所形成的創(chuàng)口較小，手術(shù)操作簡便，大大減少了對臟器的損傷與對臟器功能的干擾。聚桂醇作為局部麻醉藥物，通過超聲介人下注射，在有效減輕患者疼痛的同時，不需要再進行麻醉操作，有利于縮短手術(shù)時間。

高強度聚焦超聲（HIFU）HIFU是近年來應(yīng)用于臨床的新型消融治療技術(shù)。該技術(shù)將超聲波聚焦于生物體內(nèi)的靶區(qū)，形成一個高強度超聲匯聚區(qū)，利用超聲波產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)，使局部區(qū)域的組織在高溫效應(yīng)下發(fā)生凝固性壞死，以達到治療病變組織的目的。有研究探討HIFU與子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）輔助治療CSP的臨床療效及安全性，結(jié)果顯示采取HIFU輔助治療CSP，與采取UAE具有相同療效，且HIFU導(dǎo)致的不良反應(yīng)及清宮術(shù)后并發(fā)癥更少，更適宜作為CSP的輔助治療方法。

預(yù)防

CSP是一種需要高度警惕的妊娠并發(fā)癥，可帶來嚴重的不良后果，因此需要積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。預(yù)防CSP的關(guān)鍵在于采取安全避孕措施、選擇合適的時間段受孕、注意術(shù)后恢復(fù)、正確認識分娩等。通過這些措施，可以有效地降低瘢痕妊娠的發(fā)生風(fēng)險。

有效避孕剖宮產(chǎn)婦女要進行有效避孕，降低剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。對于無生育要求的婦女，推薦使用長期且有效的避孕方法，如服用復(fù)方短效口服避孕藥、放置宮內(nèi)節(jié)育器、采取皮下埋植劑、陰道避孕環(huán)、輸卵管結(jié)扎術(shù)等措施。

選擇合適的時間段受孕對于有生育要求的婦女，建議疾病治愈后再妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后2＼～3年是瘢痕肌肉化最佳的時間，建議有繼續(xù)生育要求的女性盡量選擇在此階段受孕。但再次妊娠可能會再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風(fēng)險

注意術(shù)后恢復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)后傷口恢復(fù)良好會減少第2胎瘢痕妊娠的概率。女性在行剖宮產(chǎn)手術(shù)后要定期前往醫(yī)院進行身體檢查，若未發(fā)生任何炎癥或感染也需注意身體護理，避免傷口部位疼痛，出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

正確認識分娩初次妊娠的婦女可能對分娩知識了解不足，恐懼分娩疼痛，常選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)瘢痕，在第二次妊娠中出現(xiàn)瘢痕妊娠。因此婦女在分娩時應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員進行全面評估，排除自然分娩禁忌證，支持進行自然陰道分娩。

CSP不容小，做好預(yù)防與治療能減少該疾病對孕婦的危害，確保母嬰健康。超聲介入治療的發(fā)展與應(yīng)用，在保障患者生命安全的同時最大程度保護女性的生育能力，為各位“準媽媽”健康度過孕期保駕護航。