益腎活血湯聯(lián)合穴位注射治療腎虛血瘀型LUFS的臨床研究

Clinical Study on the Treatment of LUFS Caused by Kidney Deficiency and Blood Stasis with Yishen Huoxue Decoction Combined with Acupoint Injection

XU Hui1，F(xiàn)ULi-hong'，CHE Rui2，CHENRui- xue3

（1． Affiliated Meishan Hospital of Chengdu University of TCM，Meishan 620ooo， China; 2. Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing City，Beijing lO22oo，China; 3.Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 1Ooo53，China）

【Abstract】Objective：To observe the clinical eficacy of Yishen Huoxue Decoctioncombined with acupoint injection inthe treatmentof luteinized unruptured foliclesyndrome（LUFS）caused by kidneydeficiencyand blood stasis and itsinfluenceonendometrialreceptivity.Methods：Sixtypatients withLUFS wererandomlydivided intoatreatment group and a control group according to the random number table method， 3O cases each group. The treatment group was given oral Yishen Huoxue Decoction fromthe 5th dayof menstruation for12 consecutive days，andacupoint injection treatment was given when the follicular diameter was ?18mm . The control group was given intramuscular injection of chorionic gonadotropin injection when the follicular diameter was ?18mm . The changes of ovulation rate， pregnancy rate，endometrial thickness，andhemodynamic indicators[pulsatilityindex（PI），resistance index（RI）]of uterine arteries and ovarian arteries in the two groups of patients before and after treatment were observed and compared.Results：Afterthe treatment，thecomparisonsof the numberofovulationcycles，ovarianarteryPI/RI，endometrialthickness，uterine artery PI/RI and TCM syndrome scores between the two groups showed that the treatment group was higher than the control group，and the difference was statistically significant （ Plt;0.05 ）. Conclusion：Yishen Huoxue Decoction combined with acupoint injection has a definite therapeutic effect and high safety in the treatmentof LUFS caused by kidney deficiency and blood stasis type.

【 Key Words】Luteinized Unruptured Follicle Syndrome; Yishen Huoxue Decoction; Acupoint Injection; Endometrial Receptivity； Combination of Acupuncture and Medication； Ovulation Induction

未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinizedunrupturedfolliclesyndrome，LUFS）是指卵泡成熟后不破裂而原位黃素化形成黃體分泌孕激素，引起類似有排卵的周期性月經(jīng)變化，是一種排卵障礙性疾病，也是導(dǎo)致不明原因不孕的重要原因。LUFS在育齡期女性中的發(fā)病率約為 5%～10% ，在不孕癥中的發(fā)病率為約為 20%～30%^[1] 。其發(fā)病較為隱匿，患者常因不明原因不孕就診得以發(fā)現(xiàn)，患者的治療自的主要是助孕，故改善子宮內(nèi)膜容受性，提高排卵率及妊娠率是治療LUFS的關(guān)鍵。肌注HCG是促排卵過程中西醫(yī)常用方法[2]，但療效不顯著，復(fù)發(fā)率高，且大劑量的HCG 容易引起卵巢過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)[3]中醫(yī)治療LUFS主要通過辨證論治，內(nèi)外同治，促進(jìn)排卵及妊娠。腎虛血瘀型是LUFS的常見中醫(yī)證型，腎虛為本，致使陰陽轉(zhuǎn)化失度，血瘀為標(biāo)，阻滯沖任胞絡(luò)，以致排卵不利，故而不孕。本研究采用本院使用多年的益腎活血湯聯(lián)合穴位注射對腎虛血瘀型患者在促排卵過程中發(fā)生的LUFS進(jìn)行治療，標(biāo)本兼治，旨在研究益腎活血湯聯(lián)合穴位注射內(nèi)外同治的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年10月－2023年10月就診于眉山市中醫(yī)醫(yī)院生殖不孕癥科腎虛血瘀型LUFS且在接受來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001）促排卵治療的不孕癥患者共計(jì)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。治療組年齡20＼～35歲，平均年齡（ 27.50±3.76 歲；病程12＼～38月，平均病程 （20.00±7.32 月。對照組年齡

23～33 歲，平均年齡（ 27.73±2.67 ）歲；病程14～35月，平均病程（ 19.47±5.191 ）月。2組患者年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參照《婦產(chǎn)科綜合征診斷和治療學(xué)》及《婦產(chǎn)科綜合征》，符合LUFS的西醫(yī)診斷。（2）參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》，符合腎虛血瘀型的中醫(yī)診斷。（3）年齡在20＼～40歲之間的在接受來曲唑促排卵治療的已婚女性。（4）夫妻雙方染色體無異常，無基因遺傳病者。（5）無長期接觸放射線或化學(xué)制品等有毒害物質(zhì)者。滿足以上5條即可被納入。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡小于20歲或大于40歲者。（2）甲狀腺及腎上腺功能減退等其他內(nèi)分泌疾病者。（3）生殖器官嚴(yán)重畸形或缺陷。（4）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及精神病患者。（5）對本研究所用藥物過敏者。（6）正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.4脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者要求終止臨床試驗(yàn)者。（2）出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)者。（3）失訪者。（4）違背研究方案患者。

1.5 治療方法

1.5.1治療組月經(jīng)第5d開始口服益腎活血湯， 連續(xù)12d，并在卵泡長成熟后予穴位注射治療。益腎 活血湯：菟絲子 15g ，淫羊藿 15g ，黃精 15g ，山藥 15g ，當(dāng)歸 _15g ，川芎 12g ，澤蘭 18g ，香附 12g ，皂角 刺 16g ，莪術(shù) 10g ，川牛膝 15g ，路路通 _15g 。煎煮方 法：由藥劑科統(tǒng)一制成質(zhì)量可控的煎劑，采用湯劑劑 型，先將草藥浸沒至清水約 300mL 中泡 30min ，大火 煮開后，再用文火煮 20min ，取頭煎 200mL ；再加水

200mL ，煎煮 15min ，取二煎 150mL ，兩煎和勻，每日1劑，分早晚兩次服用，從月經(jīng)第5d開始服用，連服12d;并在卵泡成熟時(shí)（直徑 ?18mm ）予穴位注射：分別于合谷、足三里、三陰交注射維生素B1注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020079）各 0.1mL 。

1.5.2對照組在卵泡成熟時(shí)予注射用絨促性素（寧波人健藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021021）10000單位肌肉注射。

療程：連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期即為1個(gè)療程。若 懷孕，則停止后續(xù)治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 排卵情況 月經(jīng)第10d開始動(dòng)態(tài)監(jiān)測排卵，直至卵泡排出。

1. 6.2 臨床妊娠率排卵后14d測血或尿HCG 陽性，排卵后35d查經(jīng)陰道超聲可見胎芽胎心。

1.6.3卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)（PI、RI） 每個(gè)治療周期中卵泡成熟時(shí)超聲監(jiān)測卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)（PI、RI）情況，測量3次，取平均值。

1.6.4子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流情況卵泡成 熟時(shí)超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度；排卵后1周監(jiān)測子宮動(dòng) 脈血流參數(shù)（PIRI）情況，測量3次，取平均值。

1.6.5中醫(yī)臨床癥狀評變化中醫(yī)證候評分改善情況參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，2組治療前后統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證候評分。包括對（1）腰骶酸痛。（2）性欲減退。（3）脛酸膝軟或足跟痛。（4）健忘。（5）耳鳴。（6）夜尿頻多。（7）眼眶黯黑。（8）口干不欲飲8方面進(jìn)行評分，評分范圍 0～25 分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)數(shù)資料：使用 n（%） 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。多分類資料采用 χ² 檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料：服從正態(tài)分布者以（ 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不服從正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，若服從正態(tài)分布及方差齊性者，采用 χ_t 檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)計(jì)檢驗(yàn)。Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， Plt;0.01 表示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組排卵率比較較對照組相比，治療組排卵率 80.52% 高于對照組排卵率 64.67% ，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=0.033lt;0.05 ），見表1。

2.22組臨床妊娠率比較治療組總?cè)焉锫蕿?6.67% ，對照組為 26.67% ，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ），見表2。

2.32組治療前后卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)（PI、RI）比較因懷孕后卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)較懷孕前變化較大，故剔除第1周期第2周期因懷孕中止后續(xù)治療的患者。治療組22例，對照組25例，治療前2組PI，RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，治療組卵巢動(dòng)脈PI、RI均較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ $＼ P lt; 0 . 0 5 ＼$ ）；對照組RI較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） 。治療后組間比較，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Plt;0.05 ，見表3。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.42組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)（PI、RI）比較治療前，2組內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈

PI、RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。治療后，治療組內(nèi)膜厚度較前增加，子宮動(dòng)脈PI、RI均較前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），對照組治療前后內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈PI及RI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。治療后組間比較，內(nèi)膜厚度、子宮動(dòng)脈PI、RI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表4。

2.52組治療前后中醫(yī)證候評分比較治療前，2組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。治療后，治療組評分較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），對照組評分治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05 ）。治療后組間比較，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（ Plt;0.05 ），見表5。

注：與本組治療前比較， ；與對照組治療后比較， ^*Plt;0.05

3討論

目前，LUFS的臨床發(fā)病機(jī)制尚未明確，較公認(rèn)的觀點(diǎn)包括內(nèi)分泌紊亂、卵巢局部因子調(diào)控、局部機(jī)械性因素、卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變、藥物誘發(fā)及精神心理因素等導(dǎo)致[4]。LUFS 在育齡期女性中因排卵障礙而出現(xiàn)不孕。在臨床治療不孕癥的過程中，促排卵治療已是一種較為常見的方法，尤其是排卵障礙性不孕。在促排卵周期中，因?yàn)榇倥怕阉幬锟赡芤痤w粒細(xì)胞過早黃素化或因?yàn)槭褂玫腍MG中LH含量過高，導(dǎo)致卵泡提前黃素化，孕酮升高過早，從而反饋性引起生殖軸調(diào)節(jié)失衡而引起LUFS[5]，或因?yàn)槭褂肏CG誘導(dǎo)排卵，由于HCG半衰期長，在體內(nèi)持續(xù)作用時(shí)間較長從而導(dǎo)致卵泡原位黃素化，增加LUFS[6]，因藥物誘發(fā)的LUFS的發(fā)生率較自然周期明顯升高，且容易復(fù)發(fā)[5]，發(fā)生率約為 25% [7]。故促排卵是治療LUFS的常用方法，在治療過程中又常常可能誘發(fā)LUFS。

中醫(yī)學(xué)中無LUFS相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床癥狀，屬于“不孕”“全不產(chǎn)”“斷續(xù)”的范疇?！端貑枴そ饏T真言論》：“夫精者，身之本也”，腎主生殖，腎既藏先天之精，又為天癸之源，腎氣的盛衰決定天癸的至與竭，腎氣盛則月經(jīng)順調(diào)，孕育正常。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽期，沖任氣血活動(dòng)顯著，若腎精充足，任通沖盛，兩精相搏于氤氳之時(shí)，則胎氣乃成；若腎精不足，肝失疏泄，血?dú)怵鰷?，痰濕?nèi)阻，則沖任胞宮失調(diào)，胞脈經(jīng)絡(luò)阻滯，無法攝精成孕。同時(shí)腎為人體陰陽之根本，腎陰充足為卵泡的生長發(fā)育提供豐富的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽充足為卵泡的排出提供充足的原動(dòng)力。故本病以腎虛為主，同時(shí)與肝郁、痰濕、血癡、沖任失調(diào)等因素關(guān)系密切，而腎虛血瘀為本病的常見證型。也有醫(yī)家認(rèn)為本病以腎虛血瘀為主，兼肝郁、脾虛，本虛標(biāo)實(shí)，并提出分期論治法[8]

本研究采用益腎活血湯聯(lián)合穴位注射對促排卵治療中發(fā)生的LUFS進(jìn)行干預(yù)，方中菟絲子、山藥、黃精補(bǔ)腎填精，淫羊藿補(bǔ)腎助陽以助腎氣，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，澤蘭、川牛膝、香附疏肝行氣化瘀，莪術(shù)、皂角刺、路路通活血通絡(luò)，全方共奏補(bǔ)腎填精，活血通絡(luò)之功，促進(jìn)卵泡排出?！夺樉募伞分刑岬健按咴校合氯?、至陰、合谷、三陰交、曲谷七至七十七壯即存子”，故針刺穴位治療不孕癥已有很長的歷史。黃琴等[9]認(rèn)為不孕癥的治療針灸取穴應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，以調(diào)腎、肝、脾及沖任脈等奇經(jīng)穴為主。研究同時(shí)選擇合谷、足三里及三陰交局部穴位注射，加強(qiáng)刺激，調(diào)補(bǔ)沖任。三陰交能補(bǔ)腎調(diào)血，調(diào)沖任，健脾胃，使氣血充盛，滋養(yǎng)沖任胞宮，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，改善內(nèi)膜厚度，幫助胚胎著床。足三里健脾和胃，益氣補(bǔ)虛?！稘?jì)陰綱目》云：“婢妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調(diào)，故難成孕”。合谷能開四關(guān)以疏肝理氣，解郁調(diào)經(jīng)而助孕。有研究表明，針刺可通過刺激腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)[1]或內(nèi)源性多肽（尤其是β－內(nèi)啡肽）[1]，調(diào)節(jié)機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢軸功能，改善內(nèi)分泌環(huán)境，調(diào)節(jié)血清LH及雌二醇水平，增加卵巢動(dòng)脈血流灌注量，從而最終實(shí)現(xiàn)正常排卵。也有研究表明[12]，針刺對前列腺素的合成具有調(diào)節(jié)作用，針刺可能是通過調(diào)節(jié)前列腺素促進(jìn)LUFS患者排卵。穴位注射既發(fā)揮了穴位的作用，與針刺相比較，其刺激量遠(yuǎn)大于針刺。湯藥與穴位注射聯(lián)合，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼治，使腎氣充盛，任通沖盛，氣虛順暢，故而攝精成孕。

本研究結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合穴位注射治療LUFS，安全而有效，在改善排卵率、子宮內(nèi)膜厚度及子宮、卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面效果優(yōu)于單純西藥組，可以降低西藥促排卵治療不孕癥中LUFS的發(fā)生率，促進(jìn)卵泡正常生長發(fā)育并排出，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而促進(jìn)妊娠。益腎活血湯在補(bǔ)腎填精的同時(shí)，加入行氣活血通絡(luò)之品，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，再配合穴位注射補(bǔ)腎行氣調(diào)經(jīng)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，推動(dòng)氣血運(yùn)行，從而溫煦胞宮，改善子宮內(nèi)膜，促進(jìn)卵泡的成熟及排出，以致妊娠。但本研究上有許多不足之處：納人樣本量較少，觀察指標(biāo)較少，觀察周期較短，希望未來在多中心大樣本量基礎(chǔ)上，從多方面驗(yàn)證益腎活血湯聯(lián)合穴位注射治療腎虛血瘀型LUFS的有效性及安全性并探索其明確的作用機(jī)制。

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