從“陰火-宗氣”不兩立探討心房顫動的中醫(yī)機理和證治

心房顫動（atrialfibrillation，簡稱房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂[]?！缎姆款潉釉\斷和治療中國指南》將房顫劃分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫，本病以心悸、胸悶、活動耐量降低等為主要臨床表現(xiàn)[2]。當前關(guān)于房顫的西醫(yī)診療手段主要包括抗凝、控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律等藥物治療方式和導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)等外科手術(shù)路徑。但西醫(yī)藥物治療存在抗凝出血風(fēng)險、抗心律失常藥物的致心律失常性，以及手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后容易復(fù)發(fā)等問題。

中醫(yī)將房顫歸為“心悸”、“征忡”等范疇，認為本病病位在心，病性虛實夾雜。宗氣學(xué)說發(fā)端于《內(nèi)經(jīng)》，陰火理論肇始自《脾胃論》，基于李東垣該書所倡“火與元氣不兩立”之認識，從“陰火-宗氣”一勝一負探討房顫的中醫(yī)發(fā)病機制，并深入剖析本病之中醫(yī)證治思路。

1“陰火-宗氣”勝負與房顫的發(fā)生和維持

1.1脾胃虛弱，陰火內(nèi)生，房顫淵藪

1.1.1陰火暗生，心脈神俱病《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心…相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也”。《脾胃論·胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》“心火亢盛，乘其脾土曰熱中”，《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”，故寒溫不適，勞倦傷脾，飲食傷胃，中焦受損，元氣不足，心火乘土，相火上沖，二火合化，遂生陰火。《靈樞·經(jīng)脈》“脾足太陰之脈別上膈，注心中”，《靈樞·經(jīng)別》“足陽明之正上通于心”，足太陰、陽明經(jīng)與手少陰心經(jīng)相通，故而陰火雖緣脾胃虛損而生，卻可因經(jīng)脈相屬而逆犯心臟，《血證論·征忡》“火氣沖動，是以心跳”。

《靈樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神”，心主身之血脈，內(nèi)藏神明之心，心-脈-神三者病變相關(guān)?！蹲C治匯補·胸膈門》曰：“有陰火上沖…怔忡不已者”，陰火是房顫發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[3]?！毒霸廊珪るs證漠·勞倦內(nèi)傷》云：“心脾血氣本虛，而或為怔忡”，脾胃虛弱則無精微奉心化赤，陰火炎上則令心君血氣灼傷，心臟因失于氣血煦濡致使心肌纖維化進而結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心肌因缺血缺氧必然引起舒縮異常，使左心房的壓力與前后負荷增大，導(dǎo)致左心房擴大并激活心臟組織中的離子通道而引起心房電重構(gòu)[4-5]脾胃納運失常，谷反為滯、水反為濕，“上焦出于胃上口\"（《靈樞·營衛(wèi)生會》），脾不能為胃行其津液，濕濁反上竄心脈，與肆虐之陰火相并，濕火合化，引起局部變質(zhì)、滲出、增生，反復(fù)發(fā)作的炎癥反應(yīng)亦引起左心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)而導(dǎo)致房顫[6]

《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》云：“心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火…陰火太盛，經(jīng)營之氣，不能頤養(yǎng)于神，乃脈病也…若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣”。心主血脈，內(nèi)舍神明，脈和神昌，主明下安。而陰火橫逆血脈，心生凝滯，火熱擾動，脈與神病，神不安舍遂離形，陰火獨熾必鴟張，心胸動悸不已，如《素問玄機原病式》言：“熱甚于內(nèi)，則神志躁動…為之征忡”，丁書文教授[]亦提出“火擾心神”乃房顫之重要病機。神不主心，心不任物，《靈樞·口問》“心動則五臟六腑皆搖”，神機失控，必然引起心臟電生理傳導(dǎo)改變，導(dǎo)致多子波折返、局灶電活動自律性異常，成為房顫的重要維持機制。

1.1.2陰火潛然，風(fēng)痰癖頓起火為陽邪，陽氣變動，熱盛生風(fēng)，陰火乃病理之火，內(nèi)旋即可化風(fēng)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“風(fēng)勝則動”，動則悸生，故《醫(yī)學(xué)心悟·驚、悸、恐》曰：“悸者，心動也”，如《溫病條辨·下焦篇·風(fēng)溫 溫熱 溫疫 溫毒 冬溫》載三甲復(fù)脈湯治療“熱深厥甚…心中澹澹大動”，即是虛熱動風(fēng)，風(fēng)搖心悸。相關(guān)研究表明火與風(fēng)在房顫發(fā)病過程中具有重要意義，并有學(xué)者提出“風(fēng)動擾心”乃房顫之病機關(guān)鍵之—[8-9]。《諸病源候論·風(fēng)驚悸候》亦提出：“風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動不定”，旨在強調(diào)風(fēng)性主動與房顫等心律失常所致心動悸之間的密切聯(lián)系。

《紅爐點雪·痰火證治》曰：“火為痰之本，痰為火之標火動則痰生”，陰火掀爍，津液煎熬，凝練成痰，痰因火迫，肺與心通，沃塞心竅，濁痰滯澀心之氣血、痰火擾動心之神明，乃為心悸，如李中梓《醫(yī)宗必讀·悸》所言：“（悸）總不外于心傷而火動，火郁而生涎也”?！兜は姆āん@悸征忡》指出：“征忡者…痰因火動”，陰火煉津成痰，痰火流竄心脈、內(nèi)擾神明，臨證運用黃連溫膽湯治療痰火所致之房顫療效顯著[10-11] 。

《溫疫論·蓄血》曰：“熱更不泄，搏血為瘀”，《醫(yī)林改錯·積塊》亦言：“血受熱則煎熬成塊”，陰火所過，血為之黏稠、凝滯，煉營成瘀，且熱附血則愈纏綿，血因熱而愈膠固。敗血阻滯心脈，心之氣血失于流通、心之神明無以舍居，則神搖悸動，久成證忡，即唐容川所謂“有瘀血亦征忡”，而王清任更制血府逐湯治療“心跳、心忙”。胡慧玲[1指出痰和瘀乃房顫發(fā)病之關(guān)鍵病理產(chǎn)物，然二者產(chǎn)生之源乃陰火內(nèi)盛、凝痰結(jié)瘀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于房顫的發(fā)生和維持機制仍在持續(xù)探索中，而中醫(yī)認為本病之因機演變是以脾胄虛弱、陰火內(nèi)生為淵藪，陰火所致心脈神俱病為病變發(fā)展過程，風(fēng)痰癡暗生乃重要之病理因素。

1.2氣火不立，宗氣虛泄，房顫變局

1.2.1氣火不立，互為勝負《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“壯火食氣”、“熱傷氣”，脾胃虛弱，元氣無以滋養(yǎng)，更兼陰火吞噬，故曰“火與元氣不兩立，一勝則一負”。宗氣又名大氣，是自然界清氣與后天之氣匯聚膻中氣海而成。宗氣“以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》），宗氣之生成尤賴中焦脾胃運化水谷精微，如《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》言：“此氣（宗氣）出自中焦，傳化于脾，上歸于肺，積于胸中氣海之間”；且宗氣以元氣為根本，若蓄溢又可下丹田、注氣街以資先天元氣。脾胃虛弱，則宗氣、元氣乏源；陰火內(nèi)生，則火爍二氣，故“火與元氣不兩立”，即陰火與宗氣亦不兩立，陰火勝必然宗氣負、元氣虧。

1.2.2宗氣虛泄，惡性循環(huán)《素問·平人氣象論》指出：“胃之大絡(luò)，名日虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”，可見中焦虧損，宗氣虛泄，則心動悸，衍生房顫等心律失常疾病。賈思涵等[13]指出宗氣虧虛乃房顫發(fā)病之本，宗氣在推動和調(diào)節(jié)心搏之節(jié)律、頻率、電生理傳導(dǎo)和脈管舒縮等方面發(fā)揮著重要作用。陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄·驚悸》中亦提出：“宗氣虛而虛里穴動”，認為宗氣虛泄實乃心悸、怔忡之肇端。

《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，宗氣是聯(lián)結(jié)心肺之中心環(huán)節(jié)，肺主氣、心主血，宗氣充盈則心肺氣血流通。宗氣虛泄，心氣匱乏，氣不主神，《血證論·驚悸》“氣虛而悸”；宗氣無力貫心脈以行血，血脈必然瘀滯，誠如《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》曰：“血管無氣，必停留而瘀”，阻心竅，神蕩則悸。宗氣不能上走息道，肺失治節(jié)，不能朝百脈、宣降氣化以行血行水，則痰癡留滯，心肺相連，血脈不利，心失所主，有學(xué)者認為房顫病機還包括“肺不朝血脈”和“肺失治節(jié)”，并提出調(diào)“肺\"治“心”論治房顫[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明肺靜脈及非肺靜脈觸發(fā)灶異常電活動發(fā)放乃房顫之重要發(fā)病機制[15]。因此，宗氣虛泄，則影響心肺氣血功能正常運行，《靈樞·刺節(jié)真邪》“宗氣不下，肺中之血，凝而留止”，因虛致實，虛實夾雜，又兼陰火橫肆，導(dǎo)致房顫的發(fā)生和維持陷人惡性循環(huán)。

陰火淫心，神明動蕩，然宗氣虛泄，無以貫脈行血，令心肌舒縮異常，瓣膜啟閉失司，故有第一心音強弱不等、心律不齊?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨脈》曰：“若飲食不節(jié)，勞役過甚，則心脈變見于氣口”，陰火生風(fēng)，風(fēng)火暴速，致使房顫發(fā)作時心房快速無效收縮，心不能主血脈，心室充盈不足而搏出量少，周圍動脈搏動減弱，產(chǎn)生脈搏短細，誠如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論心病治法》言：“特脈弱征忡者，心機之發(fā)動尤能照常，而此則發(fā)動力微，而心之本體又不時顫動，猶人之力小任重而身顫也，其心臟弱似較怔忡者尤甚矣”。陰火與宗氣互爭勝負，宗氣愈虛、陰火益盛，成為房顫發(fā)生、維持、惡變之核心病機。

2房顫中醫(yī)證治思路

2.1補脾胃，益宗氣，瀉陰火宗氣-陰火互為勝負乃房顫之病機關(guān)鍵，而治病求本，當責脾胃之虛。補脾胃則精氣生化有源，“營衛(wèi)者，精氣也”（《靈樞·營衛(wèi)生會》），脾為營之源，胃為衛(wèi)之本，《難經(jīng)·十四難》曰：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，補脾胃即是益精氣、調(diào)營衛(wèi)，乃針對心臟本體之虛。脾健胃強，則元氣充足，陰火自弭；氣血有源，則宗氣可稟，虛里不悸。甘溫補益中焦，益宗氣，消陰火，火息則風(fēng)滅，氣行則血活，脾運則痰化，如《理虛元鑒·虛火伏火論》言：“心家虛動之火可補而定”。劉清臣《醫(yī)學(xué)集成·心跳》指出治療心悸“中氣大虛，補中益氣湯”。方中人參、黃芪、甘草補脾益胃，乃除陰火“煩熱之圣藥”，合白術(shù)甘溫益中，補可扶弱，升補宗氣，以行心肺之氣血，如馮玲教授[16]治療陣發(fā)性房顫即重視補宗氣、暢氣血。橘皮行滯化痰，當歸活血通脈，痰瘀可去。升麻、柴胡引清氣以升舉大氣，后世張錫純升陷湯自此出。孫非非等[7]認為治療陣發(fā)性房顫當以調(diào)補宗氣為主，補其虛損、散郁導(dǎo)滯、升清舉陷。而《醫(yī)門法律·痰飲脈論》言：“肺之治節(jié)不行，宗氣不布”，人身之氣，稟命于肺，治療中當注意宣達肺氣、以布宗氣。可酌加風(fēng)藥潤劑如防風(fēng)旁引脾氣達肺，以行肺之氣化，且風(fēng)藥能勝脾濕，引清氣上行。

2.2息內(nèi)風(fēng)，化痰濁，暢心脈陰火內(nèi)生，橫沖肆虐，虛風(fēng)暗起，擾動心脈，當與甘酸陰柔以協(xié)和，不可過于重鎮(zhèn)潛降，反陷宗氣，如白芍、阿膠，阿膠息虛風(fēng)，陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中指出：“阿膠內(nèi)合于心…人之血脈，宜伏而不宜見，宜沉而不宜浮，以之制膠，正與血脈相宜也…今借驢皮動風(fēng)之藥，引入肝經(jīng)；又取阿水沉靜之性，靜以制動；俾風(fēng)火熄而陰血生，逆痰降”，吳鞠通所制三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠均用之以息虛風(fēng)。痰癖阻絡(luò)乃房顫之重要病機，本病治療中亦須著眼化痰濁、暢心脈。然病源于陰火，故痰多挾火熱，勿取辛溫燥烈之品，如取丹參、郁金清心活血，瓜萎、竹茹清熱化痰，亦可酌加瀉火之藥如苦參，現(xiàn)代藥理證實本藥有效成分苦參堿對房顫可發(fā)揮持久和緩之效果，亦具有抗心肌纖維化、抗炎等作用[18-19]

3 典型病案

趙某，女，76歲，2024年3月15日初診。主訴：陣發(fā)心悸10月，再發(fā)加重2天?；颊咦栽V10月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)心悸，偶有胸悶，勞累或情志刺激后誘發(fā)，精神疲倦，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，完善動態(tài)心電圖等檢查后診斷為“陣發(fā)性房顫”，予以口服“利伐沙班片 15mg（Qd^′′ 抗凝、“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg Qd\"控制心室率等治療后好轉(zhuǎn)出院，但出院后上癥仍反復(fù)發(fā)作。2天前患者因勞累后上癥再發(fā)加重，自服上述藥物未見明顯緩解?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)心悸，偶有胸悶，無胸痛，乏力，氣短懶言，偶有頭暈、手麻，口干不苦，寐淺多夢，納差，大便質(zhì)溏，夜尿 2～ 3次，色淡黃。舌淡胖邊有齒痕，舌下絡(luò)脈遷曲，苔薄白膩，脈細。動態(tài)心電圖示：（1）陣發(fā)性房顫（平均心率83次/ ）。（2）多發(fā)房性早搏，可見成對房性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律及短陣房性心動過速。（3）偶發(fā)室性早搏。（4）ST-T未見明顯改變。中醫(yī)診斷：心悸；西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫。證屬：脾虛氣陷，陰火上擾，痰瘀阻絡(luò)。治法：補中益氣，活血化痰，寧心定悸。方用補中益氣湯化裁。生黃芪 30g ，炒白術(shù) _15g ，西洋參 ，陳皮 10g ，全當歸 10g ，升麻 6g ，北柴胡 6g 柏子仁 10g ，龍眼肉 15g ，丹參 30g ，瓜萎皮 15g ，天麻15g ，地龍 10g ，炙甘草 10g 。14劑，水煎，日1劑，分兩次早晚溫服。囑患者注意休息，避風(fēng)寒，慎飲食，暢情志。

2024年3月30日二診。患者訴心悸發(fā)作頻次、持續(xù)時間均較前明顯減少，無胸悶，精神、食欲轉(zhuǎn)佳，稍口干，偶有手麻，寐一般，大便質(zhì)溏，夜尿1次。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細。上方去瓜萎皮、柏子仁，加葛根 30g ，五味子 6g 。續(xù)服14劑，水煎，日1劑，分兩次早晚溫服。注意事項如前。1月后電話隨訪，患者訴上癥明顯緩解，心悸基本未發(fā)作，自訴外院完善動態(tài)心電圖未見房顫。

按：本病患者因“陣發(fā)心悸”就診，外院完善動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫，中醫(yī)診斷屬于“心悸”范疇。患者乏力、納差、便溏，舌淡胖邊有齒痕，脈細，乃脾胃虛弱之象；口干、尿黃是陰火熱象；心悸、氣短、頭乃宗氣虛泄。脾胃氣虛，生濕凝痰則苔白膩，氣虛血則舌下絡(luò)脈遷曲，陰火生風(fēng)則手麻，痰瘀阻絡(luò)、心脈不暢則胸悶，神不舍竅則寐淺多夢。辨證屬脾虛氣陷，陰火上擾，痰瘀阻絡(luò)。治當補益脾胃，升舉宗氣，活血化痰，寧心定悸。方用補中益氣湯補益脾胄，升清舉陷，甘溫除熱，張錫純即認為“其脈微弱無力者，當系心氣虛而莫支，宜用參、術(shù)諸藥以補其氣”，改方中人參為氣陰雙補之西洋參，且西洋參對心率有雙向調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)代藥理證實其具有明顯抗心律失常作用[20]并加丹參清心活血，瓜萎皮寬胸滌痰，龍眼肉養(yǎng)心血，柏子仁寧心悸，頭暈、手麻則佐天麻、地龍祛風(fēng)通絡(luò)。二診患者心悸、胸悶、乏力等癥狀明顯緩解，因大便質(zhì)溏，可能與柏子仁、瓜萎皮質(zhì)潤滑腸有關(guān)，故去之，并佐五味子斂心氣；手麻經(jīng)詢問病史，考慮與患者頸椎病相關(guān)，故加葛根舒筋活絡(luò)。后電話隨訪，患者諸證顯減，可見中醫(yī)基于“陰火-宗氣”相關(guān)學(xué)說論治房顫值得進一步探討。

4小結(jié)

房顫隨著年齡增長發(fā)病率逐年上升，可導(dǎo)致卒中、栓塞、心衰等不良結(jié)局，中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有顯著優(yōu)勢。基于李東垣脾胃學(xué)說，從陰火、宗氣相關(guān)理論探討房顫發(fā)病機理，認為脾胃虛弱、陰火內(nèi)生，陰火勝而宗氣負，宗氣虛泄、風(fēng)痰瘀滯，從而誘發(fā)房顫；并據(jù)此提出房顫證治思路為補脾胄、益宗氣、瀉陰火和息內(nèi)風(fēng)、化痰濁、暢心脈，其具體微觀實驗機制值得進一步研究。

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