袁肇凱教授“補(bǔ)臟瀉濁”辨治代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)

代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是一組涵蓋肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等病癥的代謝紊亂綜合征[1]，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[2]。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)成年人MS發(fā)病率約為24.5%^[3] ，MS 患者罹患心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加了約2＼～3倍，罹患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加了約5倍[4]。MS正嚴(yán)重危害著國(guó)民的身心健康，亟待新型治療策略的干預(yù)。MS相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的消渴、風(fēng)眩、肥胖等病，它既歸屬于消渴、風(fēng)?；蚍逝郑质窍?、風(fēng)眩和肥胖的集中體現(xiàn)[5-6]。袁肇凱教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床診療50余年，在MS 的治療上頗有心得[7-8]。袁教授認(rèn)為“膏濁”是MS的核心病理因素，是糖濁、脂濁、尿酸濁的總稱，與痰濁相似皆源于脾胄，而臟腑虧虛、氣化失權(quán)則是膏濁化生的根本原因，因此主張從“補(bǔ)臟瀉濁”辨治MS，臨證用藥以健脾化濁、補(bǔ)腎瀉濁治其本，平肝潛陽(yáng)、清熱生津治其標(biāo)?，F(xiàn)將袁肇凱教授從“補(bǔ)臟瀉濁”論治代謝綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病機(jī)演變

袁教授謂“膏濁不生，其病無(wú)由”，認(rèn)為膏濁是MS的核心病理因素，臟腑虧虛、膏濁內(nèi)生是MS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制，而稟賦差異、年老體虛和飲食失調(diào)等因素為MS創(chuàng)造了臟腑虧損、膏濁內(nèi)生的環(huán)境，促成了疾病的發(fā)生。

1.1膏濁流滯，其病乃發(fā)MS的本質(zhì)是血糖、血脂等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂。在生理狀態(tài)下，血糖和血脂歸屬于中醫(yī)學(xué)“膏”的范疇，具有行于脈內(nèi)、濡養(yǎng)臟腑的作用特點(diǎn)。在病理狀態(tài)下，血糖和血脂等物質(zhì)可轉(zhuǎn)化為糖濁、脂濁之類，或留滯經(jīng)絡(luò)，或積于臟腑，繼而引起全身代謝功能的紊亂。糖濁、脂濁、尿酸濁之類皆屬于膏濁的范疇，膏濁是膏的病理狀態(tài)，亦是MS的核心病理因素?！鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流于陰股”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣人胃，濁氣歸心，淫精于脈，…，府精神明，留于四藏?！备酁轱嬍乘人瑑?nèi)入于骨生髓，上入于腦生髓，而下注于陰竅，具有濡養(yǎng)臟腑孔竅的功能，故膏是水谷精微的稠厚部分，其本質(zhì)是具有濡養(yǎng)作用的水谷精微。膏的生成取決于脾氣和水谷兩個(gè)要素，脾氣旺盛，水谷適量，則脾氣能運(yùn)化水谷合而為膏。若因稟賦不足或年老體虛致使脾氣虧虛，又或飲食不節(jié)致使水谷過(guò)量，則運(yùn)化失權(quán)，水谷停滯，化而為濁，膏濁乃生，故《中醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精文》載“凡膏油皆脾所生物”。因此，膏濁是病理之膏，是水谷精微異常轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物，亦是糖濁、脂濁、尿酸濁等一系列穢濁物質(zhì)的總稱。“濁”的特點(diǎn)決定了膏濁代謝的艱難性，膏濁或行于脈中阻滯氣血，或積于臟腑累積為脂，最終引起臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常，從而引發(fā)全身一系列代謝紊亂，故袁老謂“膏濁不生，其病無(wú)由”。

1.2脾腎虧虛，膏濁由生膏濁是水谷精微異常轉(zhuǎn)化的結(jié)果，其形成與痰濁相似，皆與脾腎虧虛密切相關(guān)?！赌拷?jīng)大成·證治語(yǔ)略》云：“肥人中緩，肌理縱，氣不充固，不充則生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多痰。”《石室秘錄·肥治法》曰：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之?！狈A賦不足，素體氣虛，水濕不化，痰飲內(nèi)停，化而為濁，是形成肥胖的主要原因?！兜は姆āゎ^?！罚褐^“頭眩，痰挾氣虛并火?！薄夺t(yī)述·痰》曰：“以脾土虛，則清者難升淤而成痰?！狈A賦不足或飲食失調(diào)，致脾胃氣虛，痰濁阻滯，清陽(yáng)不升，是形成眩暈的重要因素?！杜R證指南醫(yī)案·卷二》云：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。指出痰濕內(nèi)生的根本原因在于脾虛虧虛。而膏濁與痰濁形似而同源，脾為生痰之源，亦為膏濁之源，是因脾氣虧虛，運(yùn)化失調(diào)，水谷精微化生無(wú)權(quán)，聚而為濁，乃生膏濁。因此，脾氣虧虛是膏濁內(nèi)生的根本原因和直接病機(jī)。

脾腎各為先后天之本，互資互助，脾氣的運(yùn)化功能又有賴于腎精的滋養(yǎng)和培育，如《景岳全書·脾胃》載“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資”，《傅青主女科·妊娠》謂“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。腎精虧虛促進(jìn)了膏濁的生成，若稟賦不足或年老體虛，先天無(wú)以資助后天，致脾虛更甚，水谷難運(yùn)，停滯成濁，則膏濁漸長(zhǎng)。同時(shí)，腎精虧虛還影響了膏濁的排泄，《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》論：“小便之通與不通，全在氣之化與不化?！比裟I精虧虛，化生無(wú)權(quán)，腎氣不足，蒸騰失能，不能上輸津液于肺、下輸濁液于膀胱，則膏濁留駐于血脈之中。此外，腎精虧虛還與MS的病機(jī)演化和病情進(jìn)展密切相關(guān)，若腎精虧虛，水不涵木，則肝陽(yáng)上亢，風(fēng)眩更甚；若腎精虧虛，津液不足，則燥熱從生，消渴尤顯。因此，腎精虧虛是膏濁內(nèi)盛的重要原因，更是MS病情進(jìn)展和遷延不愈的關(guān)鍵因素，故《雜病廣要·消渴》載“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致”，《靈樞·海論》謂“腎虛則頭重高搖，髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，即是此理

1.3腎精不足，其病則進(jìn)脾氣虧虛是膏濁內(nèi)生的直接病機(jī)，而腎精虧虛是膏濁內(nèi)盛和MS進(jìn)展的關(guān)鍵因素，其決定了肝陽(yáng)上亢和燥熱傷津的病機(jī)演化。

《外經(jīng)微言·肝木篇》曰：“肝屬木，木非水不養(yǎng)，故腎為肝之母也。腎衰則木不旺矣，是肝木之虛，皆腎水之涸也。”肝陽(yáng)上亢的形成源于肝腎兩臟的密切關(guān)系，肝木為腎水之子，稟受腎水滋養(yǎng)，若腎精久虛，水不涵木，則肝陰不足，無(wú)以維系肝陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，眩暈?zāi)俗?，故《臨證指南醫(yī)案·眩暈》謂“此水虧不能涵木，厥陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)，煩勞陽(yáng)升，病斯發(fā)矣”。由此可知，肝陽(yáng)上亢是腎精不足的演化病機(jī)，亦是導(dǎo)致風(fēng)眩進(jìn)展加重的主要原因，《素問(wèn)·至真要大論》謂之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《景岳全書·眩運(yùn)》載之“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下”，是其由也。

燥熱傷津的形成源于腎與津液的密切關(guān)系，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》載：“腎者，水藏，主津液。”腎為陰陽(yáng)之根，主一身之陰陽(yáng)，五臟六腑之陰非腎陰不能滋助，若腎精虧虛，陰液不足，則燥熱從生，更傷津液，故《外臺(tái)秘要·消渴消中》謂“腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。由此可知，燥熱傷津是腎精不足的演化病機(jī)，亦是導(dǎo)致消渴進(jìn)展加重的主要原因，《圣濟(jì)總錄·消渴》謂之“論日消渴者，…，內(nèi)燥津液，腎氣不化，故渴甚而溲少也”，《萬(wàn)病回春·消渴》論之“小便自利而渴者，知內(nèi)有燥也”，是其緣也。

2 治則治法

袁教授認(rèn)為臟腑虧虛、膏濁內(nèi)生是MS的基本病機(jī)，主張以“補(bǔ)臟瀉濁”立法，以健脾化濁和補(bǔ)腎瀉濁為核心治法，輔以平肝潛陽(yáng)和清熱生津之法，常用四君子湯、六味地黃丸、天麻鉤藤飲和二冬湯等方加減。臨證可根據(jù)MS的病機(jī)狀態(tài)靈活搭配上述方劑，并隨次癥加減用藥。

2.1健脾化濁，濁生無(wú)源脾氣虧虛是膏濁內(nèi)生的直接原因，治療當(dāng)以健脾化濁為先?！妒颐劁洝し手畏ā吩啤氨仨氀a(bǔ)其氣，而后兼消其痰為得耳，…，氣足而痰自消，不治痰正所以治痰也”，提出用補(bǔ)氣為主兼以化痰的方法治療屬膏濁類病的肥胖，是謂脾氣旺盛，運(yùn)化如常，則痰濁自去。《扁鵲心書·消渴》載“消渴雖有上中下之分，總由于損耗津液所致，蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之證從此致矣”，主張從健脾補(bǔ)腎論治消渴，脾主運(yùn)化，為氣血津液生化之源，腎主水，主宰一切水液代謝，脾腎健運(yùn)則津液代謝復(fù)常，消渴向愈?！蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》謂“先理痰氣，次隨癥治”，將補(bǔ)氣化痰作為治療眩暈的要法。由此可知，肥胖、消渴和風(fēng)眩是MS的集中體現(xiàn)，三者皆由脾氣虧虛、膏濁內(nèi)生而成，皆以健脾化痰立法。而痰濁與膏濁同出一源，化痰即是化濁，健脾化痰即是健脾化濁之理。袁教授臨證常用加減四君子湯（黃芪、太子參、蒼術(shù)、茯苓），以黃芪補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血生津，《本草備要》言其“補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃”，太子參健脾益氣、?rùn)肺生津，《飲片新參》謂其“補(bǔ)脾肺元?dú)猓购股颉?，參芪配伍以健脾為主、兼養(yǎng)津血；蒼術(shù)燥濕健脾，《玉愀藥解》論其“燥土利水”，茯苓健脾利水，苓術(shù)配伍以化濁為主，兼以健脾；四藥合用，共奏健脾益氣、燥濕化濁之功。是謂脾氣健運(yùn)，痰濁得化，膏濁得減，穢濁去而血脈通，氣血和而病自愈。

2.2補(bǔ)腎瀉濁，濁消有道腎精虧虛是膏濁內(nèi)盛的關(guān)鍵因素，是MS病情進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，治療當(dāng)以補(bǔ)腎瀉濁為關(guān)鍵?！妒颐劁洝は省份d“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無(wú)不同，故治消渴之法以治腎為主，不必問(wèn)其上中下三消也”，強(qiáng)調(diào)腎虛是消渴的根本病機(jī)，無(wú)論上中下消皆當(dāng)以補(bǔ)腎為核心治法。《景岳全書·三消干渴》云“真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈”，認(rèn)為消渴的病機(jī)關(guān)鍵是腎水不足，推薦用滋陰補(bǔ)腎之法治療消渴，腎精漸復(fù)，精血充沛，消渴乃愈?！额愖C治裁·眩暈》謂“滋腎之液以驅(qū)熱，肝風(fēng)既平，眩暈斯止”，將滋補(bǔ)腎陰作為眩暈的基本治法，寓以滋水涵木之意，腎精充沛，肝陰濡養(yǎng)，陽(yáng)亢自平，眩暈?zāi)擞?。由此可知，消渴和眩暈皆由腎精虧虛、膏濁內(nèi)盛而成，當(dāng)以滋補(bǔ)腎精、利濕泄?jié)崃⒎ǎ龟幰簼u復(fù)、精血濡養(yǎng)則消渴向愈，肝陰得滋、陽(yáng)亢平潛則眩暈自止。袁教授臨證常用六味地黃丸（山藥、山茱萸、熟地黃、丹皮、澤瀉、茯苓），以熟地黃滋補(bǔ)肝腎、填精益髓，《本草綱目》謂其“填精髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足”；山藥平補(bǔ)肺脾腎氣陰，《本草經(jīng)集注》言其主“風(fēng)頭自?！?；山萸肉補(bǔ)益肝腎、收澀固精，《本草新編》載其“補(bǔ)腎中之水，而又有澀精之妙，精澀則氣不走而水愈生”；三藥配伍，謂之三補(bǔ)，共滋肝腎。茯苓健脾利水，澤瀉利濕瀉濁，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂之“淡滲能利土中之水”；丹皮清瀉虛熱，正契《本草經(jīng)疏》所言“熱去則血涼，涼則新血生、陰氣復(fù)”；三藥配伍，謂之三瀉，共祛濁邪，共防滋膩。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)腎精、利濕瀉濁之功。是謂腎精充足，濕濁得瀉，則既成之膏濁隨溺而去，未成之膏濁化生無(wú)由，疾病乃愈。

2.3平肝潛陽(yáng)，止眩益佳肝陽(yáng)上亢是腎精虧虛演化形成的風(fēng)眩病機(jī)，治療當(dāng)以平肝潛陽(yáng)立法?！毒霸廊珪ぱ＿\(yùn)》云：“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)?！薄兜は姆āゎ^?！份d：“頭眩，痰挾氣虛并火。治痰為主，挾補(bǔ)藥及降火藥?！憋L(fēng)眩的形成與肝虛密不可分，腎水虧虛，水不涵木，肝陰失養(yǎng)而肝陽(yáng)上亢則成風(fēng)眩之勢(shì)，因此在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)還需配伍平肝潛陽(yáng)之法，使陰復(fù)陽(yáng)平而眩暈自止。袁教授臨證常用加減天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、刺蒺藜），以天麻平肝熄風(fēng)，鉤藤平肝熄風(fēng)兼以清熱，《本草匯言》載天麻“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋”，《本草易讀》言鉤藤“主大人頭眩目暈”，此二味為平肝潛陽(yáng)之要藥；石決明既助平肝潛陽(yáng)之功，又長(zhǎng)鉤藤清熱之力，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂之“涼肝鎮(zhèn)肝之要藥”；白蒺藜既增平肝潛陽(yáng)之功，又兼疏肝解郁之用，《本草再新》論其“鎮(zhèn)肝風(fēng)，瀉肝火”；四藥相合，疏肝、清肝、平肝共用，使肝陰濡養(yǎng)，肝陽(yáng)得安，則風(fēng)眩向愈。

2.4清熱生津，消渴漸痊燥熱傷津是腎精虧虛演化形成的消渴病機(jī)，治療當(dāng)以清熱生津立法?！毒霸廊珪と煽省吩疲骸肮麨閷?shí)火，致耗津液者，但去其火，則津液自生而消渴自止?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》載：“生津清熱，潤(rùn)燥養(yǎng)陰，甘緩和陽(yáng)是也?！毕实男纬膳c津傷密不可分，腎水虧虛，陰液不足，燥從中生而熱傷津液則成消渴之勢(shì)，因此在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)亦需配伍清熱生津之法，使熱去津復(fù)而消渴自除。袁教授臨證常用二冬湯加減（天冬、麥冬、西洋參、天花粉、玄參、荷葉），以麥冬長(zhǎng)于滋肺胃之陰，《本草害利》謂之“清心瀉熱、滋燥金而清水源，又為涼三焦次將”；天冬長(zhǎng)于滋肺腎之陰，《本草蒙荃》言其“屢屢滋腎助源，令肺得全母氣”；西洋參益氣養(yǎng)陰，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂之“能補(bǔ)助氣分，并能補(bǔ)益血分”，三藥配伍，以滋上中下三焦之陰，重在養(yǎng)陰生津。天花粉清熱瀉火以清中上二焦之熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主消渴”；玄參清熱涼血以清下焦之熱，《本草綱目》謂其可“滋陰降火”；兩藥配伍，以清上中下三焦之熱，兼以養(yǎng)陰生津。再添荷葉清熱與生津并用，兼以升發(fā)清陽(yáng)協(xié)助脾胃布散水津，此為袁教授之妙用也，如《本草綱目》所載“生發(fā)元?dú)猓灾⑽?，澀精濁，散瘀血”。諸藥合用，共奏清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津之用。是謂燥熱得清，津液漸復(fù)，則消渴自愈。

3典型病案

患者，男，54歲，2023年11月19日初診。主訴：口干、易饑13年?，F(xiàn)病史：患者自訴13年前開(kāi)始出現(xiàn)口干、多食、易饑等癥狀，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為肥胖、糖尿病、高脂血癥，具體用藥不詳，經(jīng)治療后癥狀緩解。半年前，突然口干加重，伴潮熱盜汗、倦怠乏力、腰膝酸軟，遂多次在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)館就診，期間用藥不詳，效果欠佳?？滔掳Y見(jiàn)：口渴喜飲，消谷善饑，腰部酸脹，四肢沉重，無(wú)頭暈?zāi)垦＃伢w肥胖，無(wú)惡寒發(fā)熱，汗出正常，倦怠乏力，夜寐一般，夜尿1＼～2次，大便正常，舌淡紅，苔膩微黃，脈沉細(xì)。輔助檢查：空腹血糖：7.1mmol/L；血脂常規(guī)：總膽固醇 5.34mmol/L 甘油三酯 3.44mmol/L ，高密度脂蛋白膽固醇0.88mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇 3.75mmol/L 。西醫(yī)診斷：代謝綜合征。中醫(yī)診斷：肥胖、消渴（脾腎虧虛、燥熱傷津證）。中醫(yī)治療：補(bǔ)腎瀉濁、健脾化濁、清熱生津，方用四君子湯、六味地黃丸合二冬湯加減：熟地黃 10g ，山萸肉 10g ，山藥 15g ，牡丹皮 10g ，澤瀉10g ，茯苓 10g ，黃芪 30g ，蒼術(shù) 10g ，西洋參 10g ，麥冬 10g ，天冬 10g ，天花粉 15g ，玄參 10g ，荷葉 10g 決明子 10g 。共14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2023年12月3日二診：服藥14劑后，口干減輕，食量減少，腰部酸脹、四肢沉重和乏力均減輕，夜寐尚可，偶有夜尿，大便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查：空腹血糖 5.7mmol/L ;血脂常規(guī)：總膽固醇4.61mmol/L ，甘油三酯 1.75mmol/L ，高密度脂蛋白膽固醇1.25mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.30mmol/L 。守方繼服30劑，配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)后諸癥減輕，體重明顯下降。

按：本案患者以腎精虧虛為主，腰府失養(yǎng)則見(jiàn)腰部酸痛，津液失濡則見(jiàn)口渴欲飲。腎精虧虛，無(wú)以助脾，脾氣虧虛則見(jiàn)倦怠乏力，最終形成腎精與脾氣兩虛之證，脾氣虛則膏濁無(wú)以運(yùn)化，腎精虧則膏濁無(wú)以排泄，膏濁留滯血脈或積滯臟腑，遂成肥胖與消渴合病之勢(shì)。腎精虧虛，臟腑失養(yǎng)，燥從中生，燥熱傷津則口渴更甚、消谷善饑，消渴進(jìn)展加重。根據(jù)上述癥狀，結(jié)合舌脈，辨證為脾腎虧虛、燥熱傷津證，治以補(bǔ)腎瀉濁、健脾化濁、清熱生津，方用六味地黃丸合四君子湯合二冬湯加減。本案以腎精虧虛為主要證候，故主以六味地黃丸原方（熟地黃，山萸肉，山藥，牡丹皮，茯苓，澤瀉）補(bǔ)腎瀉濁；因脾氣虧虛不甚，故加減四君子湯只取黃芪、茯苓、蒼術(shù)三味健脾化濁;兼有燥熱傷津，故以二冬湯加減（天冬、麥冬、天花粉、西洋參、荷葉、玄參）清熱生津;再入一味決明子潤(rùn)腸通便，《本草經(jīng)集注》謂之“久服益精光，輕身”，意在以通腑之法促進(jìn)膏濁排出，以增效用。二診時(shí)，患者服藥效果良好，遂予原方繼服30劑，服藥后諸癥減輕。

4小結(jié)

袁肇凱教授認(rèn)為膏濁是MS的核心病理因素，稟賦差異、年老體虛和飲食失調(diào)等病因誘導(dǎo)了臟腑虧損、膏濁內(nèi)生的環(huán)境，而臟腑虧虛、膏濁內(nèi)生是MS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制。具體而言，脾氣虧虛是膏濁形成的直接因素，腎精虧虛是膏濁形成和MS進(jìn)展的關(guān)鍵因素，在腎精虧虛基礎(chǔ)上演化形成的肝陽(yáng)上亢和燥熱傷津則是并發(fā)風(fēng)眩和消渴的主要病機(jī)。因此，臨證當(dāng)以“補(bǔ)臟瀉濁”立法，以健脾化濁和補(bǔ)腎瀉濁為主，輔以平肝潛陽(yáng)和清熱生津，可用四君子湯、六味地黃丸、天麻鉤藤飲和二冬湯等方靈活組合和隨證加減。

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（收稿日期：2025-01-03）