失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”、“目不暝”的范疇,多因飲食不節(jié)、情志失常、勞逸不調(diào)、病后體虛等導(dǎo)致陰陽失交所致,以睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn),臨床中常獨(dú)立存在或與其他精神障礙、軀體殘疾及藥物濫用等共病[2]。嚴(yán)重者也可導(dǎo)致高血壓、糖尿病、慢性炎癥等相關(guān)軀體疾病及抑郁癥、焦慮癥等精神障礙[3]。全世界約有三分之一的成年人口患有失眠癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以苯二氮草類等藥物治療,但這些藥物依賴性強(qiáng)、副作用多。中醫(yī)藥具有多組分、多靶點(diǎn)、多機(jī)制的作用特點(diǎn),在失眠的臨床治療中逐漸受到關(guān)注。李曉教授系全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、云南省名中醫(yī)、興滇英才支持計(jì)劃名醫(yī),從事中醫(yī)臨床及教學(xué)三十余載,是全國(guó)名中醫(yī)羅鈺教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,擅長(zhǎng)治療心腦血管、神經(jīng)、精神系統(tǒng)類等疾病。李曉教授繼古人治療失眠的理念并結(jié)合多年的臨床實(shí)踐,提出了失眠“脾虛痰擾”理論,強(qiáng)調(diào)“治痰亦治脾,脾健痰亦消”的治療原則,認(rèn)為失眠的關(guān)鍵病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),其中脾虛血弱、心神失養(yǎng)為本,郁痰生熱、擾動(dòng)心神為標(biāo),臨證采用健脾益氣養(yǎng)血、清熱化痰寧心之法取得了顯著的治療效果。筆者有幸?guī)煶欣顣越淌?,現(xiàn)將治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下,以饗同道。
1中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)認(rèn)為失眠病因繁多,總屬陰陽失交[5]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為病機(jī)為邪氣客于臟腑,陽氣不能入陰所得?!端貑枴つ嬲{(diào)論》言“胃不和則臥不安”,后世醫(yī)家據(jù)此引申為脾胃不和、痰濕及食滯內(nèi)擾以致不寐。張仲景在《傷寒雜病論》中將其分為內(nèi)傷、外感兩類,在此基礎(chǔ)上,張介賓在《景岳全書》中將失眠概括為有邪、無邪之分。心主神明,人之寤寐由心神調(diào)控,而營(yíng)衛(wèi)陰陽的正常運(yùn)作是心神調(diào)控寤寐的基礎(chǔ)。每因飲食不節(jié)、脾胃受損、釀痰生熱,或因五志過極、臟腑失調(diào),或因勞逸傷脾、運(yùn)化不健、氣血化生不足,或因久病體虛、氣血不足等,終致在實(shí)為邪內(nèi)擾、神不安宅,在虛為心神失養(yǎng)、神不安寧,故臨床常從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等辨證論治[6]。
2脾虛痰擾是關(guān)鍵病機(jī)
2.1脾虛血弱,心神失養(yǎng)脾主運(yùn)化,為后天之本,精氣血津液的生化和充實(shí)皆有賴于脾運(yùn)化的水谷精微[]。心主神明,《素問·六節(jié)藏象論》言“心者,生之本,神之變也,神得守則寐,失守則不寐”。若心神失養(yǎng),則神無所依神魂不安,不寐則生,而心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血,氣機(jī)充盈是心神活動(dòng)的動(dòng)力,氣血充足的條件是中焦脾土功能健全。飲食水谷經(jīng)中焦脾胃之運(yùn)化,化為水谷之精,水谷之精再化為營(yíng)氣及津液,通過血脈入心,經(jīng)心火(心陽)作用后奉心化赤,為心神活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾作為氣血生化之源,在病理情況下,脾胃失和會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛、氣郁、血瘀等,氣血失和則引發(fā)失眠,如嚴(yán)用和所撰《濟(jì)生方》言“思慮過勝,耗傷心血,夜多不寐”,林珮琴所著《類證治裁》載“思慮傷脾,脾血虧虛,經(jīng)年不寐”,均強(qiáng)調(diào)了思則傷脾,氣血化生乏源,導(dǎo)致氣血虧虛,營(yíng)衛(wèi)不和,心血?jiǎng)t傷,陽不入陰,陰陽失調(diào),故則不寐。現(xiàn)代研究也表明[8],隨著社會(huì)生活競(jìng)爭(zhēng)的激烈,生活工作壓力的增大,思慮勞倦太過,傷及心脾,心神失養(yǎng)而引發(fā)失眠,心脾兩虛證是失眠的重要證候。脾又為生痰之源,其功能失調(diào),則化谷不能,釀生痰濁,留滯血脈,血行不暢,神失所養(yǎng)或痰濁上蒙清竅,傷及元神;甚或長(zhǎng)期痰濁郁久化熱,上擾心神,心神不安而發(fā)本病。
2.2郁痰生熱,擾動(dòng)心神《醫(yī)述》有云:“人之病痰者,十有八九”,痰熱擾心是失眠的重要病機(jī),《血證論》且言“心神有不安者,究其原因非火即痰”?!蹲C治匯補(bǔ)·痰證》指出脾作為生痰之源,其失健運(yùn)則水濕痰飲無以輸布運(yùn)化,津停成飲,郁而化熱,煉聚為痰。在人體水液代謝中,脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)與肺之布散失調(diào),濁飲不能下輸膀胱而停滯上焦,水氣痰飲凌心,心不安寧,乃成不寐;加之久則化熱,痰熱膠著,不寐始生,故痰熱為標(biāo),脾虛為本[9]。現(xiàn)代人喜食肥甘厚膩、辛辣刺激之物,又自覺體虛,樂于進(jìn)食滋補(bǔ)佳品。久而久之,導(dǎo)致自身脾胃運(yùn)化的負(fù)擔(dān)加重,脾胃不能運(yùn)化水液,導(dǎo)致水液停聚,聚而化痰,痰濕在體內(nèi)無所去,日久而化熱,熱邪又可煉津成痰,痰熱互結(jié),痰易生熱,最終上擾心神,發(fā)為失眠;或因情志不調(diào),肝氣不暢,氣機(jī)郁結(jié),氣結(jié)日久化為火,火邪上擾心神,亦可發(fā)為失眠[10];痰熱結(jié)于上焦,影響臟腑氣化功能,氣機(jī)不暢,更加重肝氣郁結(jié),氣郁化火,擾亂心神;肝氣犯胃,肝木乘土,更加劇了中焦脾土功能的失調(diào)。在脾虛基礎(chǔ)上,痰、熱、火三者相互影響,上擾心神,心無所養(yǎng),神無所居,不寐則生?,F(xiàn)代中醫(yī)研究從痰火論治失眠也取得很好的臨床療效[1]
3健脾化痰是關(guān)鍵治法
3.1健脾益氣,補(bǔ)血養(yǎng)心《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“壯者之氣血盛故晝精而夜瞑;老者之氣血衰故晝不精,夜不瞑”,表明人之寤寐有賴于氣血充盛,陰平陽秘,若氣血失充,陰陽失和,則發(fā)為不寐,其治療當(dāng)以氣血雙補(bǔ),寧心安神為主?!鹅`樞·決氣》所言“中焦受氣取汁,變化而赤是為血”,李教授根據(jù)失眠脾虛血弱、心神失養(yǎng)的病機(jī),善用歸脾湯以健脾益氣,補(bǔ)血養(yǎng)心。歸脾湯出自宋朝嚴(yán)用和所著《濟(jì)生方》,由黃芪、龍眼肉、人參、白術(shù)、酸棗仁、木香、茯神、炙甘草組成,至明朝薛己所撰《正體類要》中考證配伍了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志,終成現(xiàn)代所用的歸脾湯,具有心脾同治、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn),但重點(diǎn)在于補(bǔ)益脾臟。中焦脾氣旺盛則氣血化生有源,故心血自盈,心脾共榮。方中黃芪、龍眼肉味甘入脾,《醫(yī)方考》言為“五味入口,甘先入脾”,二藥配伍可健脾益氣,補(bǔ)血養(yǎng)心,故共為君藥;人參、白術(shù)助君藥益氣健脾,使中焦脾土運(yùn)化強(qiáng)健則氣血生化有源,配當(dāng)歸補(bǔ)血活血,共為臣藥;酸棗仁、茯神可入心脾,遠(yuǎn)志入心腎,先后天相互滋生,脾旺血充,心寧神安;木香芳香升散,理氣醒脾,通達(dá)氣機(jī),李中梓言其具有“心氣暢而正氣亦暢”之功,既可協(xié)他藥助中焦運(yùn)化,又可防滋膩礙胃,共為佐藥;加之姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),炙甘草調(diào)和諸藥,益氣和中,共為使藥。諸藥合用,使中焦脾土健運(yùn),氣血化生充盈,心神得養(yǎng)則寐。趙獻(xiàn)可所著《醫(yī)貫》言“心主血,脾裹血,肝藏血,歸脾湯一方,三經(jīng)之方也。”
3.2清化熱痰,和中安神歷代醫(yī)家對(duì)痰熱所致失眠的記載諸多,《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出辨治失眠當(dāng)“以清心火為第一義”;《證治要訣》認(rèn)為失眠則因陰不入陽、陽不斂陰,或痰郁膽經(jīng)致使神不受舍而成,強(qiáng)調(diào)了從痰熱論治的重要性。李教授根據(jù)失眠郁痰生熱,擾動(dòng)心神的病機(jī),提出“治痰亦治脾,脾健痰亦消”的原則,治以十味溫膽湯清化熱痰,和中安神。十味溫膽湯見于危亦林所撰《世醫(yī)得效方》,其源自《三因極一病證方論·驚悸證治》所載溫膽湯,為原方理氣化痰的基礎(chǔ)上,去竹茹加人參、熟地黃、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志而成,主治痰熱內(nèi)擾、心膽易驚、夢(mèng)寐不安之證,后經(jīng)王肯堂收錄于《證治準(zhǔn)繩·類方》[12]。方中半夏味辛可化痰散結(jié),性溫可健運(yùn)助陽,《藥性論》言其可“消痰涎,開胃健脾”,《本經(jīng)疏證》言其“生于陽長(zhǎng)之會(huì),成于陰生之交”,故具有通于陰陽,引陽入陰之功,可和胃健脾、通達(dá)氣機(jī)、調(diào)和陰陽,故為君藥[13]。人參味甘益脾,稟地正中之土味,倉(cāng)廩實(shí)則氣血充盈,脾氣健則痰濕去,故可補(bǔ)五臟、安精神、定魂魄、止驚悸;熟地黃味甘微溫,《雷公炮制藥性解》言其可人心經(jīng)、安魂魄、痊驚悸,《本草備要》譽(yù)其為補(bǔ)血上劑;酸棗仁、五味子可收攝神魂,養(yǎng)血安神;遠(yuǎn)志味苦益心、氣溫助陽,且兼祛痰開竅,故心陽盛、竅痰除,則君主安,故此五藥為臣。積實(shí)苦泄辛散,可除胸脅痰癖、逐停水,《本草綱目》言其可“利氣消痰”;陳皮苦溫,可入脾肺,具有理氣燥濕之功,脾乃氣血生化之源,脾氣升清,肺司宣降,陳皮合枳實(shí)行氣運(yùn)脾以化痰散結(jié),如朱丹溪所言“治痰者…氣順則一身之津液亦隨之而順”;《本經(jīng)疏證》言茯苓可益脾土,脾氣旺則升清得司、濁陰乃降,又可健脾寧心,淡滲利濕,使?jié)裥皬男”愣?,濕去則痰無由生;生姜可佐制君藥半夏之毒性,且與大棗相合,功可調(diào)和營(yíng)衛(wèi),健運(yùn)脾胃,后天之本得以滋養(yǎng),則氣血源流充盈,五臟神和,精神安定,共為佐藥。炙甘草可調(diào)和諸藥,并于十味溫膽湯中補(bǔ)脾益氣,健運(yùn)中土。陳無擇言十味溫膽湯可主治“夢(mèng)寐不祥,氣郁生涎,短氣悸乏,心虛煩悶,坐臥不安”。
3.3情志調(diào)養(yǎng),未病先防《素問·上古天真論》言“上古之人…飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞…恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守”,則病安從來?李教授認(rèn)為,以人為本、審病求因、治病求本、未病先防作為失眠防治方案中的關(guān)鍵,在辨證論治的基礎(chǔ)上,尚應(yīng)關(guān)注個(gè)人因素和自然社會(huì)環(huán)境因素,注重情志調(diào)養(yǎng),以達(dá)“治未病”之自的。失眠的發(fā)生與患者本身的易感性,如性別、性格、體質(zhì)等關(guān)系密切,其中以性格為主導(dǎo),大部分失眠患者可能存在人格缺陷,性格偏于內(nèi)傾或具有不穩(wěn)定性[14];加之自然社會(huì)環(huán)境干擾,如工作生活環(huán)境不適、精神刺激誘導(dǎo)、軀體疾病發(fā)作等。調(diào)養(yǎng)情志,重在自主干預(yù),通過對(duì)飲食、情志及起居等方面進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)人體陰平陽秘,臟腑安和之態(tài);并基于治未病理論,注重傳統(tǒng)醫(yī)助干預(yù),即利用傳統(tǒng)醫(yī)療的幫助干預(yù)疾病的發(fā)生,主要包括藥膳膏方、藥茶和外敷等調(diào)理體質(zhì)藥物干預(yù)以及按摩、針灸、拔罐等非藥物干預(yù)[15];還應(yīng)關(guān)注社會(huì)干預(yù),保持心理健康及良好的社會(huì)適應(yīng)性,多維度調(diào)控情志,以防脾虛痰擾,進(jìn)而達(dá)到失眠未病先防之目的。
4典型病案
王某,男,59歲。于2021年5月31日初診。主訴:入睡困難3年余。常見心煩不寐,入睡困難,容易驚醒,且噩夢(mèng)紛擾,口干苦,目眩,伴有神疲食少,胃皖部脹痛,時(shí)見大便稀薄,舌苔薄黃微膩,舌尖邊紅,脈細(xì)數(shù)。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)診斷為不寐病,痰熱擾心兼脾虛證。故而予以十味溫膽湯為主方加減,以清熱化痰,和中安神。處方:法半夏 15g ,太子參 30g ,麥冬15g ,五味子 15g ,酸棗仁 6g ,枳實(shí) 15g ,竹茹 15g ,梔子 15g ,陳皮 15g ,茯苓15,遠(yuǎn)志 10g ,砂仁 10g ,黃連sg ,炙甘草 10g7 劑,日1劑,水煎服。
2021年6月7日二診,患者訴寐差略改善,噩夢(mèng)較之前改善明顯,神疲食少、胃皖部脹痛、大便稀薄稍緩,舌苔薄白,脈細(xì)。遂在首診方藥基礎(chǔ)上加生白術(shù)10g ,繼服1月后,諸證痊愈,6個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。
2023年1月24日三診,患者訴因年近六旬,面臨退休,且時(shí)值年終,工作壓力增大,勞逸失調(diào),故不寐復(fù)發(fā)?,F(xiàn)在感夜間難以入睡,時(shí)寐時(shí)醒,伴頭昏,疲乏,心悸,納差,腹脹便溏;體虛易感冒。舌淡苔薄白,脈細(xì)而無力,故診斷其為不寐,心脾兩虛證。遂予歸脾湯加減,治以補(bǔ)益心脾,益氣養(yǎng)血。處方:黃芪 15g ,黨參 20g ,當(dāng)歸 15g ,白術(shù) 15g ,木香 10g ,遠(yuǎn)志 10g ,龍眼肉 15g ,酸棗仁 6g ,炙甘草10g ,生姜 10g ,大棗6枚。7劑水煎服。后隨訪診,失眠癥狀明顯減輕。
按:隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,人多喜涼嗜辣,故而體內(nèi)易生痰濕,痰濕日久化熱,又因生活工作學(xué)習(xí)壓力較大等因素,導(dǎo)致精神緊張而引起痰熱內(nèi)擾、心神不養(yǎng),終致不寐,故投以十味溫膽湯加減,收效尚佳。首診方中君藥法半夏可燥濕化痰。臣藥竹茹可清熱化痰。陳皮、枳實(shí)理氣化痰;茯苓利濕,兼能寧心安神;太子參、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)心、養(yǎng)陰生津;黃連、梔子清熱化痰以寧心;砂仁健脾化濕開胃;酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;生姜、大棗可和中培土,生姜兼制半夏之毒,共為佐藥;炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥,功兼佐使。該方攻補(bǔ)兼施,具有清熱化痰,養(yǎng)心安神之功?;颊叨\時(shí)痰熱漸消,脾虛痰盛之證彌彰,故在首訪基礎(chǔ)上加生白術(shù),意在補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰。李教授善用生白術(shù)健脾燥濕,相對(duì)于炒白術(shù)而言,不致溫燥太過而加重痰熱,對(duì)痰濕易于化熱之患者尤宜。三診時(shí)患者因思慮過度,勞逸失調(diào)而暗耗心血脾氣,導(dǎo)致心脾兩虛,失眠復(fù)發(fā)。李教授認(rèn)為,久患失眠之癥者,大腦常不得充分休息,精神狀態(tài)欠佳,食欲較差,久之導(dǎo)致脾胃虛弱,氣血不足更致心脾兩虛。其治療當(dāng)以健脾益氣,補(bǔ)血養(yǎng)心,處方予歸脾湯加減治療。方中黃芪合龍眼肉為君,可補(bǔ)脾氣、養(yǎng)心血;配伍黨參、白術(shù),加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功,當(dāng)歸、酸棗仁及遠(yuǎn)志可補(bǔ)血寧心、安神益智,共為臣藥;佐以木香意在醒脾調(diào)氣,可使諸藥補(bǔ)而不滯,姜棗調(diào)和脾胃,以滋化源;炙甘草可補(bǔ)益心脾之氣,調(diào)和諸藥,功兼佐使。諸藥配伍,使中焦脾土健運(yùn),氣血化生充盈,心神得養(yǎng)則寐,效果甚佳。
5小結(jié)
失眠病機(jī)繁多,諸醫(yī)家多從肝火擾心、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度辨治,但無外乎虛實(shí)兩端。李曉教授認(rèn)為失眠的關(guān)鍵病機(jī)為“脾虛痰擾”,其中脾虛血弱、心神失養(yǎng)為本,郁痰生熱、擾動(dòng)心神為標(biāo),強(qiáng)調(diào)“治痰亦治脾,脾健痰亦消”的治療原則,并注重情志調(diào)養(yǎng),未病先防。臨證善用歸脾湯及十味溫膽湯加減,旨在健脾益氣養(yǎng)血、清熱化痰寧心,脾土健、氣血充、痰熱消、心神寧,則寤寐正常。
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(收稿日期:2024-09-29)