“生殖十八針”聯(lián)合盆底康復(fù)治療腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床觀察

卵巢儲(chǔ)備功能下降（decreasingovarianreserve，DOR）是指女性卵巢內(nèi)產(chǎn)生的卵母細(xì)胞數(shù)量減少、質(zhì)量下降導(dǎo)致的卵巢功能下降，進(jìn)而引起生育能力減退，同時(shí)伴有抗繆勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）降低、竇卵泡數(shù)（antralfolliclecoun，AFC）減少和卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）升高，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，生育能力下降等；若不積極治療，會(huì)逐漸發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[1]。研究表明[2]，在社會(huì)高速發(fā)展下，隨著人民生活方式的改變和生活壓力的增加，DOR在近十年內(nèi)有逐漸年輕化的趨勢(shì)，已經(jīng)成為影響女性生育的一個(gè)重要因素。目前西醫(yī)治療DOR主要采用雌孕激素替代療法，但單純的雌孕激素治療并不能取得滿意的效果；而臨床上腎虛血瘀型DOR多見(jiàn)，針灸及盆底康復(fù)治療DOR已被臨床證實(shí)具有確切的療效，且具有安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，課題組基于尤昭玲教授的胞宮生殖“雙環(huán)”網(wǎng)絡(luò)理論，總結(jié)并提出了“生殖十八針”的針灸組穴處方[3]，在聯(lián)合科室特色的盆底康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，臨床用于治療DOR取得了十分顯著的療效，但缺乏客觀系統(tǒng)的臨床研究而未能推廣應(yīng)用。本研究觀察“生殖十八針\"聯(lián)合盆底康復(fù)治療腎虛血瘀型DOR的臨床效果，以期為臨床針灸治療DOR提供新的思路和方法。

1資料與方法

1.1一般資料 招募2023年1月-2024年1月在門診及住院患者中明確診斷為DOR的患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批件號(hào)： 2023-KY-013 。治療前2組患者年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ）。其中觀察組因放棄治療脫落2例，補(bǔ)錄2例，對(duì)照組因失聯(lián)脫落1例，補(bǔ)錄1例，最終納入觀察組和對(duì)照組各30例。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]、《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[5]中DOR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備（1）～（3）條中的任何一條，即可明確診斷：（1）連續(xù)兩次FSH10 ＼～25 IU/L。（2）AFC lt;6 個(gè)。（3）AMHlt;1.1ng/mL 。且既往有正常月經(jīng)和/或生育史，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、不孕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)，即烘熱或畏寒肢冷、面部潮紅、失眠、煩躁易怒、性欲減退等癥狀。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[、《針灸治療學(xué)》7]、《中醫(yī)婦科學(xué)》8制定腎虛血瘀型DOR辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）月經(jīng)不規(guī)律，或提前或延后，量少，色淡或暗，質(zhì)稀或略稠。（2）不孕。次癥：（1）頭暈耳鳴。（2）腰膝酸軟。（3）寐差（少眠多夢(mèng)）。（4）性欲低下。（5）五心煩熱。（6）潮熱盜汗。（7）大便干。舌脈：舌淡紅或鮮紅，苔白或少苔，脈沉細(xì)或細(xì)澀或細(xì)數(shù)或弦細(xì)。符合以上主癥及至少2項(xiàng)次癥，同時(shí)符合舌脈，即可辨為腎虛血瘀證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合DOR西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡 20～40 歲。（3）簽署知情同意并按照本研方案進(jìn)行治療。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近3個(gè)月內(nèi)服用激素藥物或正在接受其他治療，可能對(duì)本研究產(chǎn)生影響者。（2）尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者。（3）既往行卵巢手術(shù)、子宮手術(shù)等，或因免疫性疾病、腫瘤等對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響者。（4）合并嚴(yán)重臟器或心腦血管疾病。（5）有精神系統(tǒng)疾病。

1.5治療方法為統(tǒng)一性激素及卵泡監(jiān)測(cè)時(shí)間，所有患者統(tǒng)一在第一個(gè)月經(jīng)期結(jié)束時(shí)開(kāi)始治療，閉經(jīng)者于納入后第5d開(kāi)始治療。

1.5.1觀察組采用 0.30mm×40mm，0.30mm× 50mm 的一次性無(wú)菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司），針刺取穴參照十四五《針灸學(xué)》教材、《女性生殖疾病針灸臨床治療學(xué)》：百會(huì)、大椎、心俞（雙）、膈俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、次髎（雙）三陰交（雙）太溪（雙）、神庭、中皖、陰交、氣海、關(guān)元、中極、子宮（雙）、卵巢（雙）、大赫（雙）、帶脈（雙）、血海（雙）足三里（雙）、列缺（雙）、公孫（雙）。操作方法：俯臥位治療時(shí)，囑患者俯臥于治療床上，暴露施術(shù)部位，醫(yī)生手消毒后，用 75% 酒精棉棒消毒穴位，右手持針，直刺/斜刺/平刺百會(huì)、大椎、心俞（雙）、膈俞（雙）脾俞（雙）、腎俞（雙）次髎（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙） 0.5～1 寸，平補(bǔ)平瀉手法，行提插捻轉(zhuǎn)得氣，取脾俞（雙）、腎俞（雙）通電治療，同側(cè)穴位為一組，共2組，采用華佗牌電針儀（SDZ-V），頻率選擇2/10Hz ，波型選擇疏密波，時(shí)間 30min ，同時(shí)取 20mm 的艾柱點(diǎn)燃后插于以上穴位留針的針柄，夾持防燙夾并使用防燙墊，視患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整，電針結(jié)束后取灰拔針；仰臥位治療時(shí)，囑患者仰臥于治療床上，暴露施術(shù)部位，醫(yī)生手消毒后，用 75% 酒精棉棒消毒穴位，右手持針，直刺/斜刺神庭、中皖、陰交、氣海、關(guān)元、中極、子宮（雙）、卵巢（雙）、大赫（雙）、帶脈（雙）、血海（雙）足三里（雙）列缺（雙）公孫（雙）0.5～1 寸，取同側(cè)子宮（雙）、卵巢（雙）通電治療，同側(cè)穴位為一組，共2組，同時(shí)在陰交、卵巢（雙）、中皖加艾柱，電針、艾柱操作同前。隔日治療1次，俯臥位與仰臥位交替進(jìn)行，每周治療3次，共治療12周。

電溫針治療結(jié)束后即行盆底康復(fù)治療。盆底康復(fù)治療采用法國(guó)杉山生產(chǎn)的PHENIXUSB2型盆底康復(fù)治療儀（注冊(cè)編號(hào)：20172211964），囑患者陰道及肛門清潔，電極涂抹無(wú)菌導(dǎo)電凝膠后放置在陰道及肛門部，調(diào)節(jié)電流刺激直至肌肉收縮，同時(shí)予生物反饋調(diào)節(jié)盆底肌肉，以上操作均以患者耐受為度，療程同電溫針。

1.5.2 對(duì)照組雌孕激素替代療法：（1）戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)， 1mg× 21 片/盒，DELPHARM LilleS.A.S.，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038），口服，1mg/ 次，1次/d，連續(xù)服用 21d 。（2）在服用戊酸雌二醇片的第11d，同時(shí)給予口服黃體酮膠囊（益瑪欣，

50mg×20 粒/盒，浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902）， 200mg/ 次，2次/d，連續(xù)服用 10d 。如停藥后出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮，則在月經(jīng)來(lái)潮第5d按上述方案開(kāi)始下一療程;若月經(jīng)未來(lái)潮，則在停藥后7d按上述方案開(kāi)始下一療程。共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1. 6 觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)證候評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》對(duì)患者可發(fā)生變化的主癥（月經(jīng)提前或延后，色淡或暗，質(zhì)稀或略稠）以及次癥（頭暈耳鳴、腰膝酸軟、寐差、性欲低下、五心煩熱、潮熱盜汗、大便干）進(jìn)行評(píng)分，所有癥狀按從輕到重分為0、2、4、6分，舌脈象有計(jì)4分，好轉(zhuǎn)計(jì)2分，無(wú)計(jì)0分，得分越高癥狀越重，共計(jì)64分。

1.6.2性激素指標(biāo)檢測(cè)分別于治療開(kāi)始前第1個(gè)月經(jīng)期的第2＼～4d、治療結(jié)束后第一個(gè)月經(jīng)期的第2＼～4d（閉經(jīng)者選擇治療開(kāi)始前、結(jié)束后2＼～4d）早上8＼～12時(shí)空腹抽取患者靜脈血測(cè)量AMH水平及FSH水平。

1.6.3竇卵泡數(shù)（AFC）監(jiān)測(cè)分別于治療開(kāi)始前第1個(gè)月經(jīng)期的第2＼～4d、治療結(jié)束后第1個(gè)月經(jīng)期的第2＼～4d（閉經(jīng)者選擇治療開(kāi)始前、結(jié)束后2＼～4d）測(cè)量結(jié)束后經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢AFC計(jì)數(shù)。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[]制定療效標(biāo)，分為顯效、有效及無(wú)效。療效指數(shù) （%）= （治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分 ×100% 。具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)證候積分減少率 ?70% ；有效： 30%? 中醫(yī)證候積分減少率lt;70% ；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少率 lt;30% 。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示 ，當(dāng)符合正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性時(shí)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本 χ_t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05） ，具有可比性。治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（ Plt;0.05， ，且觀察組的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組（ ?Plt;0.05） ，見(jiàn)表1。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對(duì)照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.22組治療前后性激素水平比較治療前2組AMH、FSH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。治療后，2組患者AMH水平均較治療前升高（ Plt;0.05 ）、FSH水平均較治療前降低（ Plt; 0.05），且觀察組的AMH水平明顯高于對(duì)照組、FSH水平均低于對(duì)照組（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表2。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對(duì)照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.32組治療前后AFC計(jì)數(shù)比較治療前2組AFC計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。治療后，2組AFC計(jì)數(shù)均較治療前增多（ Plt; 0.05），且觀察組的AFC計(jì)數(shù)明顯多于對(duì)照組（ Plt; 0.05），見(jiàn)表3。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對(duì)照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.42組臨床療效比較觀察組的臨床總有效率為

93. 33% （28/30），明顯高于藥物組的 86.67% （ 22/

30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ，見(jiàn)表4。

3討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，近十年來(lái)我國(guó)的不孕癥患病率由原先的 3%～5% 上升至 15%～20% ，呈現(xiàn)高患病率、年輕化的趨勢(shì)[1]，其中 DOR 在女性不孕疾病中占 10% [12]。DOR 在我國(guó)女性人群中的患病率約占 10%～26% ，若不經(jīng)積極處理，僅需1＼～6年即從DOR轉(zhuǎn)變?yōu)镻OF，嚴(yán)重者終身不孕[13]

DOR的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與遺傳、手術(shù)等醫(yī)源性因素、自身免疫、感染、環(huán)境及心理等相關(guān)，臨床廣泛運(yùn)用激素替代療法治療DOR，通過(guò)人工補(bǔ)充激素以改善卵巢功能，進(jìn)而提高卵泡質(zhì)量，達(dá)到助孕的效果，同時(shí)還能夠顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但激素替代治療也增加了患癌、血栓、心血管意外等風(fēng)險(xiǎn)，且禁忌癥頗多，停藥后癥狀反復(fù)[14]；因此臨床中亟須更為安全有效的治療方法，這對(duì)提高女性生育率具有重要意義。

DOR在中醫(yī)學(xué)并無(wú)特定命名，一般根據(jù)其癥狀歸屬于“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)水過(guò)少”“經(jīng)行后期”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為DOR的病因較為復(fù)雜，涉及肝、心、脾、腎，與氣血陰陽(yáng)密切相關(guān)，如《婦人諸疾》：“婦人室女以肝氣為主?！薄杜平?jīng)綸》：“女子不月，得之心氣不通，故不治其血治其心可也。”《景岳全書》曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎，腎水足則月經(jīng)多，腎水少則月經(jīng)少”“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中?！蹦壳爸T多學(xué)者認(rèn)為[15-16]DOR以腎虛為根本，以“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸為核心，腎精充足是卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)，腎虛則精虧血少，沖任不榮，月事不能得正常而至，胞宮失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良。

針灸是中國(guó)極具特色的傳統(tǒng)療法，具有療效確切、作用持久、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，目前已有諸多臨床研究證實(shí)針灸治療 DOR 具有十分顯著的療效[17]?！吧呈酸槨笔怯日蚜後樉纳硤F(tuán)隊(duì)在胞宮生殖“雙環(huán)”網(wǎng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)胞宮與臟腑經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)總結(jié)并提出的針灸處方，穴取心俞、腎俞、陰交、子宮、卵巢、中皖、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、中極、神庭、百會(huì)、大椎、大赫、帶脈、列缺、公孫。尤昭玲教授充分融煉中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論與“生殖鏈終端效應(yīng)”臨證假說(shuō)，注重胞宮與臟腑經(jīng)脈氣血的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)心、腎、沖任督脈在女性生殖中對(duì)胞宮的主導(dǎo)作用，以及正經(jīng)、奇經(jīng)、胞脈、胞絡(luò)在女性生殖系統(tǒng)中的聯(lián)絡(luò)機(jī)制，形成了獨(dú)創(chuàng)的胞宮生殖“雙環(huán)”網(wǎng)絡(luò)理論;理論以胞宮為核心，由心（心包）、腎為主導(dǎo)之臟，共同構(gòu)成“生殖內(nèi)環(huán)”；肝、脾、肺為關(guān)鍵之臟環(huán)繞內(nèi)環(huán)，稱為“生殖外環(huán)”，胞脈、胞絡(luò)直接溝通，選擇調(diào)節(jié)該環(huán)的十八穴：主穴取心俞、腎俞、陰交、子宮、卵巢，針對(duì)生殖軸的心、腎、胞宮等主要臟腑進(jìn)行調(diào)節(jié);配穴調(diào)臟腑氣血取中皖、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交，調(diào)經(jīng)脈氣血取中極、神庭、百會(huì)、大椎、大赫、帶脈、列缺、公孫。主穴與配穴共同調(diào)氣血，疏經(jīng)絡(luò)，治臟腑，共奏養(yǎng)精助孕之功，從而使生殖軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)，胞宮司孕育之職[18]。本研究以尤昭玲“生殖十八針”為基礎(chǔ)，結(jié)合“腎虛血”型DOR的特點(diǎn)，加太溪、脾俞、膈俞、血海、次、三陰交；“腎虛血瘀\"型DOR是患者先天稟賦不足，或房勞過(guò)度，或產(chǎn)乳較多等原因?qū)е履I氣受損，精血不充，化源不足，加之脾虛或憂郁，導(dǎo)致血行無(wú)力，癡阻沖任，經(jīng)行量少?！吧呈酸槨痹娇烧{(diào)心腎與胞宮，但調(diào)血祛瘀不足，太溪為足少陰腎經(jīng)穴，可補(bǔ)益腎之精氣以治其本;脾俞為脾之背俞穴，可健運(yùn)脾胃，助其運(yùn)化水谷，補(bǔ)益氣血，益后天之脾以養(yǎng)先天之腎;膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，血海為足太陰脾經(jīng)穴位，善治婦女血證，二者相伍可活血化，養(yǎng)血生血；次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，靠近胞宮，可加強(qiáng)調(diào)沖任氣血之效；三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可調(diào)肝補(bǔ)腎，健脾和血。以上穴位相合，補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)巢通經(jīng)，可針對(duì)性治療“腎虛血瘀”型DOR。

本研究在臨床中廣泛應(yīng)用該組穴位，在調(diào)節(jié)內(nèi)膜厚度、提高子宮內(nèi)膜容受性、改善卵巢功能等方面療效顯著。此外，本院特色的盆底康復(fù)治療在婦科助孕方面也有較好的療效；盆底康復(fù)治療有手法康復(fù)和儀器輔助康復(fù)的區(qū)別，其中盆底康復(fù)治療儀隸屬于儀器輔助康復(fù)，不僅操作簡(jiǎn)單、刺激度適中，還可以節(jié)省人力資源，在臨床中廣受推崇；盆底康復(fù)治療儀通過(guò)電流刺激和生物反饋對(duì)盆底肌肉進(jìn)行刺激調(diào)控，通過(guò)模擬肌肉收縮的幅度，達(dá)到刺激盆底肌肉的效果，使盆底收縮力量增強(qiáng)，進(jìn)一步使盆底血運(yùn)增強(qiáng)，增強(qiáng)灌注活動(dòng)，從而發(fā)揮改善卵巢功能的療效。臨床研究表明[19-20]，針灸與盆底康復(fù)結(jié)合可以極大改善DOR患者的癥狀，且操作簡(jiǎn)單、安全性高，在臨床中應(yīng)用廣泛。

本研究通過(guò)對(duì)比“生殖十八針”聯(lián)合盆底康復(fù)與雌孕激素替代療法治療DOR的臨床療效，觀察2組對(duì)中醫(yī)證候積分、AMH、AFC和FSH的影響，結(jié)果顯示，2組患者治療DOR均有效，均能降低中醫(yī)證候積分、FSH，升高AMH、AFC，進(jìn)而改善患者癥狀，改善卵巢功能。與雌孕激素替代療法相比，“生殖十八針”聯(lián)合盆底康復(fù)對(duì)DOR患者的療效更顯著，對(duì)中醫(yī)證候積分、AMH、AFC和FSH的改善更明顯，能進(jìn)一步提升患者生育能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

此外，本研究存在也存在如樣本量較少、治療周期較短、未能做到多中心、觀察指標(biāo)過(guò)少等缺點(diǎn)，未來(lái)將對(duì)本研究進(jìn)一步完善，增加隨訪周期并改進(jìn)治療方案，用更客觀的方法增加研究的科學(xué)性。

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（收稿日期：2024-09-13）