基于中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律”辨治骨質疏松癥經驗

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1-2]。據(jù)國內骨質疏松癥流行病學調查結果顯示：65歲及以上骨質疏松癥的患病率高達為 32.0% ，其中以女性居多[3]。當前，骨質疏松癥的預防、治療方法主要包括加強營養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運動、避免跌倒，給予骨健康基本補充劑等基礎措施，以及抗骨質疏松藥物的干預，輔助給予康復治療[4]。但是，隨著國內老齡化問題日趨嚴重，骨量低下、骨組織微結構損壞后帶來的骨折問題也日益凸顯，西醫(yī)在抗骨質疏松藥物干預方面有很多選擇，雖然療效尚佳，但多存在治療成本與獲益以及未知的潛在不良反應，這些不僅給醫(yī)療和護理帶來不少難題，還會給家庭和社會造成沉重的負擔。而中醫(yī)多常采用中藥內治，結合康復、調養(yǎng)等方法治療，不僅療效佳前景廣，更易于患者接受[5]

張震，第三屆國醫(yī)大師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎獲得者，中國中醫(yī)科學院學部委員，中西醫(yī)結合資深研究員、教授、主任醫(yī)師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床、科研及教學工作70余年，理論成果豐碩。是我國證候學研究的先驅，提出中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律”，層層剖析證的層次結構，化難為易。文章回顧中醫(yī)對骨質疏松癥的認識，結合張震教授中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律”及治療骨質疏松癥經驗方疏調健骨湯，剖析骨質疏松癥的證候及治療，以期為臨床運用提供借鑒及思路。

1中醫(yī)學對骨質疏松癥病因病機的認識

古典醫(yī)籍并無骨質疏松癥的病名，與“骨蝕”“骨痿”等中醫(yī)病名與其有相似之處。其病因則不外乎稟賦不充、飲食失調，后天骨營養(yǎng)不良，或是操勞過度致腎精耗傷；也可為久病及腎導致?！端貑枴の迮K生成論》云：“腎之合，骨也?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主身之骨骼?！蹦I主骨、生髓，“受五臟六腑之精氣而藏之”，能藏骨髓之氣，不使其無故流失，為一身陰陽之根本，乃三焦之源，調控著人體的生長、發(fā)育、生殖、衰老過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分赋觯骸芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長四七筋骨堅…男子八歲，腎氣實，發(fā)長齒更三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極…五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！闭f明腎精充沛則骨骼生化有源，骨得充養(yǎng)而堅強有力，能耐久立行，不易折損。若腎精虧耗而不足，則骨失所養(yǎng)則松脆不堅，腰膝酸軟，不耐勞作，骨痿易折。骨質疏松癥患者常感腰背疼痛，而“腰為腎之府”，亦是腎虛骨痿使然?？傊I虛精虧不能榮骨為本病的核心病機。明代綺石《理虛元鑒·腎痹論》提到“宗筋不能束骨利機關，足難步履，腰背難以俯仰，坐臥難支?？傄騼A盡真元，而筋骨日卒也?！卑凑漳I主骨的理論，本病主要病位在腎，治療以填充腎精以強筋骨為關鍵。從五行生克制化看，肺、脾、肝與之相關。因肺為納氣之臟，從天地吸入精氣，納入腎中以資補充。脾為后天之本，化生精氣等精微物質充養(yǎng)全身；同時，藏入腎臟以營養(yǎng)骨質。而肝主筋，筋骨相連，所以柔肝可以潤養(yǎng)筋骨。從病機傳變看，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝腎俱虛，脾腎不足等則為病機的繼發(fā)性變化。所以本病循“虛則補之”以補腎健骨為法的同時，輔以益氣健脾，養(yǎng)陰柔肝等法，并根據(jù)患者情況靈活加減用藥。

2中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律”概述

張震教授窮盡一生于中醫(yī)證的規(guī)范化研究，1985年《中醫(yī)辨證應當規(guī)范化》一文發(fā)表于云南中醫(yī)雜志[6]。在此后數(shù)十年科研及臨床實踐中，不斷深入研究證候層次結構，提出中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律理論”[7]。兩態(tài)指靜態(tài)和動態(tài)，他將證候分為三層次，即核心證候、基礎證候、具體證候，分別對應靜態(tài)結構下的三個層次；三要素即核心要素、基礎要素、病位要素。動態(tài)結構下三要素為原發(fā)證、繼發(fā)證、并發(fā)證。張震教授規(guī)范了證的層次分級，使得臨床更易掌握、辨證更加準確。

2.1核心證候為辨證的基礎辨證是中醫(yī)診斷的核心，是取得療效的關鍵?？焖?、準確的辨證是首要的，只有準確“辨證”才能正確“論治”。然而人體疾病病機復雜，雖各有特點，但都不是孤立存在的，而是互相聯(lián)系、相互融合的。張教授結合《黃帝內經》“謹守病機，各司其屬，明于陰陽，氣血敘事，表里寒熱，六淫邪氣，五臟之象，不失條例，法于往古，融匯新知，驗于當今”之述，將失衡之陰陽，正邪之虛實，寒熱之異，表里之別，作為辨別疾病的核心證候也是核心要素，以此認識疾病的本質。其次，需要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)審證求因，看病因辨證考慮是否存在六淫邪氣、七情內傷、飲食失宜、疾病過程中形成的病理產物等要素，同時還兼顧氣血精津液的失常要素。總的來說，核心證候由陰、陽、氣、血、寒、熱、虛、實、風、暑、濕、燥、火、痰、食、精、津、液等核心要素組成，是中醫(yī)學最根本的生理病理和病因學概念，相當于構成疾病證候的“要素”。

2.2基礎證候是疾病治療的靶點張教授認為，基礎證候也就是證的基礎架構，是疾病辨證的關鍵和重點?；A證候由核心證候演化而來，通常為核心證候加上能夠表達其趨勢或轉化的狀語。如陽氣不足，以虛為陽氣功能減弱的表達方式，即陽虛證?；A證候通常由一個或一個以上核心要素互相組合而成，為證候最基本的合成形式，可稱之為“基礎證候”?；A證候可為單一的證候表現(xiàn)形式，也可復合表現(xiàn)。單一證者如：陽虛、陰虛、氣虛、氣滯、血瘀、痰濁等；復合者如：痰瘀互結、陰陽兩虛、寒熱錯雜、氣血虧虛、血虛生風等等。

2.3病位要素揭示病變部位凡能提示病證所在部位，或反映病變運動發(fā)證階段的代表性癥狀和體征，即是證候定位的依據(jù)。張教授認為，臟腑辨證是辨析疾病病位的主要方法之一。盡管中醫(yī)學對人體解剖的定位不同于現(xiàn)代人體臟腑解剖的實質性結構，具有一定的抽象性，但在辨析病位的過程中也有較為一致的解剖屬性，同時也結合臟腑氣血運行及證候演變賦予了相對的病位概念。張教授將臟腑辨證與衛(wèi)氣營血辨證相結合構成了病位要素。即肝、心、肺、脾、腎、衛(wèi)、氣、營、血等，視為證候的定位標志和階段標志。張教授亦言“若將病位征也一并納入，則亦可稱為‘兩態(tài)四三構型規(guī)律’。”

2.4具體證候完整反映疾病所處的階段張教授將核心證候 + 基礎證候 + 病位要素整合，就構成了具體證候，由基礎證候與病位標幟共同組成的，已經揭示出病證性質，標明了病證部位的、較全面完整明確的證候診斷模式。具體證候目的在于較全面二有重點地反映不同患者現(xiàn)實的病機特點，盡可能地揭示疾病的原因、明確病位、確定病性等，為治療提供可靠依據(jù)并指明正確辨證思路。因此，對于各種具體證候，尤其是多級復合證，其組織結構應主次分明、嚴謹有序。張教授通常將主證排列與首，次要證或兼夾證居后，這樣才便于依法論治、選方用藥，予以兼顧并突出重點。

2.5動靜結合，反映疾病病機的轉變規(guī)律盡管通過層層剖析證候明確目前的證候診斷，但疾病病機客觀存在動態(tài)的演變過程，需動態(tài)、連續(xù)的收集患者資料方能得出更為準確的證候。動態(tài)結構為原發(fā)證、繼發(fā)證、夾雜證。如原發(fā)證為陰虛證，則其繼發(fā)證則可見內火虛熱證，同時可能伴隨有其他的兼證如濕證，陰虛火熱濕邪又有化熱征象。因此，在證候纏綿錯雜時，尋找證候出現(xiàn)的時間順序及主次之分，有助于擬定治法，遣方用藥。筆者運用至臨床，能夠把握病機轉變規(guī)律，使得治療更具針對性，繼而療效提高。

3剖析骨質疏松癥的層次結構

根據(jù)張教授中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律理論”對骨質疏松癥進行證候層次分析。腎主骨，生髓，“二七\"始長，“七七”漸衰。骨骼的生長、發(fā)展、修復都需腎精充養(yǎng)，更要有腎氣的推動和調控。腎虛精虧不濟，精不榮于骨，骨失所養(yǎng)、筋失柔韌，于是骨痿腰膝疼痛，肢軟無力。脾為后天之本，腎為先天之本，以后天滋養(yǎng)先天，腎主骨作用才能充分發(fā)揮。且脾主肌肉，若脾失健運，肌肉瘦削，不能養(yǎng)骨。肝主筋，腎主骨，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源。肝腎虧虛，則精血無源，筋骨失養(yǎng)，則骨枯而筋痿。肝木為春之應，內孕生升之機，腎中精氣需要肝陰血之滋養(yǎng)。肝疏泄功能如常，可布精行血，則可生化精液濡養(yǎng)骨髓而避免骨萎，反之腎精也可補養(yǎng)肝陰。故肝血旺盛加之疏泄功能正常骨有濡養(yǎng)則運動靈巧有力，如此循環(huán)，骨有養(yǎng)護，骨萎少發(fā)。脾五行屬土，在體合肉，肌肉除保障運動外還可保護臟器不受邪，與骨骼互相輝映保障運動。若因其他因素導致脾胃虛損，氣血生化乏源，氣血不足，對外不能濡養(yǎng)經脈內不能溫煦五臟，五臟虛損筋骨失養(yǎng)而萎。脾為后天之本，居中焦，生化氣血津液，五臟氣血得益于脾，筋骨肌肉也得充養(yǎng)，故脾胃功能正常，則臟腑得養(yǎng)，筋骨肌肉強勁，面容精神。然脾土過于旺盛則易制約腎水，使得腎精不能布散濡養(yǎng)骨骼，而致骨萎，所以脾既要運化正常而能運化水谷精微，又要脾土平和而不致土克水，才能使腎精得以充養(yǎng)骨髓不致骨萎。基于以上認識，骨質疏松癥的病機總結為：水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝腎俱虛、脾腎不足。故張震教授利用中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律”將骨質疏松癥的證候總結為：基礎證候：精血不足、氣虛、血虛，病位要素：腎、肝、脾，具體證候：肝腎不足、脾虛證。治療法則當以補腎精強筋骨，輔助養(yǎng)肝健脾從而使筋骨得養(yǎng)。而病位要素之腎、肝、脾，正是張教授“一體兩翼\"理念的內核。

4調“一體\"治“兩翼”，疏調氣機

在張教授結合數(shù)十年臨證體悟與經驗所得，精心擬定了以“一體兩翼”為基礎，疏調氣機為治法，疏調湯為基礎方的臨床治療體系[8]。該方由柴胡、香附、薄荷、郁金、白術、茯苓、淫羊藿、川芎、丹參、枳實、白芍、甘草組合而成，能化裁運用于臨床多種疾病。張教授針對骨質疏松癥的病機特點，在疏調氣機湯基礎方中加入熟地黃、骨碎補、補骨脂、山茱萸、鹿銜草、當歸、黃芪，調整疏調湯疏肝理氣、補腎健脾、調暢氣機的功效重點為補腎健脾疏肝，定為疏調健骨湯[8]。張教授還指出骨質疏松癥病程頑固難愈，既要抓住腎虛這個核心要素，更要根據(jù)具體要素而靈活加減。如《名醫(yī)方論》云：“論一病不為一病所拘，明一方而得眾病之用。”當核心證候為腎虛時，應當以補腎為核心治法。因此，“一體”可靈活調整為腎，“兩翼”分別為肝脾，即抓住腎虛的本質，輔以健脾生化氣血精微，濡養(yǎng)骨髓筋脈;兼以疏肝條暢氣機，調復氣機流轉。即張教授強調的“欲求臨床療效的提高，無忘對患者氣機之疏調。”

疏調健骨湯君藥將疏調氣機湯中柴胡易為山茱萸，取其骨質疏松癥基礎證候腎虛證，意將為平補肝腎、澀精固元之功。臣以熟地黃、骨碎補、補骨脂、鹿銜草、淫羊藿。熟地黃效能滋陰補血、養(yǎng)精填髓、是培本固元之要藥。骨碎補效能補腎強骨，可治骨痿、腰痛腳弱、能愈骨折損傷。補骨脂效能補腎強精，與骨碎補配伍，可協(xié)同增效。鹿銜草又名鹿含草，效能養(yǎng)肝補腎、益肺，強精壯骨。淫羊藿效能補腎助陽益精起痿，強筋壯骨、祛風除濕。佐以黃芪、當歸、山藥、柴胡、香附、郁金、白術、茯苓、川芎、丹參、枳實、白芍。黃芪效可益氣固表，補肺益脾。當歸既可補血又能行血，與黃芪配伍則氣血雙補。山藥效可健脾補腎、益氣養(yǎng)陰，補氣而不滯，養(yǎng)陰而不膩，為培補先后天之佳品。疏調湯全方作為佐藥，在于疏調全身氣機，調整紊亂之氣機，損有余而補不足。薄荷、甘草為使，可協(xié)和諸藥。

本方的化裁運用亦可結合基礎證候進行靈活加減，如陰虛在腎者，可加女貞子、枸杞子等補益腎陰；陽虛在腎者加附子、肉桂、鹿茸或鹿角片等溫補腎陽。屬于寒濕者，加蒼術。若腎虛骨痿、腰痛特劇，久痛不已，俯仰轉側不靈者，可酌加杜仲、狗脊、續(xù)斷、牛膝等補益肝腎。濕氣盛者減去熟地黃、當歸以防滋膩，加薏苡仁等淡滲利濕。久病入絡，當歸改用歸須，加絲瓜絡或橘絡等。血滯成瘀者，加赤芍、紅花以行血化瘀。

5 小結

總之，疾病的變化與轉歸，都有規(guī)律可循，合理運用這些規(guī)律能有助于把握病機，辨證用藥。文章從張教授中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構型規(guī)律”出發(fā)，從核心證候到基礎證候，經過病位指征的補充形成具體證候，在進一步辨析證候的動態(tài)變化，注意原發(fā)證、繼發(fā)證、夾雜證三者的動態(tài)變化，緊抓骨質疏松癥的核心：腎虛證，兼顧并發(fā)證，尋找原發(fā)證。遣方用藥在對證治療的同時，又能兼顧疾病特點和目前存在的主要癥狀，即達到“對病、對證、對癥”的三對應。在臨床治療時，以補腎為治療核心，適時調整“一體兩翼”理念的主次，輔以疏調氣機作為增效之法，從而達到療效的全面提高。

參考文獻：

[1]Consensus development conference：diagnosis，prophylaxis，andtreatmentofosteoporosis[J].Am JMed.1993，94（6）：646 -650.

[2]林梓泓.三葉豆紫檀苷保護去卵巢小鼠骨丟失的作用及其分子機制研究[D].汕頭：汕頭大學，2023.

[3]中國疾病預防控制中心，中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.中國骨質疏松癥流行病學調查報告（2018）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2021：14-15.

[4]中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6） ：573 -611.

[5]王騰飛，樊成虎，劉川源，等.中西醫(yī)結合治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的研究進展［J].中醫(yī)臨床研究，2022，14（27） ：120-124.

[6]張震.中醫(yī)辨證應當規(guī)范化[J].云南中醫(yī)雜志，1985（4）：1-3.

[7]田春洪.國醫(yī)大師張震中醫(yī)實踐領悟與研究心得［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：50-52.

[8]田春洪.國醫(yī)大師張震氣機疏調證治［M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2018：20-23.

[9]張震.提高中醫(yī)藥內治之臨床療效［J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35（10）：1-7.

（收稿日期：2024-05-31）

歡迎投稿，歡迎訂閱！