基于衛(wèi)氣營血理論從溫病論治玫瑰痤瘡

玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部的慢性炎癥性皮膚病，主要累及面部血管及毛囊皮脂腺周邊單位，表現(xiàn)為皮膚潮紅以及紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。研究顯示，我國玫瑰痤瘡的發(fā)病率已達(dá) 6.5% 。

臨床上玫瑰痤瘡可分為四型，紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡是其最常見的類型[1]。中醫(yī)將本病稱為“酒渣鼻”等，古今文獻(xiàn)多從肺胃熱盛、熱毒蘊(yùn)結(jié)等治療[2]筆者通過跟師學(xué)習(xí)以及整理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，酒渣鼻的發(fā)病與溫病有相似之處，故而基于衛(wèi)氣營血理論，探析從溫病論治玫瑰痤瘡的相關(guān)性及可行性，為臨床醫(yī)家治療酒渣鼻提供更多的思路。

1衛(wèi)氣營血理論的認(rèn)識(shí)與應(yīng)用

衛(wèi)氣營血辨證是清代醫(yī)家葉天士在《外感溫?zé)崞分兴鶆?chuàng)，提出：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，大致將溫?zé)岵》殖尚l(wèi)分、氣分、營分、血分四個(gè)不同的病理階段，揭示了外感溫?zé)岵∮杀砑袄铩⒂奢p到重的傳變規(guī)律[3]。衛(wèi)、氣、營、血四者作為維持人體正常生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。通過“衛(wèi)氣營血”辨證直觀地反映了衛(wèi)氣營血功能的正常與否及其損傷程度，其多與五臟六腑的功能失常以及損傷有一定的關(guān)系[4]。衛(wèi)氣營血的功能相互影響，故少見獨(dú)病，常同時(shí)受累，可表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病、氣營（血）兩燔等[5]。何春燕等[5]通過歸納總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提出皮膚病的發(fā)生與氣血失調(diào)緊密相關(guān)，主張從衛(wèi)氣營血論治皮膚病。張恒艷等[3將衛(wèi)氣營血理論應(yīng)用于治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病。徐雅嫡等[提出從衛(wèi)氣營血辨治過敏性紫癲性腎炎。鄧家琳等[基于衛(wèi)氣營血理論探析水痘常證的病因病機(jī)及演變過程。劉毅基于三焦理論論治玫瑰痤瘡，在臨床取得良好療效。白長川教授認(rèn)為紅斑期玫瑰痤瘡，中醫(yī)治療為首選之法，提出從營血論治玫瑰痤瘡。魏瓊[1]通過總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，提出從伏邪學(xué)說論治酒渣鼻，而伏邪學(xué)說是中醫(yī)溫病學(xué)的重要組成部分。

2從溫病論治玫瑰痤瘡發(fā)病的相關(guān)性

2.1病因相通，風(fēng)熱、血熱白長川教授認(rèn)為玫瑰痤瘡是因患者內(nèi)有郁熱，熱迫血行，上蒸于面所致；余土根教授[1]認(rèn)為酒渣鼻多由飲食不節(jié)或肺胃積熱上蒸，血?dú)饽Y(jié)所致;閔仲生教授[12]認(rèn)為玫瑰痤瘡由外感風(fēng)熱毒邪或因飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚膩而致。然而臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)本病多發(fā)生于中青年女性，詳詢病史，了解到該群體無抽煙史、嗜酒史，月經(jīng)平素規(guī)律，無痛經(jīng)，無血塊，顏色正常，且飲食正常，無嗜食肥甘厚味、辛辣食物史，患者常無明顯誘因面部出現(xiàn)紅斑、腫脹、丘疹、膿皰，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張、脫屑、癢痛等表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，導(dǎo)師黃虹通過對(duì)患者的病情分析和長期的臨床觀察，提出風(fēng)熱、血熱是玫瑰痤瘡的主要病因。《溫?zé)嵴摗返?條：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治則與傷寒大異也”，此條文概括了溫病的病因、感邪途徑、發(fā)病部位、傳變趨勢(shì)以及溫病與傷寒治法的區(qū)別?；颊咄馐茱L(fēng)熱邪氣，郁久化生血熱，具有溫?zé)嵝再|(zhì)，且風(fēng)熱之邪上犯頭面，符合溫?zé)岵　吧鲜堋钡母行巴緩?；病位在表，肺合皮毛，皮毛受累，正如《溫?zé)嵴摗匪裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”?！稖夭l辨》第2條：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，指出溫病起于上焦，玫瑰痤瘡發(fā)于頭面，頭面亦屬上焦。

2.2傳變相似玫瑰痤瘡的病機(jī)演變符合溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律。一則風(fēng)熱上犯，衛(wèi)表失和;風(fēng)中于衛(wèi)，傷及皮毛，衛(wèi)表不和，表氣郁閉，開闔失權(quán)，化生內(nèi)熱，以致肌血絡(luò)擴(kuò)張，故見面部紅斑、腫脹、瘙癢，伴口干或渴、舌淡紅或薄黃，脈浮或數(shù)。二則邪郁久蒸，熱入營血；邪郁久蒸，營血虧耗，心神被擾，見心煩、眠差、失眠等營陰受損表現(xiàn)；血熱熾盛，使皮膚紅腫赤爛，灼熱瘙癢；血熱又易耗灼津液，生風(fēng)化燥，瘙癢癥狀進(jìn)一步加重，誠如《類經(jīng)》所云：“熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢”，故見面部潮紅，持續(xù)性紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，丘疹、膿皰或干燥脫屑，時(shí)有瘙癢、灼熱感，伴口干口渴，舌紅、紅絳，脈數(shù)或細(xì)數(shù)。

白長川教授認(rèn)為玫瑰痤瘡的病因病機(jī)、傳變特點(diǎn)及其皮疹的臨床表現(xiàn)符合溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證理論體系。綜上所述，利用衛(wèi)氣營血辨證，可從溫病論治玫瑰痤瘡。

3 辨證分型論治

衛(wèi)氣營血理論指導(dǎo)治療玫瑰痤瘡，必須緊緊抓住其病因病機(jī)：風(fēng)熱上犯，衛(wèi)表失和；邪郁久蒸，熱盛動(dòng)血?！霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，辨清衛(wèi)氣營血的先后順序，是確定治療大法的選方依據(jù)。

3.1衛(wèi)氣同病一風(fēng)熱上犯證“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”。在衛(wèi)汗之，一般認(rèn)為是使用汗法，治以解表達(dá)邪，使之汗出，如麻黃湯、桂枝湯等發(fā)汗劑，然其用治玫瑰痤瘡，則不用此類方劑，以銀翹散主之，取其疏泄滕理，透邪外達(dá)之意。正如華岫云言：“辛涼開肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也”。到氣才可清氣，氣分證的治療應(yīng)當(dāng)清氣泄熱，此病初入氣分，病邪在肌表，未見熱毒深重，以白虎湯治之。玫瑰痤瘡初起衛(wèi)氣同病，選用銀翹散和白虎湯合用治之，其意有三：一則病之初起，即強(qiáng)調(diào)未病先防，防止邪熱化熱人里，生風(fēng)動(dòng)血，故而衛(wèi)氣同治，正如葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸皠?wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易爾”；二則既病防變，衛(wèi)氣同病，雖未見大汗出、大煩渴、身大熱、脈洪大等癥，亦取白虎湯清氣泄熱，誠如近代名醫(yī)嚴(yán)蒼山所言“擅治溫病者，必須防微杜漸”，倡導(dǎo)“在衛(wèi)兼清氣，在氣須顧涼血，以杜傳變?yōu)樯瞎ぁ盵13]；三則走表入上焦，藥取輕清，玫瑰痤瘡病在頭面肌表，屬于上焦病證，治療應(yīng)選用芳香清化、輕清宣散的方劑?！稖?zé)嵴摗るs說》：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)園法活，祛邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日害治上焦如羽，非輕不舉”，其指出溫病治療中，上焦病始于手太陰，宗《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼的原則，藥取輕清不使侵犯中下二焦，以達(dá)到輕以去實(shí)的作用，吳氏言銀翹散“有輕以去實(shí)之能”，故使諸藥直達(dá)病所。方藥如下：金銀花 15g ，連翹 15g ，淡竹葉 10g ，荊芥 15g ，牛蒡子 15g ，淡豆豉 15g ，薄荷 10g ，桔梗_15g ，蘆根 30g ，石膏 30g ，知母 15g ，甘草片 10g 0

病案一：鄢某，女，27歲，2023年3月18日首診。主訴：面部紅斑、丘疹伴瘙癢半月余?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因面部出現(xiàn)彌漫性紅斑，少許丘疹，伴灼熱、瘙癢，于外院就診，診斷玫瑰痤瘡，予外用他克莫司軟膏及人表皮生長因子溶液治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)；現(xiàn)面部見彌漫性紅斑，自覺口干口渴，飲食正常，無嗜食肥甘厚味、辛辣食物史，無飲酒史，睡眠正常，二便正常。專科檢查：面部見彌漫性紅斑，少許丘疹，膚溫正常，皮膚干燥，無腫脹、滲出傾向。舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡；中醫(yī)診斷：酒渣鼻。證型：風(fēng)熱上犯證。治法：辛涼解表，清氣泄熱。方以銀翹散和白虎湯加減：金銀花 15g ，連翹15g ，淡竹葉 10g ，荊芥 _15g ，牛蒡子 15g ，淡豆豉

15g ，薄荷 10g ，桔梗 15g ，蘆根 30g ，石膏 30g ，知母_15g ，甘草片 10g ，牡丹皮 15_g5 劑，冷水泡藥1小時(shí)，小火煮沸 10min ，飯后半小時(shí)服藥，日2次，每劑服2天。囑患者做好防曬，日常補(bǔ)水保濕，近期避免使用化妝品。二診（2023年3月31日）：無新發(fā)皮疹，原皮損基本消退，顏色較前變淡，無明顯自覺癥狀，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守前方。5劑，用法同前。三診（2023年4月15日）：面部隱約可見淡紅斑，面部無灼熱感、瘙癢感，舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方基礎(chǔ)上減去牡丹皮，5劑，用法同前。四診（2023年5月20日）：皮疹全部消退，患者未訴明顯不適。5月1日中藥已服完，停藥20日病情未見復(fù)發(fā)，囑患者日常防曬，加強(qiáng)保濕補(bǔ)水，少用化妝品。自前隨訪中，未見病情復(fù)發(fā)。

按：患者面部見彌漫性紅斑，少許丘疹，膚溫正 常，根據(jù)舌脈象，四診合參，予銀翹散和白虎湯加減， 方中金銀花、連翹疏散風(fēng)熱，透疹解毒，配伍牛蒡子、 薄荷、荊芥以增強(qiáng)散表之力，淡竹葉、淡豆鼓清心除 煩，蘆根生津止渴，桔梗、甘草宣利肺氣，合石膏清解 陽明氣分實(shí)熱，知母滋陰生津。三診時(shí)面部隱約可見 淡紅斑，患者病情好轉(zhuǎn)，繼守前方。四診皮疹全部消 退，停藥后病情未見復(fù)發(fā)。

3.2熱入營血一血熱風(fēng)燥證“人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、元參、羚羊等物；入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。遵《溫?zé)嵴摗罚骸盃I分受熱，則血液受劫。”和《四圣懸樞》：“風(fēng)傷衛(wèi)氣，則遏閉營血而生內(nèi)熱·…；衛(wèi)傷而內(nèi)郁其營，故風(fēng)雖傷衛(wèi)而病實(shí)在血\"之思想，熱入營血，強(qiáng)調(diào)血熱為主，治以清熱涼血，選用荊芩湯。藥物組成：荊芥15g ，黃芩 _15g ，生地黃 30g ，牡丹皮 15g ，赤芍 30g 紫草 30g 。主治：血熱證皮膚病。荊芩湯是全國第三批中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)老師劉復(fù)興教授在40余年臨床實(shí)踐中總結(jié)出行之有效的經(jīng)典驗(yàn)方，專用于治療血熱證皮膚病[14]。唐海燕等[15]通過總結(jié)玫瑰痤瘡的辨證治療和用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)生地黃、牡丹皮、赤芍、黃芩的用藥頻率最高；邱桂榮等[]從血熱論治玫瑰痤瘡，認(rèn)為血熱為本病病機(jī)，清熱涼血、活血散結(jié)法應(yīng)貫穿治療始終。

病案二：胡某，女，43歲，2023年3月22日首診。主訴：面部紅斑、丘疹伴瘙癢1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因面部出現(xiàn)紅斑，感灼熱、瘙癢，于外院就診，診斷玫瑰痤瘡，予口服抗生素及外用藥膏治療（具體不詳），癥狀有所緩解;近日外出旅游后面部紅斑范圍擴(kuò)大，色鮮紅，持續(xù)不退，散在丘疹、膿皰、脫屑，時(shí)欲搔抓，有灼熱感，口干口渴，納眠可，二便正常。?？茩z查：面部見彌漫性紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散在丘疹、膿皰，膚溫較高，皮膚干燥、脫屑。舌深紅，苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡；中醫(yī)診斷：酒渣鼻。證型：血熱風(fēng)燥證。治法：清熱涼血。方以荊芩湯加味：荊芥 15g ，黃芩 _15g ，生地黃 30g ，牡丹皮15g ，赤芍 30g ，紫草 30g ，仙鶴草 30g ，茜草 30g ，墨旱蓮 15g ，石膏 30g ，甘草 10g ，桑葉 30g ，槐花 15g 。3劑，冷水泡藥 ¹h ，小火煮沸 10min ，飯后半小時(shí)服藥，日2次，每劑服2天。囑患者做好防曬，日常補(bǔ)水保濕，近期避免使用化妝品。二診（2023年3月29日）：皮損面積較前縮小，前額、雙頰、鼻部見紅斑，面部灼熱、瘙癢明顯減輕，丘疹、膿皰、脫屑較前消退，口干口渴較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。3劑，用法同前。三診（2023年4月6日）：無新發(fā)皮疹，原皮損顏色明顯變淡，情緒激動(dòng)時(shí)面部紅斑明顯，口干口渴好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄白，脈浮。守前方，加郁金 劑，用法同前。四診（2023年4月23日）：患者訴皮疹全部消退，面部無灼熱感、瘙癢感。予人表皮生長因子溶液外用，每晚1次，囑患者日常防曬，加強(qiáng)保濕補(bǔ)水，少用化妝品。目前隨訪中，未見病情復(fù)發(fā)。

按：根據(jù)病史、癥狀、體征及結(jié)合舌脈象，四診合參，辨證為血熱風(fēng)燥，由邪郁久蒸，熱入營血所致。方選荊芩湯加味，方中紫草長于涼血活血，解血分熱毒，以治血熱所致的紅斑、灼熱、瘙癢；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰滋液，一助紫草清血分熱，二可滋陰，以復(fù)熱邪所傷之陰，陰滋則火自熄，此二藥為君藥。牡丹皮泄血中伏火，赤芍清熱涼血，活血行癡，合用增強(qiáng)君藥涼血之力，又配苦寒瀉火解毒之黃芩，三藥為臣藥。君、臣相伍清熱涼血，去除病因。方中荊芥，溫而不燥，尤其善祛血中風(fēng)，透達(dá)在表風(fēng)邪為佐藥。加茜草苦寒，涼血止血，活血祛瘀，有止血不留瘀的特點(diǎn)，墨旱蓮酸甘，養(yǎng)陰益腎、涼血滋陰，仙鶴草，味苦澀，補(bǔ)氣收斂止血，郁金行氣解郁，石膏入陽明經(jīng)，清熱瀉火，槐花涼血散血，桑葉入肺經(jīng)，疏風(fēng)散熱，引諸藥入皮毛，甘草調(diào)和諸藥。

4小結(jié)

近年來，玫瑰痤瘡總體發(fā)病率呈增長趨勢(shì)[17]西醫(yī)認(rèn)為本病與遺傳、免疫和神經(jīng)血管功能、微生物、皮膚屏障破壞及飲食等因素相關(guān)，治療方案包括生活方式管理、局部和口服抗炎藥物，以及激光或注射及化學(xué)藥物聯(lián)合治療[18]。然而，部分患者經(jīng)過西醫(yī)系統(tǒng)治療，面部紅斑仍持續(xù)不退，或反復(fù)發(fā)作，伴有灼熱、瘙癢等明顯不適，極大的影響患者的生活質(zhì)量。

本文從“溫病”出發(fā)，以衛(wèi)氣營血理論為指導(dǎo)思想，探索玫瑰痤瘡的發(fā)生及治療，為臨床辨治該病提供新思路，認(rèn)為風(fēng)熱上犯，衛(wèi)表失和；邪郁久蒸，熱入營血為發(fā)病關(guān)鍵，緊緊抓住病因病機(jī)，以銀翹散和白虎湯、荊芩湯隨證治之，不僅拓寬衛(wèi)氣營血理論的應(yīng)用領(lǐng)域，還豐富中醫(yī)藥治療玫瑰痤瘡的診療體系。

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