角膜塑形鏡配戴復(fù)查發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的處理案例

1 案例詳情

葉某，男，15歲，主訴雙眼視物模糊3年，近視度數(shù)近一年增長-0.75D，期望通過配戴角膜塑形鏡實(shí)現(xiàn)摘鏡和控制近視增長。無干眼癥、過敏性結(jié)膜炎等病史。家族史中母親為中度近視。葉某的眼部具體檢查數(shù)據(jù)如下：

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.4

綜合驗(yàn)光：

OD：-1.50DS/-1.25DC×10

OS：-2.50DS/-2.00DC×140

矯正視力：

OD：1.0

OS：1.0

NRA：+2.25D

BCC：+0.25D

PRA：-2.00D

眼壓：

OD：19mmHg

OS：13mmHg

BUT：OU：10s

眼軸：

OD：24.40mm

OS：24.49mm

中央角膜厚度：

OD：511μm

OS：497μm

內(nèi)皮計(jì)數(shù)：

OD：3110cells/mm2

OS：3012cells/mm2

角膜曲率計(jì)K值：

OD：41.62/44.00

OS：42.75/46.12

角膜地形圖（基于Placido環(huán)）ZeissATLAS-9000顯示（詳見圖1）Cyl：

OD：2.17D

OS：2.84D

HVID：

OD：12.0mm

OS：12.1mm

E值：

OD：0.65

OS：0.8

眼底、眼前節(jié)檢查均無異常，診斷為雙眼復(fù)性近視散光。

根據(jù)VST角膜塑形鏡驗(yàn)配思路，OD鏡片參數(shù)：4200/325/10.6/T5，OS鏡片參數(shù)：4275/350/10.6/T6/PC+1。定制鏡片，患者取鏡后戴鏡1晚進(jìn)行復(fù)查，雙眼熒光染色顯示活動居中，定位良好，各弧段均勻。取鏡后裸眼視力OD：1.0，OS：0.8。角結(jié)膜檢查正常，無點(diǎn)染，切線圖顯示離焦環(huán)封閉完整，患者主觀感受良好；戴鏡4個(gè)月的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)左眼反復(fù)出現(xiàn)Ⅰ級乃至Ⅱ級角膜點(diǎn)染（見圖2）。

經(jīng)過分析，角膜反復(fù)點(diǎn)染原因有以下幾種可能：

a. 依從性不好：鏡片清潔度不夠。

b. 瞼板腺功能不好：患者處于青春期，油脂分泌較多，容易造成瞼板腺出口輕度堵塞。

c. 驗(yàn)配難度本身較高：患者左眼E值0.80 、近視-2.50DS、 散光-2.00DC，球鏡與散光之比約達(dá)1∶1。

d. 驗(yàn)配參數(shù)不合適。

此患者左眼角膜上皮反復(fù)點(diǎn)染，根據(jù)動態(tài)熒光圖觀察鏡片居中，直徑、邊弧尚可，鏡片整體活動度良好，定位弧水平方向已是暗區(qū)，垂直方向略漏液，BC區(qū)略暗。由于此款非球面角膜塑形鏡各弧段參數(shù)充分可調(diào)，決定將反轉(zhuǎn)弧抬高10μm ，使其中央遠(yuǎn)離角膜，散光增加0.25D，同時(shí)加強(qiáng)患者摘戴鏡宣教、護(hù)理依從性宣教，并讓患者進(jìn)行瞼板腺按摩并熱敷。最終左眼調(diào)片：4275/350/10.6/T7/PC+1/RC抬高10μm。

患者左眼新調(diào)鏡片戴鏡第9天（見圖3），戴鏡11個(gè)小時(shí)后摘鏡，角膜略有壓痕，但角膜無異常（見圖4），裸眼視力1.0。

2021年4月4日和2022年1月28日復(fù)查顯示視力良好，角結(jié)膜健康；2022年1月28日復(fù)查裸眼視力均為1.0，左眼角膜中央淺層著染；2022年7月13日復(fù)查鏡片到期停戴。

患者戴鏡約2年，眼軸變化為右眼眼軸下降0.05mm，左眼眼軸增加0.06mm（見表1）。此變化結(jié)合患者年齡（15～17歲的青少年）可見角膜塑形鏡對其近視控制效果較好。

2022年10月27日（戴角膜塑形鏡23個(gè)月）患者停戴角膜塑形鏡3個(gè)月后來院進(jìn)行綜合驗(yàn)光檢查，結(jié)果如下：

OD：-2.25DS/-1.50DC×15=1.0

OS：-3.25DS/-3.50DC×145=0.7

發(fā)現(xiàn)患者左眼散光增加明顯，矯正視力不良，進(jìn)行Pentacam （見圖5、圖6）及角膜內(nèi)皮檢查（見圖7），測量結(jié)果如下：

結(jié)合臨床及Pentacam、角膜內(nèi)皮的檢查結(jié)果，顯示患者左眼為圓錐角膜，角膜內(nèi)皮鏡（見圖7）的結(jié)果顯示內(nèi)皮計(jì)數(shù)、角膜厚度均正常。家長拒絕做角膜膠原交聯(lián)手術(shù)，結(jié)合患者訴求為其雙眼驗(yàn)配RGP，矯正視力均達(dá)到1.0，角膜上皮完好。

2023年7月19日（戴鏡8個(gè)月）復(fù)查矯正視力：

OD：1.0

OS：1.0

Pentacam檢查：與2022年10月24日相比，右眼角膜厚度最薄處無明顯變化，左眼角膜厚度最薄處是495μm，8個(gè)月前是504μm；KMax OD：44.00，8個(gè)月前是43.90D，兩次無明顯變化；KMax OS：48.00D，8個(gè)月前是49.80D，相比降低1.80D。后表面角膜最薄處高度為OD：+28μm，較之前（+25μm）增高3μm；OS：+51μm，較之前（+57μm）降低6μm。Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia 分析中的綜合偏差分析值顯示，右眼為3.31，8個(gè)月前是3.19。左眼綜合偏差分析值是6.84，8個(gè)月前是6.92。綜上可以看出數(shù)值有一定的波動，但無明顯變化（見圖8、圖9）。

2 討論

圓錐角膜是以角膜中央或旁中央擴(kuò)張變薄并向前呈錐形突出為特征的一種眼病，常造成高度不規(guī)則散光，多于青春期發(fā)病，隨后逐漸進(jìn)展，于30～40歲趨于穩(wěn)定[1～2]。Meta分析結(jié)果顯示，圓錐角膜在全球范圍內(nèi)發(fā)病率相對較低，揉眼、過敏、哮喘和濕疹都是其危險(xiǎn)誘發(fā)因素[3]。發(fā)病年齡小于18周歲的圓錐角膜被定義為兒童圓錐角膜。與成人圓錐角膜相比，兒童圓錐角膜有許多特性需在診斷過程中多加注意。從形態(tài)學(xué)上來看，兒童圓錐角膜患者的角膜錐形變形更多集中在角膜的中央?yún)^(qū)域，因此，兒童圓錐角膜患者的不規(guī)則散光現(xiàn)象不如成年患者明顯。此外，兒童圓錐角膜患者更可能通過在發(fā)育中改變內(nèi)眼結(jié)構(gòu)，抵消部分不規(guī)則角膜對視力的影響[4]。2019年，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組發(fā)表的專家共識將圓錐角膜分為潛伏期、初發(fā)期、完成期、瘢痕期[1]。潛伏期和初發(fā)期圓錐角膜患者由于可用光學(xué)方法矯正，因而可能被誤診為屈光不正，從而延誤治療。正如本文案例，一名15歲左右近視度數(shù)增長迅速需要進(jìn)行近視防控的青少年，尤其是基于Placido環(huán)的角膜地形圖儀不能顯示角膜后表面的數(shù)據(jù)，存在一定局限性。所以，此患者初次檢查可能正處于圓錐角膜的潛伏期，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.1 圓錐角膜的早期篩查

早期圓錐角膜（包括可疑圓錐角膜、亞臨床圓錐角膜、頓挫型圓錐角膜）由于視力下降不明顯、角膜改變較輕微，難以通過一般檢查發(fā)現(xiàn)，目前通常采用基于前后表面高度的角膜地形圖（如Pentacam）進(jìn)行判斷[5～6]。其中的 Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia 分析檢測在篩選亞臨床型圓錐角膜時(shí)表現(xiàn)出較好的靈敏度和特異性，尤其是綜合偏差分析值（Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display，BAD-D）是結(jié)合角膜曲率、厚度、厚度分布、后表面高度等指標(biāo)的綜合參數(shù)[7～9]，對于臨床醫(yī)師篩查圓錐角膜有重要的參考價(jià)值。Wang等[10]將Pentacam和CorvisST獲得的參數(shù)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示CBI和綜合偏差值兩者檢測圓錐角膜的敏感性分別為63.2%和52.6%，特異性均為80.3%。說明CBI對于圓錐角膜的鑒別具有高度敏感和特異性[11]。這意味著將兩者結(jié)合起來可有效提高其角膜生物力學(xué)性能評估的準(zhǔn)確性，對角膜擴(kuò)張的篩查特異度更高[12～13]。

2.2 圓錐角膜的臨床矯治

臨床矯治圓錐角膜的方法依據(jù)病情的不同主要有配戴框架眼鏡、硬性透氣性角膜接觸鏡[14]、鞏膜鏡[15]、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)[16]、角膜膠原交聯(lián)術(shù)[17]和角膜移植術(shù)[18]等。圓錐角膜早期配戴框架眼鏡矯正視力表現(xiàn)良好，但隨著病變進(jìn)展，角膜不規(guī)則散光明顯增加，框架眼鏡無法矯正，此時(shí)常選擇硬性透氣性接觸鏡（RGP）進(jìn)行矯正[14]；鞏膜鏡用于圓錐角膜也能有效提高矯正視力，提高患者配戴舒適度，可適用于各期圓錐角膜，尤其對于重度圓錐角膜因RGP配適不佳或者耐受性差的患者，鞏膜鏡可成為首選的治療方式[16]；角膜膠原交聯(lián)術(shù)能阻止或延緩圓錐角膜的進(jìn)展，但無法顯著提高患者的視力[17]。

本案例中的患者暫時(shí)拒絕角膜交聯(lián)手術(shù)治療，希望通過非手術(shù)的方式進(jìn)行矯正并定期觀察。經(jīng)與患者充分溝通，同意先配戴RGP。配戴RGP可以形成淚液透鏡效應(yīng)，從而較好地矯正角膜散光，這也是眾多方法中能明顯提高輕中度圓錐角膜患者視力的最常用且最有效的非手術(shù)方法[19～20]。此患者通過配戴RGP矯正視力得到提高，近8個(gè)月的配戴未見圓錐角膜發(fā)展。查閱近幾年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于圓錐角膜配戴RGP的研究較少，配戴RGP是否能夠有效地控制圓錐角膜的病情進(jìn)展一直尚無定論，分析其原因，可能受鏡片的種類、材料及驗(yàn)配角膜接觸鏡技術(shù)理念的不同所影響。2022年李秀紅等提出配戴合適的RGP能有效控制輕中度圓錐角膜的病情進(jìn)展，控制原因可能是配戴RGP能使圓錐角膜病變區(qū)的角膜前表面上皮細(xì)胞向中央?yún)^(qū)進(jìn)行一定程度的遷移，使凹凸不平的角膜前表面細(xì)胞進(jìn)行重新分布，促使其趨向于規(guī)則化，從而對角膜前表面起到一定的矯形作用[21]。對于輕中度的圓錐角膜患者，長期配戴RGP是否能一直維持視力并不增加角膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，希望未來有更多此類臨床樣本的研究。

驗(yàn)配角膜塑形鏡通常需考慮患者日間裸眼視力、配戴舒適度、角膜安全、眼表健康以及近視控制等諸多情況。結(jié)合本案例中前期對圓錐角膜認(rèn)識不足的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，驗(yàn)配檢查中如果發(fā)現(xiàn)角膜地形圖散光高、散光明顯不對稱或者配戴中發(fā)現(xiàn)與配適無關(guān)的反復(fù)角膜點(diǎn)染，需要立刻引起重視，及時(shí)檢查，排除病變可能。視光師在臨床工作中需要不斷學(xué)習(xí)成長、積累經(jīng)驗(yàn)，對患者的情況進(jìn)行整體分析，避免誤診、漏診，給患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療及視光服務(wù)。

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作者單位：武漢普瑞眼科醫(yī)院視光及小兒眼科