亞甲藍(lán)+羅哌卡因混合液肛周封閉對(duì)環(huán)狀混合痔患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

Effect of Perianal Blockage with Methylthioninium + Ropivacaine Admixture on Postoperative Analgesia in Patients with Circular Mixed Hemorrhoids/SHI Yu， NI Rui， WANG Tianci. //Medical Innovation of China， 2025， 22（10）： 066-071

[Abstract] Objective： To explore the effect of perianal blockage with Methylthioninium + Ropivacaine admixture on postoperative pain in patients with circular mixed hemorrhoids.Method： A total of 72 patients with circular mixed hemorrhoids who underwenthemorrhoidectomy were admitted to Department of Proctology，Maanshan General Hospital of Ranger-DureeHealthcare from August 2021 to August 2023 were retrospectively selected.The patients were divided into group A （postoperative subcutaneously of the incision margin and basal part injection with Methylthioninium + Ropivacaine admixture） and group B （postoperative subcutaneously of the incision margin and basal part injection with Compound Lidocaine Hydrochloride） according to diffrent postoperative analgesic methods， with 36cases ineach group.The degree of postoperative anal pain，the degree ofperianal margin edema， limb activity，comfortlevel，sleepconditiononthe night after surgery andadverse reactionsandcatheterizationwere compared between the two groups. Result：1，2 and 3dafter surgery，the scores of visual analogue scale （VAS） of resting pain and movement pain in group A were lower than those in group B （ P lt;0.05）. The VAS scores of pain during thefirstthree dressing changes anddefecation pain after surgery in group A werelower than those in groupB （ P lt;0.05）.1，2and 3dafter surgery，the scores of the Bruggrmann comfort scale （BCS）in groupA werehigherthan those in group B （ P lt;0.05）.1，3 and 5 d after surgery， the scores of limb activity in group A were lower than those in group B （ P lt;0.05）.1，3 and 5 d after surgery，the scores of perianal margin edema in group A were lower than those in group B （ P lt;0.05）. The sleep condition on the night after surgery in group A was better than that in group B （ P lt;0.05）. There were no significant differences inthe incidence of adverse reactions and the catheterization rate between the two groups Pgt;0.05 . Conclusion： Perianal blockage with Methylthioninium + Ropivacaine admixture can effectively relieve postoperative anal pain and perianal margin edema in patients with circular mixed hemorrhoids， improve the postoperative comfortleveland sleep quality of patients，and contribute to early activityandrapid rehabilitation.

[Key words] Circular mixed hemorrhoids Preventive analgesia Methylthioninium Ropivacaine

First-author's address： Department of Proctology， Maanshan General Hospital of Ranger-Duree Healthcare， Maanshan 243000， China doi： 10.3969/j.issn.1674-4985.2025.10.016

肛腸科最常見的疾病之一是混合痔，其具有高發(fā)、難愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患者更愿意采取保守治療方法，對(duì)于保守治療失敗的患者，手術(shù)是首選治療方法。因多數(shù)患者對(duì)痔不重視，不及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致病情持續(xù)加重最終發(fā)展為環(huán)狀混合痔，增加后期治療難度。因肛門部位生理結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，痔術(shù)后患者最棘手的問題是肛門部位的疼痛及水腫，不利于術(shù)區(qū)局部血液循環(huán)，增加術(shù)后感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，此外，術(shù)后肛門疼痛可導(dǎo)致括約肌痙攣，出現(xiàn)排便困難、尿潴留等并發(fā)癥，而便秘又會(huì)使疼痛加重，形成惡性循環(huán)，延緩創(chuàng)面愈合，降低患者生活質(zhì)量[3-4。德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院肛腸科將預(yù)防性鎮(zhèn)痛作為“無痛病房”的核心環(huán)節(jié)，大力實(shí)施推進(jìn)。因此，本研究將長效止痛劑（亞甲藍(lán) + 羅哌卡因混合液）肛周封閉用于環(huán)狀混合痔術(shù)后患者，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院肛腸科2021年8月—2023年8月收治的環(huán)狀混合痔痔切除術(shù)患者72例。納人標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《中醫(yī)肛腸科常見疾病診療指南》中環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，在椎管內(nèi)麻醉下行痔切除術(shù)；（2）年齡18-60歲；（3）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢唑抗感染；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肛腸疾病；（2）合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；（3）合并糖尿病、出血性疾病、皮膚病。依據(jù)術(shù)后不同止痛方法將患者分為A組、B組，各36例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

術(shù)前準(zhǔn)備：兩組術(shù)前常規(guī)檢查，交代病情及注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書；術(shù)前6h禁食水。手術(shù)方式：在椎管內(nèi)麻醉下行痔切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)處理：（1）一般處理。去枕平臥于床 6h ，避免下床活動(dòng)；禁食水 6h 后可飲水，術(shù)后飲食由流食、半流食、軟食、普食逐步過渡。（2）抗感染治療。0.9% 氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34023607，規(guī)格： ） 100mL+ 注射用頭孢唑鈉（生產(chǎn)廠家：海南通用三洋藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H53022072，規(guī)格： 1.0g ） 1.0g 靜脈滴注，2次 /d ，共 3 d （3）熏洗坐浴。復(fù)方荊芥熏洗劑[生產(chǎn)廠家：榮昌制藥（淄博）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z37021090，規(guī)格：每袋裝 （相當(dāng)原藥材 28g ）10 g 加人至 沸水，每次先熏后洗各 15min ，2次/d，直至出院。（4）換藥。局部用康復(fù)新液[生產(chǎn)廠家：內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z15020805，規(guī)格：每1mL 含美洲大鐮乙醇提取物（含總氨基酸以丙氨酸計(jì)） 濕敷 15min ，后用肛泰軟膏（生產(chǎn)廠家：煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20060212，規(guī)格：每 1g 相當(dāng)于飲片 86mg ，含鹽酸小檗堿 36mg 、鹽酸罌粟堿 7mg ）外涂，聯(lián)合肛泰栓（生產(chǎn)廠家：煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20060211，規(guī)格：每粒重 1g ）1g 納肛，2次/d，直至出院。（5）微波治療。鄭州賽福特電子設(shè)備有限公司生產(chǎn)的紅外低頻綜合治療儀照射術(shù)后創(chuàng)面， 10min/ 次，1次d，直至出院。（6）日常生活指導(dǎo)。多食新鮮水果蔬菜及粗纖維食物，忌食辛辣。

A組：手術(shù)結(jié)束時(shí)于患者手術(shù)切緣皮下點(diǎn)狀注射混合液[鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20193218，規(guī)格： 10mL：75mg ） 5mL+0.9% 氯化鈉溶液 4mL+ 亞甲藍(lán)注射液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格： 2mL 20mg ） ，然后再往基底部位注射，深度為2.0mm ， 0.5mL 次。

B組：手術(shù)結(jié)束時(shí)于患者手術(shù)切緣皮下點(diǎn)狀注射復(fù)方鹽酸利多卡因[生產(chǎn)廠家：華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20033543，規(guī)格： 10mL ：鹽酸利多卡因 80mg ，薄荷腦 13mg ）]15mL ，再往基底部位注射，深度為 2.0mm ， 0.5mU 次。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)后肛門疼痛程度依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估。0分：毫無痛感；1～3分：輕微不適，可忽略；4～6分：疼痛較明顯，影響睡眠但尚可忍受；7～9分：疼痛強(qiáng)烈，難以忽視，對(duì)日常生活造成困擾；10分：疼痛達(dá)到極限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

1.3.2術(shù)后肛緣水腫程度0分（無水腫）：肛緣皮膚無水腫或略有水腫，但不影響活動(dòng)；1分（輕度）：肛緣皮膚水腫僅限一處，水腫直徑 lt;1cm ，影響活動(dòng)；2分（中度）：肛緣皮膚水腫一處或多處，1 cm≤ 水腫直徑 ≤2cm ，影響活動(dòng)；3分（重度）：肛緣皮膚水腫一處或多處，水腫直徑 gt;2cm ，影響活動(dòng)。

1.3.3肢體活動(dòng)情況依據(jù)等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法中疼痛對(duì)功能活動(dòng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和《臨床疼痛治療學(xué)》中疼痛對(duì)活動(dòng)的影響，結(jié)合肛腸科實(shí)際臨床工作情況進(jìn)行量化評(píng)分。0分：自由活動(dòng)無礙；2分：行動(dòng)緩慢，但自主；4分：行走緩慢僵硬，需輔助；6分：臥床，四肢微動(dòng)；8分：固定體位，無法動(dòng)彈。

1.3.4舒適度評(píng)分采用Bruggrmann舒適度量表 （BCS）評(píng)估。0分：持續(xù)痛；1分：動(dòng)則痛，呼吸咳 嗽尤甚；2分：靜臥安，動(dòng)微痛，呼吸略不適；3分： 深呼吸無痛，呼吸自如；4分：咳嗽無痛，呼吸 暢快[8]

1.3.5術(shù)后當(dāng)晚睡眠情況睡眠情況由以下3部分評(píng)分相加，總分越低，睡眠情況越好，總分越高，睡眠情況越差。（1）入睡困難。0分：無；1分：有，上床后 30min 仍不能入睡，但入睡時(shí)間不超過 2分：有，人睡時(shí)間大于 1h （2）睡眠間斷及深淺。0分：沒有；1分：睡眠淺，多夢；2分：睡眠時(shí)因疼痛或不適感醒來1、2次（上廁所除外）；3分：睡眠時(shí)因疼痛或不適感醒來至少3次（上廁所除外）。（3）早醒情況。0分：無；1分：存在比平時(shí)早醒大于1h的狀況，但可以重新入睡；2分：無法在早醒后人睡。

1.3.6不良反應(yīng) 記錄兩組藥物不良反應(yīng)及術(shù)后導(dǎo)尿發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究運(yùn)用SPSS26.0對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)于計(jì)量資料，若符合正態(tài)分布則采用！ 描述，用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則使用 M （ ， ）描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，用率（ % ）描述，通過 檢驗(yàn)比較兩組之間的差異。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

A組中男20例，女16例；年齡18～57歲，平均（ 36.75±10.98 ）歲；痔病程 lt;5 年18例，5～10年11例， gt;10 年7例；Ⅲ度混合痔25例，IV度混合痔11例；平均痔核（ 4.18±1.16 ）個(gè)。B組中男19例，女17例；年齡19～57歲，平均（ 38.39±9.94 ）歲；痔病程 lt;5 年19例，5～10年11例， gt;10 年6例；Ⅲ度混合痔23例，V度混合痔13例；平均痔核（ 4.22±1.26 ）個(gè)。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息痛VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后6h及5、7、 10d 靜息痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后1、2、3d靜息痛VAS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后5、7、10d運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后 1、2、3 d 運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組術(shù)后前三次排便痛VAS評(píng)分比較

A組術(shù)后前三次排便痛VAS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5 兩組術(shù)后前三次換藥痛VAS評(píng)分比較

A組術(shù)后前三次換藥痛VAS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表4。

2.6 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS評(píng)分比較

兩組術(shù)后5、7、10dBCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后1、2、3dBCS評(píng)分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。

見表5。

2.7兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)肛緣水腫評(píng)分比較

兩組術(shù)后7、 10d 肛緣水腫評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后1、3、5d肛緣水腫評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表6。

2.8 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)肢體活動(dòng)評(píng)分

兩組術(shù)后7、 10d 肢體活動(dòng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后1、3、5d肢體活動(dòng)評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表7。

2.9兩組術(shù)后當(dāng)晚睡眠情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、 術(shù)后導(dǎo)尿情況比較

A組術(shù)后當(dāng)晚睡眠評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、導(dǎo)尿率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。見表8。

3討論

痔是常見的肛腸疾病之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“因而飽食·····腸為痔”，保持良好的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于痔的預(yù)防來說至關(guān)重要。朱丹溪認(rèn)為臟腑本虛，體內(nèi)正氣不足，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，導(dǎo)致氣血積滯而下墜肛門成痔?！锻饪普凇酚涊d：“夫痔者··…以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行俱能發(fā)痔”，《諸病源候論》日：“忍大便不出，久為氣痔”，久坐久站久蹲、過度勞累、排便不暢等不健康的生活方式通常會(huì)增加痔的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。治療痔時(shí)，臨床上更提倡的是采取保守治療的方法消除癥狀，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于保守治療失敗的患者，手術(shù)切除的療效顯著-！。然而，因?yàn)楦亻T部位生理結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，術(shù)后創(chuàng)面為開放性，患者術(shù)后排便清潔及衛(wèi)生工作不到位，很容易引起感染、疼痛、肛門水腫及其他不良反應(yīng)2-14?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將術(shù)后疼痛稱之為“金瘡”，《外科補(bǔ)要》亦有記載：“夫金瘡者，乃刀斧劍刃之所傷也，故名日金瘡”。故混合痔術(shù)后疼痛屬祖國醫(yī)學(xué)中“痛癥”“金瘡”。唐容川在其《血證論》曰：“大凡疼痛，皆瘀血凝滯之故也。”手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，甚則氣滯血瘀，導(dǎo)致“不通則痛”。《素問·舉痛論》提出：“脈泣則血虛，血虛則痛?！被旌现痰氖中g(shù)過程中血絡(luò)受到損傷，進(jìn)而使得肛門周圍的組織與經(jīng)絡(luò)得不到充分滋養(yǎng)，依據(jù)中醫(yī)理論，這種滋養(yǎng)不足的狀態(tài)會(huì)引發(fā)“不榮則痛”的病理反應(yīng)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，混合痔術(shù)后之所以會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，主要是因?yàn)楦亻T區(qū)域的神經(jīng)和血管網(wǎng)絡(luò)極為密集，使得該區(qū)域?qū)μ弁创碳O為敏感。此外，手術(shù)過程中不可避免的機(jī)械性損傷還會(huì)進(jìn)一步加劇神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使得術(shù)后的疼痛感受更為強(qiáng)烈[15]。肛門括約肌易于術(shù)后出現(xiàn)痙攣，使傷口附近血液循環(huán)障礙，血管通透性提高，故而引起組織間隙水分增加，誘發(fā)肛周創(chuàng)緣水腫等，進(jìn)而局部缺血、疼痛加重[6-17，而術(shù)后排便、局部水腫、創(chuàng)面分泌物刺激等也會(huì)產(chǎn)生疼痛。

本研究中，A組術(shù)后1、2、3d靜息痛VAS評(píng)分均低于B組（ Plt;0.05 ）；A組術(shù)后1、2、3d運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于B組（ Plt;0.05 ）；A組術(shù)后前三次換藥痛及前三次排便痛VAS評(píng)分均低于B組（ Plt;0.05 ）；A組術(shù)后1、2、3dBCS評(píng)分均高于B組（ Plt;0.05 ）；A組術(shù)后1、3、5d肢體活動(dòng)評(píng)分均低于B組（ Plt;0.05 ）；A組術(shù)后1、3、5d肛緣水腫評(píng)分均低于B組（ Plt;0.05 ）；A組術(shù)后當(dāng)晚睡眠情況優(yōu)于B組（ Plt;0.05 ）。綜上說明亞甲藍(lán) + 羅哌卡因混合液肛周封閉對(duì)緩解術(shù)后患者肛門疼痛、肛緣水腫效果更佳，同時(shí)，可提高患者術(shù)后舒適度及睡眠質(zhì)量，有助于患者早期活動(dòng)和快速康復(fù)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·異法方宜論第十二》載：“圣人雜合以治···知治之大體也”?！半s合以治”是指從病因出發(fā)，融合不同的治法，從多維度個(gè)體化治療，以達(dá)到治愈疾病的目的，屬中醫(yī)學(xué)“整體觀”的具體方法論8]。加速康復(fù)鎮(zhèn)痛方案將超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等措施以“君臣佐使”之道[9“雜合而治”，對(duì)恢復(fù)過程產(chǎn)生積極的效果。術(shù)后切口疼痛管理通常以酰胺類局麻藥配伍亞甲藍(lán)制成混合溶液局部注射，羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局麻藥，對(duì)感覺神經(jīng)阻滯更加敏感，且有收縮血管的作用，無須加入腎上腺素。有學(xué)者研究報(bào)道混合痔術(shù)后注射亞甲藍(lán) + 羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于亞甲藍(lán) + 布比卡因[20]。關(guān)于亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛機(jī)制，目前存在幾種主要觀點(diǎn)：（1）低濃度亞甲藍(lán)對(duì)傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的神經(jīng)髓鞘可產(chǎn)生可逆性損害，修復(fù)損害大概需要1個(gè)月，故能起到長效止痛作用。（2）亞甲藍(lán)屬鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，可阻斷脊髓NO-cGMP系統(tǒng)的痛覺傳導(dǎo)[22-23]。（3）亞甲藍(lán)為受氫體，參與糖代謝，改變神經(jīng)末梢酸堿平衡和膜電位，影響興奮傳導(dǎo)8。綜上說明亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛效果明顯，但作用初始階段存在燒灼樣劇痛感，持續(xù) 4～8h 不等。因此臨床上常將其與酰胺類局麻藥羅哌卡因等配伍制成混合溶液，以局麻藥物的作用覆蓋初期燒灼感[24]

本科室將科學(xué)的疼痛管理模式及合理的疼痛評(píng)估體系有效結(jié)合，通過建設(shè)“無痛病房”并推進(jìn)實(shí)施，強(qiáng)化對(duì)患者疼痛宣教效果，規(guī)范病房管理路徑，運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛方案，促進(jìn)“無痛病房 + 快速康復(fù)”鎮(zhèn)痛理念有效落地，發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度減輕，舒適度提高，患者康復(fù)速度快。

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（收稿日期：2024-08-21）（本文編輯：陳韻）