CT三維重建技術(shù)聯(lián)合術(shù)中B超導航在肝細胞癌腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)中的應用研究

Study on the Application of CT Three-dimensional Reconstruction Technique Combined with Intraoperative B-ultrasound Navigation in Laparoscopic Anatomical Hepatectomy Surgery for Hepatocellular Carcinoma/ZHANG Yujun， ZENG Zhifeng， JIANG Xingxing. //Medical Innovation of China，2025， 22（10）： 001-005

[Abstract]Objective： To evaluate the efficacy and safety of CT three-dimensional reconstruction technique combined with intraoperative B-ultrasound navigation in laparoscopic anatomical hepatectomy surgery for hepatocellular carcinoma.Method： A total of 98 patients with hepatocellular carcinoma admitted to the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Xinyu Hospital Afiliated to Nanchang University from July 2019 to March 2024 were taken as the study objects.According todiffrent treatmentmethods， the patients were divided into observation group （n=52） and control group n =46）. The observation group underwent preoperative CT three-dimensional reconstruction technique combined with intraoperative B-ultrasound navigation laparoscopic anatomical hepatectomy surgery，and thecontrol group underwent traditionallaparoscopicanatomical hepatectomy surgery.Operation time， intraoperative blood loss，hospital stay， hospitalization cost， postoperative complications， liver function and coagulation function were compared between thetwo groups.Result：Compared with the control group，the operationtime and hospital stay inthe observation groupwere shorter，the intraoperativeblood loss was less， and the incidence of postoperative complications was lower （ P lt;0.05）. There was no significant difference in hospitalization cost between the two groups （ P gt;0.05）. The albumin levels in the observation group were lower than those in the control group at 1 and 3 d after surgery （ P lt;0.05）. The aspartate aminotransferase and alanine aminotransferaselevels at 1，3 and7daftersurgery inthe observation groupwere lower than those inthe control group （ P lt;0.05）.There were no significant differences in activated partial thromboplastin time and prothrombin time 1 day after surgery and total bilirubin 1， 3， 7 d after surgery between the two groups （ P gt;0.05）. Conclusion： Laparoscopic anatomical hepatectomy surgery for hepatocelular carcinoma under the combination of CT three-dimensional reconstruction technique combinedwithintraoperativeB-ultrasoundnavigationcan efectivelyreducethe incidence of postoperative complications， decrease intraoperative blood loss， shorten the operation time and hospital stay，and promote postoperative recovery.

[Key words] CT three-dimensional reconstruction technique Intraoperative B-ultrasound navigation Anatomical hepatectomy surgery Hepatocellular carcinoma

First-author's address： Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Xinyu Hospital Affiliated to Nanchang University， Xinyu 338025， China doi： 10.3969/j.issn.1674-4985.2025.10.001

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤之一。美國癌癥協(xié)會根據(jù)2012年全球腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，全球每年新增原發(fā)性肝癌患者約78萬例，在所有腫瘤中原發(fā)性肝癌位列男性死亡原因第二位，女性死亡原因第六位-2]。我國作為肝癌高發(fā)國家，肝癌的發(fā)生率及死亡率均高居世界首位。目前手術(shù)仍然是肝細胞癌患者的首選治療方式，其中解剖性肝切除手術(shù)對患者的預后與轉(zhuǎn)歸有更有利的影響3-4]。相較于非解剖性肝切除手術(shù)，解剖性肝切除手術(shù)對外科醫(yī)生肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的掌握、術(shù)中超聲應用等有更高的要求。但是肝臟血管及膽道的解剖結(jié)構(gòu)復雜，管道變異情況復雜多變，肝動脈與門靜脈之間復雜的交通支及側(cè)支血管影響缺血線形成，這些都為實施標準的腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)增加了難度[5-]。本研究旨在評估術(shù)前CT三維重建聯(lián)合術(shù)中B超導航應用于肝細胞癌解剖性肝切除手術(shù)中的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性病例對照研究方法，將南昌大學附屬新余醫(yī)院肝膽胰外科2019年7月一2024年3月收治的98例肝細胞癌患者作為研究對象。（1）納入標準： ① 臨床及病理診斷為肝細胞癌； ② 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級A級，行解剖性肝切除手術(shù)；③ 臨床病例資料完整。（2）排除標準： ① 心肺腦腎功能嚴重障礙； ② 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，不能行根治性腫瘤切除手術(shù)； ③ 剩余肝體積不足，無法行一期手術(shù)切除。根據(jù)不同治療方法將患者分為觀察組（ n=52 ）及對照組（ n=46 ）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會（RMYY20230613006）批準同意。

1.2方法

1.2.1觀察組行術(shù)前CT三維重建聯(lián)合術(shù)中B超導航腹腔鏡解剖性肝除手術(shù)。（1）手術(shù)前行肝臟薄層增強CT掃描，并將數(shù)據(jù)導人重建軟件行數(shù)組三維重建。重建內(nèi)容包括肝實質(zhì)、膽囊、腫瘤、肝動脈、肝門靜脈、肝靜脈及肝膽管。充分了解評估肝臟各管道走行及其變異情況，評估腫瘤的血供、大小、位置及與周圍管路的毗鄰關(guān)系。設(shè)計手術(shù)方案及肝切面，評估剩余肝體積。（2）全麻氣管插管，采用麻醉控制性低中心靜脈壓技術(shù)，五孔法建立氣腹，腔鏡探查腹腔，排除遠處、種植轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中B超（BK腹腔鏡超聲）探查掃描全肝，標記腫瘤于肝表面的投影，同時定位標記肝切除界面標志性肝靜脈（如肝左靜脈，肝中靜脈，肝右靜脈，肝臍裂靜脈，肝前裂靜脈等）于肝表面的投影，并與術(shù)前三維重建圖像進行對比。（3）采用第一肝門阻斷（ 15+5min 模式）的方法行肝切除術(shù)，離斷肝實質(zhì)時采用術(shù)中超聲導航確認切面并實時修正肝切除平面。切除肝臟后充分暴露標志性肝靜脈，切除肝組織肝蒂予以妥善結(jié)扎離斷。切除的肝臟標本經(jīng)下腹部另取切口取出。充分止血，留置引流管并逐層縫合切口。

1.2.2對照組行傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)。（1）完善術(shù)前檢查與評估。（2）全麻氣管插管，采用麻醉控制性低中心靜脈壓技術(shù)，五孔法建立氣腹，腔鏡探查腹腔，排除遠處、種植轉(zhuǎn)移灶。（3）通過肝臟表面解剖標志或解剖結(jié)扎肝蒂缺血線法明確肝臟切除范圍，采用第一肝門阻斷（ 15+5min 模式）的方法行肝切除術(shù)，離斷肝實質(zhì)過程中暴露切除平面標志性肝靜脈。切除肝組織肝蒂予以妥善結(jié)扎離斷。切除的肝臟標本同樣經(jīng)下腹部另取切口取出。充分止血，留置引流管并逐層縫合切口。

1.3觀察指標及評價標準

（1）統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用、住院時間。（2）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后肝功能及凝血功能：肝功能指標包括白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），凝血功能指標包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料用 ）表示，比較用獨立樣本 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用 M （ ， ）表示，比較用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（ % ）表示，比較用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

觀察組中男48例，女4例；平均年齡（ 61.7±14.4？ ）歲；50例有乙肝病史；臨床分期：Ia期28例，Ib期16例，Ⅱa期5例，Ⅱb期3例。對照組中男41例，女5例；平均年齡（ 57.3±11.0 ）歲；

46例有乙肝病史；臨床分期：Ia期28例，Ib期10例，Ⅱa期6例，Ⅱb期2例。兩組患者年齡、性別、乙肝病史、臨床分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較

與對照組比，觀察組手術(shù)時間及住院時間均短，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）；兩組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（ ， ），見表2。

2.4 兩組肝功能比較

兩組術(shù)前TBIL、ALB、AST、ALT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）；觀察組術(shù)后1、3d的

ALB均明顯高于對照組（ Plt;0.05 ）；觀察組術(shù)后1、3d 的AST及術(shù)后1、3、7d的ALT均低于對照組（ Plt;0.05 ）；兩組術(shù)后1、3、7d的TBIL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）。見表3。

2.5 兩組凝血功能比較。

兩組術(shù)前和術(shù)后1dAPTT、PT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），見表4。

3討論

肝細胞癌惡性程度高，侵襲性強，其主要的傳播轉(zhuǎn)移途徑為沿著門靜脈播散，這也是導致肝細胞癌術(shù)后局部復發(fā)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要原因。以門靜脈流域和肝靜脈引流區(qū)域為指引的解剖性肝切除手術(shù)，可以有效降低肝細胞癌患者的術(shù)后復發(fā)率，延長患者生存時間[9-10]。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在各個領(lǐng)域的快速發(fā)展，腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)也逐漸成了治療肝細胞癌的常規(guī)術(shù)式。但由于肝動脈、肝門靜脈、膽管等解剖變異較多，尤其是肝靜脈及肝門靜脈變異廣泛，只有少數(shù)患者符合Couinaud肝段劃分；其次腫瘤大小、數(shù)目、位置復雜多變，其毗鄰關(guān)系也各有不同，這些原因大大增加了腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)的難度[12-13]

隨著CT三維重建技術(shù)的不斷發(fā)展，其在肝膽外科領(lǐng)域尤其是解剖性肝切除手術(shù)中發(fā)揮著越來越重要的作用4。首先，重建的肝臟三維模型可以給術(shù)者提供更加直觀立體的術(shù)前影像，其不僅可以清晰地顯示患者肝臟的各種管道結(jié)構(gòu)，腫瘤大小位置及與各種血管膽管間的毗鄰關(guān)系，還可以進行流域分析，給不同的患者精確劃分肝段，設(shè)計切除平面，制訂手術(shù)方案。其次，通過術(shù)前三維模型，可以精準測定患者切除肝臟及剩余肝臟體積，為評估手術(shù)安全性及可行性提供幫助，以此來保證殘肝體積及減少術(shù)后出血[。同時，術(shù)中超聲憑借其實時觀測肝臟解剖結(jié)構(gòu)的能力，已廣泛應用于腹腔鏡肝臟手術(shù)中。術(shù)中超聲可以確認肝臟腫瘤位置并定位其于肝臟表面的投影，還可以全肝掃描探查，以排除術(shù)前影像學檢查未能發(fā)現(xiàn)的子灶或小轉(zhuǎn)移灶[7-18] O其次，它可以辨識肝內(nèi)不同肝蒂并與術(shù)前三維重建模型對比，定位標記目標肝蒂于肝臟表面的投影。最后，它可以定位肝臟切除斷面的目標肝靜脈并標記其于肝臟表面的投影線，在離斷肝實質(zhì)的過程中，還可以實時定位不斷修正肝臟切除平面，以此避免需要切除的肝臟組織殘留過多，還可以避免肝靜脈誤傷影響剩余肝臟回流[20]

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）。這得益于CT三維重建技術(shù)聯(lián)合術(shù)中超聲導航，使得術(shù)者能夠術(shù)前充分評估患者肝臟情況，制訂詳細安全有效的手術(shù)方案，術(shù)中精確定位腫瘤及不同管道，并不斷修正肝臟切除平面，減少肝動脈、肝門靜脈及肝靜脈損傷等風險，從而減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進而縮短患者住院時間21-22l。同時，在術(shù)前CT三維重建技術(shù)及術(shù)中超聲導航的幫助下，定位病灶、目標肝蒂及肝靜脈變得更加簡單，肝蒂及肝靜脈損傷概率下降后減少了術(shù)中需要通過各種手段止血的概率，從而使得手術(shù)時間縮短[23]。相較對照組，雖然觀察組的住院時間短且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組患者住院費用無明顯差別，可能考慮與術(shù)前行CT三維重建及術(shù)中超聲額外增加了觀察組患者的費用相關(guān)。術(shù)前兩組患者的AST與ALT無明顯差異，但試驗結(jié)果可見，觀察組患者術(shù)后的AST與ALT均低于對照組，可能得益于術(shù)前CT三維重建及術(shù)中超聲導航減少了肝蒂損傷，避免術(shù)后需保留的剩余肝臟缺血及減少了需切除目標肝臟組織的殘留。另外，觀察組患者術(shù)后1、3d的ALB均高于對照組，可能與觀察組出血量較少，剩余肝臟組織血供良好，肝臟合成功能較佳有關(guān)。隨著解剖性肝切除技術(shù)的不斷成熟及術(shù)前評估愈加精準，兩組患者術(shù)后肝臟儲備功能均較良好，術(shù)后凝血功能并無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，在CT三維重建技術(shù)聯(lián)合術(shù)中B超導航下行腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)治療肝細胞癌可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及住院時間。

參考文獻

[1] PETRICK J L， BRAUNLIN M， LAVERSANNE M， et al.International trends in liver cancer incidence， overall and byhistologic subtype，1978-2007[J].Int JCancer，2016，139（7）：1534-1545.

[2] BOSCH F X，RIBES J， DIAZ M， et al.Primary liver cancer：worldwide incidence and trends[J].Gastroenterology， 2004， 127（Suppl 1）： S5-S16.

[3] OHTO M，YOSHIKAWA M， SAISHO H， et al.Nonsurgicaltreatment of hepatocelular carcinoma in cirrhotic patients[J].WorldJSurg，1995，19（1）：42-46.

[4]黃紀偉，邱國騰，曾勇.肝細胞癌外科治療進展[J].外科理論與實踐，2022，27（2）：103-108.

[5] HASEGAWA K， KOKUDO N， IMAMURA H， et al.Prognosticimpact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma[J].AnnSurg，2005，242（2）：252-259.

[6] TAKAMOTO T， HASHIMOTO T， OGATA S， et al.Planningof anatomical liver segmentectomy and subsegmentectomy with3-dimensional simulation software[J].Am J Surg， 2013， 206（4）：530-538.

[7] OCHIAI T， SONOYAMA T， KIKUCHI S， et al.Anatomic widehepatectomy for treatment of hepatocellular carcinoma[J].J CancerRes Clin Oncol，2007，133（8）：563-569.

[8] SCHMELZLE M，KRENZIEN F， SCHONING W，et al.Laparoscopic liver resection： indications， limitations， andeconomic aspects[J].Langenbecks Arch Surg， 2020， 405（6）：725-735.

[9] OTSUKA Y， MATSUMOTO Y， ITO Y， et al.Intraoperativeguidance using ICG fluorescence imaging system for safe andprecise laparoscopic liver resection[J].Minerva Surg， 2021， 76（3）：211-219.

[10]李斌，李曉光.原發(fā)性肝癌合并累及靜脈系統(tǒng)的影像學表現(xiàn)及介入治療進展[J/OL].肝癌電子雜志，2016，3（1）：36-39（201705-24）[2024-07-16].https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/gadzzz201601008.D01：10.3969/j.issn.2095-7815.2016.01.008.

[11]周陳杰，王杰欽，張健民，等.淺談腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)入路和解剖標志[J/OL].中華肝臟外科手術(shù)學電子雜志，2022，11（3）： 241-245[2024-07-16].http：//m.qikan.cqvip.com/Article/ArticleDetail？id=7107447591.DO1： 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2022.03.006.

[12]編輯委員會中華消化外科雜志，中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會.腹腔鏡門靜脈流域解剖性肝切除理論及技術(shù)標準中國專家共識（2023版）[J].中華消化外科雜志，2023，22（12）：1351-1361.

[13]閆振，趙博文，林國英，等.影像學三維可視化技術(shù)指導肝切除術(shù)治療肝細胞癌患者臨床療效研究[].實用肝臟病雜志，2024，27（3）：377-380.

[14] WEI L， ZHU Z J， LU Y， et al.Application of computer-assisted three-dimensional quantitative assessment and a surgicalplanning tool for living donor liver transplantation[J].Chin Med J（Engl），2013，126（7）：1288-1291.

[15] IBUKI S， HIBI T， TANABE M， et al.Short-term outcomesof \"difficult\" laparoscopic liver resection at specialized centers：report from INSTALL （ international survey on technical aspectsoflaparoscopic liverresection）-2on 4478 patients[].Ann Surg，2022，275（5）：940-946.

[16] RAMALHINHO J， ROBU M R， THOMPSON S， et al.Apreoperative planning framework for global registration oflaparoscopic ultrasound to CT images[J].Int J Comput AssistRadiol Surg，2018，13（8）： 1177-1186.

[17]中國肝膽外科術(shù)中超聲學院.腹腔鏡超聲在肝臟外科的應用專家共識（2017）[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（3）：472-476.

[18]盧鵬，王宏光.腹腔鏡超聲用于解剖性肝切除術(shù)中的技巧[J]中國介人影像與治療學，2022，19（12）：741-744.

[19] ZHAO J， ZHOU X J，ZHU C Z， et al.3D simulation assistedresection of giant hepatic mesenchymal hamartoma in children[J].Comput Assist Surg（Abingdon），2017，22（1）： 54-59.

[20]趙文博，李長賢，季顧惟，等.基于三維可視化的肝中靜脈及其屬支的解剖研究[].中華消化外科雜志，2021，20（1）：87-91.

[21] LU Q， ZHANG J，GAO W M， et al.Intraoperative bloodtransfusion and postoperative morbidity following liverresection[J]l.Med Sci Monit， 2018， 24： 8469-8480.

[22] LATCHANA N， HIRPARA D H， HALLET J， et al.Red bloodcelltransfusion in liver resection[J].Langenbecks Arch Surg，2019，404（1）：1-9.

[23]吳兆平，彭浪，金煜東，等.基于CT肝癌3D slicer人工智能建模精準輔助外科的應用研究[].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2021，18（18）：5-9.

（收日期.2040914）

（本立編輯．陳韻）