外科醫(yī)生與手術(shù)【疼痛科故事】

昨天百無聊賴，網(wǎng)上找到一直想看卻一直沒時(shí)間看的美劇《豪斯醫(yī)生》，原片沒找到，只在愛奇藝上找到每一集的劇情介紹，看到一段劇情，很有感觸。

劇中豪斯醫(yī)生的患者，肝癌，腫瘤超過了5.8公分，外科醫(yī)生拒絕手術(shù)，于是豪斯醫(yī)生在彩超引導(dǎo)下給患者注入乙醇，也就是酒精了，讓腫瘤脫水到4.6公分，剛好到安全范圍，“哄騙”外科醫(yī)生把手術(shù)做了。

雖然說電視劇只是電視劇，和現(xiàn)實(shí)千差萬別，但是創(chuàng)作畢竟源于生活，國內(nèi)肯定拍不出這個(gè)場景的。別的問題且先放在一邊，這種充滿個(gè)人英雄主義情懷的態(tài)度，醫(yī)患扎入骨子里的理解和信任，只要有那么一點(diǎn)點(diǎn)利于患者，不考慮是否違背原則，醫(yī)生就敢拉著病人一起冒險(xiǎn)，還有外科醫(yī)生對適應(yīng)癥近乎苛刻的嚴(yán)格把握，都讓我看得激昂澎湃，原來，醫(yī)生還可以當(dāng)?shù)眠@么無所畏懼，當(dāng)?shù)眠@么純粹！

手術(shù)適應(yīng)癥，從來都是目前國內(nèi)外科界的一根時(shí)有時(shí)無、似有似無的紅線。

不專業(yè)的范疇我不發(fā)表意見，比如肝臟腫瘤多大可以做手術(shù)的問題，我不懂，但我也知道肯定不像電視劇描述的那么簡單。我今天就講講頸腰椎疾病手術(shù)適應(yīng)癥問題。從我接觸頸腰椎各種微創(chuàng)手術(shù)，直到今天，八年多了吧，從最初的腰椎間盤臭氧消融，到椎間盤突出射頻靶點(diǎn)消融、等離子消融、膠原酶消融、激光消融、椎間盤旋切、硬膜外置管黏連松解，到如今的椎間孔鏡椎間盤摘除，僅僅應(yīng)付一個(gè)椎間盤突出單純摘除或是減壓的問題，還不上升到融合技術(shù)以及開放手術(shù)層次，僅僅在微創(chuàng)手術(shù)范圍，就有了這么多術(shù)式。

那么問題來了，一位頸、腰椎間盤突出患者，當(dāng)他符合微創(chuàng)手術(shù)條件，且不接受開放手術(shù)時(shí)，這么多術(shù)式，他應(yīng)該選擇哪一種呢？每個(gè)手術(shù)方法編個(gè)號，然后裝進(jìn)簽筒，搖出來哪個(gè)簽就哪個(gè)簽看運(yùn)氣么？

顯然不是的，他接受的，大多是給他看病的醫(yī)生建議的手術(shù)方式，可能就是這個(gè)醫(yī)生比較擅長的手術(shù)方式。有些朋友就會(huì)說了，這個(gè)椎間盤突出該怎么治還是應(yīng)該有個(gè)規(guī)矩吧，適應(yīng)癥不都應(yīng)該在醫(yī)學(xué)書上寫得清清楚楚，只用按規(guī)矩來么？

很遺憾，目前真不是的。醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，我大學(xué)課本學(xué)到的東西，拋開基礎(chǔ)知識(shí)，很多外科治療術(shù)式放到現(xiàn)在的臨床，就像個(gè)笑話。醫(yī)學(xué)中很多“手術(shù)規(guī)矩”的制定，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在還沒形成規(guī)范的時(shí)候，就已經(jīng)廣泛用到了臨床。

你聽說過一個(gè)新藥要經(jīng)過一期臨床、二期臨床、三期臨床才能用到患者身上，你聽說過一種手術(shù)也要經(jīng)過一期臨床、二期臨床、三期臨床甚至醫(yī)生經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)拿到資質(zhì)后，才能在病人身上做嗎？

就椎間孔鏡這個(gè)手術(shù)而言，國內(nèi)發(fā)展到今天快十年了吧，做得已經(jīng)算很成熟了，很多權(quán)威專家都希望把這個(gè)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、規(guī)范化，甚至資質(zhì)認(rèn)定統(tǒng)一，但到現(xiàn)在，依然不行。很多醫(yī)院都能打個(gè)洞摘掉椎間盤突出，你讓這個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生，沒有資質(zhì)的時(shí)候，就不許做，或者到指定的醫(yī)院去做，這太難了。國內(nèi)一項(xiàng)新的外科技術(shù)的推廣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過多數(shù)人的想象，往往從國外引進(jìn)的某項(xiàng)技術(shù)，過個(gè)一兩年，國外還在少數(shù)患者嘗試開展過程中，國內(nèi)早已遍地開花文章滿天飛，可能是中國醫(yī)生學(xué)習(xí)能力太強(qiáng)，也可能是中國的患者太多。但在可喜的數(shù)據(jù)背后，因?yàn)榇颐﹂_展，積極拓展新技術(shù)，引起多少醫(yī)療糾紛，讓多少患者為此買單，又有多少醫(yī)生職業(yè)生涯倒退甚至終止？

我覺得這樣寫下去似乎有些敏感，但我的目的是為了促進(jìn)醫(yī)患的相互理解，而不是制造患者對手術(shù)的恐慌，我會(huì)稍微控制一下。

我們有可以依托的依據(jù)，每次學(xué)術(shù)會(huì)議，我們講課時(shí)開場往往都會(huì)用到一些手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的金標(biāo)準(zhǔn)，比如保守治療三個(gè)月無效啊才能手術(shù)等等，可惜這些可以作為手術(shù)適應(yīng)癥金標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，往往都是七八年前，隨著微創(chuàng)手術(shù)日新月異的發(fā)展，隨著手術(shù)醫(yī)生認(rèn)知的改變和患者不同時(shí)代的需求，這些條條框框早已在很多醫(yī)生眼里，從“標(biāo)準(zhǔn)”降低為“參考”。前段時(shí)間北醫(yī)三和天津某醫(yī)院醫(yī)生關(guān)于腫瘤治療化療方案爭論的沸沸揚(yáng)揚(yáng)的那件事情，老百姓關(guān)注的是這啊那啊的醫(yī)療黑幕，可我們醫(yī)生看到的，除了醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)守的職業(yè)道德，還有折射出來的已經(jīng)成型的治療指南，和很多醫(yī)生默認(rèn)的臨床已經(jīng)在運(yùn)用的還未形成指南的治療方式，日益脫節(jié)嚴(yán)重！

形容碰到了唯美的可遇不可求的愛情，有這么一句話——伸手怕犯錯(cuò)，縮手怕錯(cuò)過，進(jìn)一步?jīng)]資格，退一步舍不得。這跟一個(gè)外科醫(yī)生，想為患者選擇稍微激進(jìn)點(diǎn)或者較新的有益于患者的治療方案，可惜卻沒有正規(guī)的指南支持，一樣的無能為力和難受。

但是，我也不知道是患者的幸運(yùn)還是不幸，目前很多外科醫(yī)生，包括我在內(nèi)，是敢于對自己的患者，運(yùn)用先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)的，是不會(huì)被過時(shí)的指南限制的，只是我們會(huì)在談話中弱化這些因素，只是我們希望：如果患者療效不滿意，不要找到那些過時(shí)的指南作為依據(jù)，來告我們。

從此，手術(shù)禁忌不是禁忌，適應(yīng)癥不是適應(yīng)癥，全新的外科領(lǐng)域，同樣的疾病，完全不同的新型手術(shù)方案，外科醫(yī)生在相互學(xué)習(xí)中成長，傳統(tǒng)的課本知識(shí)，老醫(yī)生傳幫帶的作用，慢慢弱化，這，是好事，還是壞事？

原來我做麻醉的時(shí)候，外科醫(yī)生要先學(xué)會(huì)做闌尾、疝氣、甲狀腺、乳腺等等手術(shù)后，再開始接觸?？凭?xì)化復(fù)雜手術(shù)。手術(shù)臺(tái)上，老醫(yī)生做關(guān)鍵步驟，年輕醫(yī)生縫皮關(guān)胸，經(jīng)歷九九八十一難，才走到主刀位置?，F(xiàn)在，還需要嗎？就比如說很多疼痛醫(yī)生，來源于麻醉，都沒經(jīng)歷過脊柱開放手術(shù)的熏陶，就能把椎間孔鏡做得出神入化得到同行和患者的認(rèn)可，這說明什么？科技，縮短了醫(yī)生成長的曲線，促進(jìn)了學(xué)科的融合，也改變了外科醫(yī)生成長軌跡。

有了吻合器，有了腔鏡，有了輸尿管鏡，有了椎間孔鏡，有了強(qiáng)大的放化療支撐，有了各式各樣的介入手術(shù)，甚至還有了3D打印和精準(zhǔn)導(dǎo)航，過個(gè)三五年，醫(yī)生自己的理念，都要重新更新一遍，何況患者？有些患者療效不佳，就喜歡換個(gè)醫(yī)院找個(gè)醫(yī)生看看，手術(shù)做得好不好，如果不幸碰到一個(gè)對這種手術(shù)非常抵觸也不大了解且沒什么醫(yī)品的醫(yī)生，就會(huì)說這是亂搞，教科書上明明說應(yīng)該這么這么做，哪里哪里做的不對，病人的怨氣馬上一點(diǎn)就燃，一場醫(yī)療糾紛不可避免。

國外面臨醫(yī)療糾紛處理，靠醫(yī)療紀(jì)律委員會(huì)，靠醫(yī)療法庭，靠完善的保險(xiǎn)機(jī)制，完善無過錯(cuò)責(zé)任制；國內(nèi)雖然早期醫(yī)鬧成風(fēng)，現(xiàn)在改善了很多，但醫(yī)生依然出事后不管有錯(cuò)沒錯(cuò)都會(huì)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，因?yàn)楝F(xiàn)在是“舉證責(zé)任倒置”，就是上了法庭的醫(yī)生，先要找證據(jù)說明自己沒錯(cuò)。大多醫(yī)療糾紛，最后拖來拖去，拖到患者家屬勞心費(fèi)力受不了，拖到醫(yī)院想早點(diǎn)解決問題，然后私了。醫(yī)生犯了錯(cuò)沒有，犯的錯(cuò)有多大，取決于，最后鬧得有多大，這也是讓很多醫(yī)生心累的原因，所以有些很有天賦才華對患者很用心的外科醫(yī)生，經(jīng)歷了一次兩次醫(yī)療糾紛，就這么懦弱下去了，甚至還斷送了職業(yè)生涯，這真不少見。那些美劇里的醫(yī)生充滿英雄主義的情懷，終究離我們的現(xiàn)實(shí)，日益遠(yuǎn)去。

會(huì)做手術(shù)不牛，會(huì)談話，會(huì)推鍋，才牛。

真的，現(xiàn)在有些患者和家屬，“維權(quán)意識(shí)”越來越強(qiáng)。還沒開始做手術(shù)，先拿出手機(jī)偷拍錄音，或者有點(diǎn)糾紛到醫(yī)院來，首先非常專業(yè)的一大幫人對醫(yī)生圍而不攻，然后分工明確，有的負(fù)責(zé)言語刺激，有的負(fù)責(zé)行動(dòng)，有的負(fù)責(zé)拉扯，更有的負(fù)責(zé)拍攝，還有實(shí)時(shí)解說，最后斷章取義、截取只言片語、結(jié)合百度常識(shí)加上自己理解再上傳網(wǎng)絡(luò)，以達(dá)到爭取更多賠償?shù)哪康摹?/p>

我說的事情，是我經(jīng)歷過的，因?yàn)槲沂强浦魅?，科室只要有糾紛，我毫無疑問就在最前面。大多數(shù)患者和家屬還是通情達(dá)理的，但是確實(shí)，我也碰到過更極端的例子，好在我心理還比較強(qiáng)大。

國外的文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)并發(fā)癥幾率，經(jīng)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)，中國醫(yī)生心靈手巧當(dāng)然是一部分原因，還有就是醫(yī)生和患者都被迫選擇相信了這些華而不實(shí)的數(shù)據(jù)，因此一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，就無法理解！其實(shí)，手術(shù)并發(fā)癥是有幾率的，而且這個(gè)幾率，還不小。這個(gè)鍋，不應(yīng)該醫(yī)生來背，也不應(yīng)該患者來背，說到底我也不知道該誰來背。

所以，現(xiàn)在我們就想方設(shè)法，維持著表面的歌舞升平。結(jié)果就是讓有些醫(yī)生，在開展一個(gè)新技術(shù)的時(shí)候，并不知道這個(gè)手術(shù)給患者高收益的時(shí)候，自己去做，有多大的風(fēng)險(xiǎn)率。患者自然更不知道，沒有經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)生帶著看著微創(chuàng)光環(huán)手術(shù)的光芒滿懷期待的患者，就這么勇敢無畏地一起扎進(jìn)去，好的情況效果不佳，壞的情況越做越差，醫(yī)生跟患者，一起買單。

最近一連串的醫(yī)學(xué)文章打假，遏制住了一些靠買文章往上爬的醫(yī)療怪象，但是，我們被迫展示出來的那么高的手術(shù)有效率，那么低的手術(shù)并發(fā)癥率，營造出來的那么完美的一群一輩子手術(shù)都不會(huì)失誤的外科一把刀，這真的對中國醫(yī)療的發(fā)展，有利嗎？

外科醫(yī)生，成長太艱難，當(dāng)教科書和文獻(xiàn)跟不上的時(shí)候，我們只能靠學(xué)術(shù)交流，靠進(jìn)修觀摩和手術(shù)會(huì)診包括外請專家會(huì)診手術(shù)去學(xué)習(xí)，但很少有什么手把手的教，這真的很取決于外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)能力和天賦。每次學(xué)術(shù)會(huì)議，有一些專家敢勇敢地分享自己不成功的病歷，甚至并發(fā)癥，一定會(huì)引起全場的掌聲。相比某些自己做得好的手術(shù)展示，并發(fā)癥的闡述和分析，往往更具意義。因?yàn)樗茏尭嗟耐校苓^別人踩過的雷區(qū)，有利于更多的患者?？上н@種論文，是很難寫出來的，或者說很真實(shí)地寫出來，如果這類文章多一點(diǎn)，所有醫(yī)生在開展新技術(shù)時(shí)，犯過的錯(cuò)或者經(jīng)歷的磨難，都能形成文字與同行們共享，這比那些虛偽的SCI，會(huì)更具意義很多？

如果患者，真的能理解發(fā)生在自己身上的手術(shù)不成功，是有一定幾率的，能包容醫(yī)生非責(zé)任心缺失所致的失誤；如果國內(nèi)，有完善的法律法規(guī)和保險(xiǎn)機(jī)制，保護(hù)患者和醫(yī)生共同經(jīng)歷的手術(shù)失敗的創(chuàng)傷，那該多么和諧？

但顯然，目前達(dá)不到。所以，外科醫(yī)生對手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，拋開明確的是非限制，在做和不做，怎么做那些模糊的灰色地帶中做抉擇的時(shí)候，記住十個(gè)字：德藝雙馨，不如德技雙知！德是醫(yī)德，技是醫(yī)技，知是知自己，確定自己能力所致，量力而行！

我有個(gè)很牛的業(yè)內(nèi)的老師，他能做一些普通醫(yī)生做不到的手術(shù)，比如內(nèi)鏡處理脊髓型頸椎病甚至高位節(jié)段頸椎間盤突出中央骨化合并脊髓癥狀的椎間盤摘除，我不說行內(nèi)醫(yī)生也知道是誰，每次他在大會(huì)分享這些病例的時(shí)候，有些臺(tái)下的專家眼里有光，明顯躍躍欲試。有些專家嚴(yán)肅批評，說：一個(gè)好的手術(shù)方式，不能因?yàn)椴糠謽O具天賦的醫(yī)生能做，就值得推廣。而我都是抱著景仰的態(tài)度，在臺(tái)下看了他那么多年，但我從來不會(huì)去模仿。因?yàn)槲抑?，占氏手術(shù)，他行，也許還有人行，但絕不代表我行！而且他幾年前就做得到，我可能一輩子，都做不到，那我就用我能掌握的技術(shù)，去處理絕大多數(shù)我可以搞得定的普通患者，再寫寫文章，就夠了。

外科醫(yī)生，天賦，真的是個(gè)硬傷。有些手術(shù)真的就只能某些人可以做，在某些心靈手巧的醫(yī)生手上，是適應(yīng)癥，在很多其他跟我一樣資質(zhì)平平的醫(yī)生手上，就只能是禁忌癥。這要認(rèn)命，別拿患者，去挑戰(zhàn)自己的極限。手術(shù)刀下，關(guān)系著自己的職業(yè)前途，更關(guān)聯(lián)著刀下，那個(gè)對你充滿信任的生命。

到底是寫給我的同行看的，還是寫給我的病人看的，我到文章結(jié)尾，都不知道。

（責(zé)任編輯：馬倩）