脆弱的普遍性：當生物精神醫(yī)學遭遇精神分析

一

一九九七年夏天，法國一家私立生物基因科技公司根塞特（Genset）與阿根廷首都布宜諾斯艾利斯一家公立醫(yī)院羅梅羅（Romero）達成合作協(xié)議：根塞特出資十萬美元贊助設施陳舊的羅梅羅，羅梅羅的精神病理學科則為根塞特提供兩百份“雙相情感障礙”患者的血液樣本作為回報。根塞特希望能從這些血液樣本中發(fā)現(xiàn)“雙相情感障礙”的易患基因，并在此基礎上與制藥企業(yè)合作研發(fā)新的治療技術。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估算，全球十五至四十四歲的人口中約有2.5% 患有“雙相情感障礙”，在阿根廷首都尋找區(qū)區(qū)兩百份樣本想來不是件難事。然而，美國人類學家、STS 研究者安德魯·萊考夫（Andrew Lakoff）的民族志《藥物理性：全球精神醫(yī)學中的知識與價值》（Pharmaceutical Reason： Knowledge and Value in Global Psychiatry， 簡稱《藥物理性》）卻揭示出現(xiàn)實遠非根塞特設想的這么簡單。

《藥物理性》開篇呈現(xiàn)了這樣一幅場景：一位精神分析師發(fā)現(xiàn)其性格與羅梅羅醫(yī)院招募廣告上關于“雙相情感障礙”的描述有頗多相似之處，便來醫(yī)院一探究竟。與精神科醫(yī)生交談之后，分析師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供的不是她設想的基因檢測，而只是收集樣本去發(fā)現(xiàn)相關基因。分析師并不認可生物精神醫(yī)學的做法，她其實只是出于好奇才來這里問個明白，她也不承認自己患有“雙相情感障礙”，因為那樣做將有損她的職業(yè)聲譽。最終，精神科醫(yī)生沒有將她納入樣本隊伍，分析師也沒給自己貼上新的病痛標簽。

簡短的故事揭開了兩種知識體系相遇的序幕。萊考夫對美式生物精神醫(yī)學與阿根廷精神醫(yī)學領域所實踐的精神分析的相遇過程展開深描：前者追求普遍性、標準化，突出生物因素而淡化生活脈絡；后者強調個體性、獨特性，重視癥狀背后的生命歷程或社會根源。從萊考夫的研究可以清晰地看到，這兩種知識體系的碰撞不僅反映出精神醫(yī)學知識的不確定性與異質性，更表明生物精神醫(yī)學若要確立其全球普遍性，就不得不面對來自不同認識論與社會政治環(huán)境的多重挑戰(zhàn)。

精神醫(yī)學一直是現(xiàn)代知識界關注的經驗場域之一。?？略赋霪偘d是權力—知識所捕獲、禁閉、展示、治療、壓制并最終制造的產物，醫(yī)學—司法連續(xù)體以“不正常的人”為對象，既對其施以治療又對其加以懲罰。尼古拉斯·羅斯則將視線投向生物醫(yī)學及制藥公司與精神藥理學聯(lián)盟的醫(yī)學產業(yè)復合體，提出現(xiàn)代人的自我是被生物醫(yī)學技術塑造的“神經化學自我”?？梢?，隨著精神醫(yī)學領域內新的真理話語和技術的出現(xiàn)，知識界討論它的焦點也在逐漸變化。

從精神醫(yī)學自身的歷史來看，現(xiàn)代精神醫(yī)學始終在努力擺脫瘋人院、收容院、囚禁管理越軌行為等不光彩形象，而向現(xiàn)代生物醫(yī)學以及神經科學、腦科學靠攏就是其努力告別過去的表現(xiàn)。但正如《藥物理性》所描述的，當瘋人院的形象漸漸模糊之后，爭議又轉向了生物精神醫(yī)學知識的科學性與普遍性。如今，新的真理話語是否真的放之四海而皆準，看起來仍未可知。對此，我們不妨進入民族志敘述來加以理解。

二

二十世紀九十年代，生物精神醫(yī)學模式在西方社會壓倒二十世紀中期曾興盛一時的精神分析及精神分析取向的心理治療，從分子生物學角度探索精神障礙的病因逐漸成為精神醫(yī)學領域的研究重點?！端幬锢硇浴匪枋龅母刂\求用“雙相情感障礙”的易患基因來申請專利、研發(fā)藥物的舉措就發(fā)生在此時。

根塞特的舉措離不開生物精神醫(yī)學的一個普遍假設，即“雙相情感障礙”的背后存在某種連貫一致、普遍存在的疾病實體。換句話說，這種疾病實體既會在巴黎出現(xiàn)，也會在布宜諾斯艾利斯出現(xiàn)。與此同時，根塞特的舉措若要成功，還離不開普遍化的診斷標準在全球的順利推行。美國精神醫(yī)學學會編定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）正是這種診斷標準的代表，它可以將不同社會、不同個體的多樣化的病痛體驗統(tǒng)統(tǒng)歸類至標準化的診斷類別之中。

不過，正如萊考夫所言，所謂全球患病率是與DSM 這樣的測量技術同時出現(xiàn)的，而在測量技術出現(xiàn)之前，全球患病率并不存在。阿根廷的醫(yī)院和診所里盛行的恰恰不是DSM 這樣的測量技術，而是在西方已被宣告破產的精神分析。事實上，布宜諾斯艾利斯早在二十世紀六十年代末時就已是世界第二大的精神分析社區(qū)，一直到萊考夫做田野調查時，DSM 第三版實行之后的北美精神醫(yī)學分類體系也尚未成為阿根廷精神醫(yī)學的主流范式。

于是，根塞特的難題來了：精神分析討論過“躁郁癥”，但沒有“雙相情感障礙”一說。在根塞特與羅梅羅合作之前，阿根廷的醫(yī)院里并沒有相關診斷實踐，阿根廷人中間也不存在“雙相情感障礙”這種身份認同。因此，尋找兩百份血液樣本成了棘手難題。那么，為何精神分析在布宜諾斯艾利斯的醫(yī)院里大受歡迎，而DSM 系統(tǒng)及生物精神醫(yī)學卻不受待見？我們不妨繼續(xù)跟隨萊考夫的民族志敘事來認識阿根廷精神健康實踐的社會背景，在知識與政治、技術與倫理彼此交織的網(wǎng)絡中加以理解。

阿根廷的精神健康概念與實踐深受其政治環(huán)境的影響。從貝隆政府推行國家主導的“大眾民主”，強調向弱勢群體普及社會福利，并將民主權利的范圍從公民自由拓展至教育、收入、健康等經濟與社會領域開始，“精神健康”在阿根廷就逐漸與社會公民身份聯(lián)系在一起。貝隆下臺后，民主蘊含社會福利的觀點仍然得到強調。與此同時，思想界將對精神分析及其他新興社會科學的接受視為阿根廷走向文化現(xiàn)代化的一部分。新興中產階級成為精神分析的熱情消費者。在他們看來，接受精神分析是自身成長的一部分，是健康而非疾病的標志。隨后，精神分析進入公立醫(yī)院并開始面向中產之外的社會大眾，分析師也逐漸將視線聚焦于社會和政治境況對個人病痛的影響。

一九七六年發(fā)生的軍事政變打斷了上述實踐。當時的右翼認為，社會導向的精神分析是對傳統(tǒng)基督教價值與等級制的顛覆，公立醫(yī)院、社區(qū)診所的精神科室因此紛紛被關閉，相關思想的傳播只能以“學習小組”的形式在體制外存在，而精神醫(yī)學的制度性實踐僅能在古典精神病理學指導下的傳統(tǒng)精神病院中有所保留。在某種程度上，這段歷史的存在也讓當前不少精神醫(yī)學人士更加共情精神分析，認為其是進步、民主的化身，而生物精神醫(yī)學則被認為是與右翼極權主義、傳統(tǒng)精神病院相聯(lián)系的。

一九八三年軍政府下臺后，布宜諾斯艾利斯大學的心理學系及精神分析培訓得以恢復。此后，眾多接受拉康訓練的心理學專業(yè)畢業(yè)生涌入各公立醫(yī)院，成為醫(yī)生—分析師群體中的一員。此后，雖然阿根廷政府在二十世紀八九十年代之交開始推行新自由主義，縮減國家對社會福利的供應，但健康領域的人均支出仍有增長；精神健康領域的意見領袖在九十年代晚期時仍會使用“社會”話語來強調“精神健康”實踐的核心主旨。

總之，在民主權利蘊含精神健康訴求、集體的精神健康是社會福利應有之義的思想氛圍中，以及在后來出現(xiàn)的反對新自由主義、保衛(wèi)“社會”的呼聲中，阿根廷精神健康領域的很多人士將精神分析視為一種可以指向社會變革的公共知識形式而加以推崇。同時，他們認為以DSM 系統(tǒng)為代表的美式標準化診斷體系及藥物治療是與新自由主義、福利國家解體聯(lián)系在一起的，紛紛批評其僅僅關注表象的做法在社會想象方面蒼白無力，甚至還將對DSM 系統(tǒng)的抵制視為反帝國主義知識政治及保衛(wèi)社會民主的一部分。

當然，阿根廷的精神健康領域之所以排斥DSM 系統(tǒng)，還離不開其他現(xiàn)實因素的支持—雖說這些因素也被吁求改革的批評者視為阿根廷公共衛(wèi)生管理落后的表現(xiàn)。例如，阿根廷的精神醫(yī)師不需要像北美同行那樣在國際刊物發(fā)表論文、進行流行病學調查或神經科學研究；又如阿根廷的醫(yī)院沒有執(zhí)行北美的“管理式醫(yī)療”制度，效率不是醫(yī)院的最大關注點，報銷制度也不要求提供標準化的診斷依據(jù)；再如國家在公共健康領域的治理未像北美那樣將重心放在風險人群的管理上，因此也不需要DSM 之類的標準化診斷技術來支持；等等。

三

接下來進一步從微觀層面感受兩種知識體系的碰撞。羅梅羅醫(yī)院位于布宜諾斯艾利斯的工人階級社區(qū)，主要服務城市邊緣地帶包括無家可歸者、長期住院者在內的貧窮患者。同時，這也是一家因拉康式精神分析取向而知名的公立醫(yī)院。該院精神病理學科分為男女兩個病區(qū)。女病區(qū)是精神分析的天下，男病區(qū)則有逐漸轉變?yōu)樯锞襻t(yī)學地盤的趨勢。

先來看女病區(qū)。如前所述，生物陣營與分析陣營在如何認識精神病痛上采取了截然不同的路徑。前者側重用藥物手段來干預造成精神病痛的神經化學紊亂；后者意在探尋影響精神結構的個人生命歷程。在分析陣營看來，人是由語言和主體性所界定的，精神治療的要義在于探究主體性。因此，當生物精神醫(yī)學針對強迫癥反復洗手的行為進行藥物治療時，精神分析希望討論的問題則是患者的生命歷程是什么、患者心中的污染是什么。

根塞特的基因項目到來之后，“雙相情感障礙”成了不同陣營的分歧焦點。在精神分析的框架內，區(qū)分神經癥（neuros i s）與精神病（psychos i s）是展開分析的首要步驟。二者的關鍵區(qū)別在于是否存在妄想或幻覺，前者不存在這些內容，但后者存在；前者可用轉移來治療，后者則無法轉移。同時，精神分析還認為，妄想或幻覺是主體與現(xiàn)實世界脫節(jié)所造成的，也是主體努力與現(xiàn)實世界重建關聯(lián)的一種思想形式，藥物或分析皆無法治愈。然而，生物精神醫(yī)學框架里的“雙相情感障礙”表現(xiàn)為患者情緒在興奮、高度敏感與極度抑郁、低落之間轉換；在前一種狀態(tài)發(fā)作時患者還可能出現(xiàn)妄想或幻覺癥狀，但在使用情緒穩(wěn)定劑治療之后這些癥狀又會消退。此外，在生物精神醫(yī)學看來，妄想或幻覺僅是某種與主體生命歷程無關的化學紊亂，其內容本身對于診斷和治療來說都不重要。

顯然，“雙相情感障礙”打破了精神分析關于神經癥與精神病的二元結構劃分。因此，在分析陣營看來，這就是一個不可靠的診斷范疇。與此同時，在強調“社會”話語的阿根廷精神健康領域，“雙相情感障礙”還是一個與推銷藥物有關的診斷范疇。于是，即便一些女性患者在根塞特的基因項目中被診斷為“雙相情感障礙”并因病情嚴重而住進醫(yī)院，但醫(yī)生—分析師的興趣仍是發(fā)掘她們獨特的生命歷程，而不是針對“雙相情感障礙”予以鋰鹽等情緒穩(wěn)定劑類的藥物治療。

在談到藥物治療時，其實又引出了醫(yī)生—分析師身處的某種模棱兩可的尷尬境地。作為分析師，他們關心的是主體性；但作為醫(yī)生，他們又不得不關注患者的軀體癥狀，包括應對患者自殺或暴力行為等危險境況。因此，雖然他們將精神藥理學視作精神醫(yī)學話語的一部分而加以反對，并堅稱自己是分析師而非精神科醫(yī)生，但在實踐中也在默默地用藥。只不過藥物于他們而言僅是服務于分析治療的一個步驟罷了—用藥的目的是讓患者冷靜下來，以便交談及進行分析治療。有時候，受神經癥/ 精神病的二元結構影響，醫(yī)生—分析師會將“雙相情感障礙”的妄想癥狀視為精神病的表現(xiàn)并使用抗精神病藥物。可怕的是，作為一家面向貧困患者的公立醫(yī)院，羅梅羅醫(yī)院使用的往往是氟哌啶醇之類價格便宜但副作用明顯的早期藥物，不少患者服藥后出現(xiàn)帕金森癥或其他類似精神分裂癥的癥狀，從而不得不長期住院治療。于是，當分析陣營批評生物陣營抹殺人的主體性時，生物陣營也批評分析陣營的二元結構導致一部分患者淪為邊緣，且其錯誤診斷和用藥未能幫助他們走出讓人絕望的精神分裂，甚至還因此帶來阿根廷精神衛(wèi)生領域的公共健康危機。

根塞特的抽樣主要在男病區(qū)進行。在九十年代晚期的羅梅羅醫(yī)院，生物精神醫(yī)學逐漸滲透進男病區(qū)。很多三十多歲的男性醫(yī)生將自己視為精神分析傳統(tǒng)的反叛者，他們認為精神動力學取向的社會精神醫(yī)學是反科學的，這種模式并沒有改善患者健康狀況；與此同時，他們呼吁阿根廷的精神醫(yī)學適應全球科學的新發(fā)展，他們本人也希望在跨國的科學社群中獲得認同。

帕布羅醫(yī)生是民族志提到的典型案例之一。他曾經將一位有幻聽的年輕人診斷為精神分裂并予以抗精神病藥物氟哌啶醇。但這位年輕人服藥后出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙，走路總是跌倒，一旦停藥情況便有改善。隨后，帕布羅發(fā)現(xiàn)年輕人患有的其實是伴有精神病性癥狀的重度抑郁，而自己之前的錯誤診斷是因為陷入了精神分析的范式。此后，帕布羅成了一位推動“雙相情感障礙”診斷的醫(yī)生。在他看來，考慮到阿根廷公共衛(wèi)生體系內患者使用的藥物以及精神分裂所暗示的長期住院，雙相診斷意味著危害更小、預后更好的治療方案。事實上，如何診斷在帕布羅這里是一個認識論與倫理、政治相互交織的問題。比起“雙相情感障礙”背后是否清楚地存在一種疾病實體，他更關心的是治療形式以及診斷行為所帶來的身份變化。對他而言，新診斷意味著醫(yī)生與患者的角色都發(fā)生了變化：患者從被動、絕望轉向康復過程中的能動者，醫(yī)生則從絕望患者的看守人轉向風險管理的合作承擔者。

四

隨著民族志敘述的進一步展開，我們還會發(fā)現(xiàn)，精神分析與生物精神醫(yī)學的相遇不僅發(fā)生在病房里，也體現(xiàn)在阿根廷獨具特色的藥品市場上。這里上演的劇情不僅使得兩種知識形式的相遇情形變得更加復雜，更揭示出生物精神醫(yī)學診斷身份的彈性特質，以及藥物在生物精神醫(yī)學知識全球化過程中發(fā)揮的重要而又微妙的作用。

二十世紀五十年代，生產仿制藥的本土藥企作為阿根廷福利國家建設的一部分而興起。九十年代，政府開始推行新自由主義政策，藥品價格不再由國家來調控，而是通過消費者的選擇來形成競爭局面。這一時期，跨國藥企開始通過本地子公司來進行擴張，本土藥企則仍致力于生產仿制藥，將跨國品牌轉換為地方品牌加以銷售。根據(jù)阿根廷的規(guī)定，藥品廣告不能直接以患者為對象，藥品選擇權自然就掌握在醫(yī)生手里。于是，跨國藥企與本土藥企都爭相獲取醫(yī)生青睞。

令萊考夫深感吃驚的是，雖說阿根廷沒有關于精神病痛的全國性流行病學調查，但跨國或本土健康數(shù)據(jù)公司卻干得熱火朝天。這些數(shù)據(jù)公司收集區(qū)域銷售數(shù)據(jù)與醫(yī)生處方數(shù)據(jù)后出售給藥企，以幫助其評估市場走向及其與個體醫(yī)生的關系。獲得數(shù)據(jù)的藥企會采用各種策略來說服醫(yī)生使用他們的產品，例如贊助醫(yī)生參加專業(yè)會議、資助醫(yī)學研究、印刷發(fā)行西班牙語版DSM-4 等等；醫(yī)生則借此獲得關于藥品安全、效果的最新知識，積累鞏固職業(yè)權威聲望，或是與跨國科學社群建立聯(lián)系。

有趣的是，數(shù)據(jù)其實只是市場策略用到的一種量化的知識形式。除此之外，藥品市場的策略家們在與醫(yī)生的長期互動中習得了一種地方性知識，他們也對批判性社會精神醫(yī)學在阿根廷精神健康話語中占據(jù)支配地位的現(xiàn)實深有體會。而這種接地氣的領悟最終在藥企尤其是本土藥企的市場策略中發(fā)揮了積極作用—他們不是從血清素、神經突觸、神經遞質再攝取等角度來闡述精神醫(yī)學，而是強調全球化、經濟危機影響國民精神健康，導致“人際關系衰退”“個人與家庭遭受痛苦”，并將抗焦慮藥、抗抑郁藥作為緩解社會苦痛的方式加以宣傳。一九九八年時本土藥企戈多（Gador）生產的抗抑郁藥氟西汀的市場份額遠遠超過禮來的百憂解，很大一個原因就是采取了這種基于社會分析的市場策略。

不過，藥品市場的故事尚未結束。二十世紀末，在阿根廷經濟衰退、藥品銷售市場萎縮的情況下，治療焦慮、抑郁的藥物銷售額仍有增長。有觀點認為這是全球化、經濟危機等政治經濟原因造成的，前述市場策略就利用了這種聲音。不過，萊考夫指出，早在一九九六年阿根廷經濟仍處于上升時期，就已出現(xiàn)關于藥品消費與社會變遷的討論。并且，認為日益增多的焦慮、抑郁與社會、政治現(xiàn)象相關的觀點雖然吸引人，但也只是既有知識的一部分。

細究之下，真正原因其實不是服用抗抑郁藥的人數(shù)劇增，而是抗抑郁藥的平均價格上漲。從一九九八年十二月到二〇〇一年六月，葛蘭素史克和輝瑞的帕羅西汀與舍曲林的銷售已經超過本土藥企戈多的氟西汀。顯然，葛蘭素史克和輝瑞已成功地說服醫(yī)生使用更新的、更貴的SSRIs（羥色胺再攝取抑制劑）來治療壓力、焦慮、抑郁等癥狀。

回到基因項目。二〇〇三年，根塞特在加拿大魁北克的精神分裂癥患者的研究樣本中發(fā)現(xiàn)了一組基因，但同樣的遺傳變異也存在于該公司與羅梅羅合作的“雙相情感障礙”研究樣本中。因此，萊考夫指出，這一發(fā)現(xiàn)并未錨定反而是削弱了研究意圖發(fā)現(xiàn)的診斷實體。事實上，對于二十一世紀初的精神醫(yī)學來說，尚無明確結論的基因研究的意義更多的是提出新的探索開端，而非針對精神痛苦的根源給出解決方案。最終，根塞特在阿根廷尋找“雙相情感障礙”患者只是世紀之交生命“信息化”這一宏大故事中的一個小插曲，關于“精神”的知識是否會被新的分子科學所同化仍然未知。

在精神醫(yī)學知識與政治、社會、倫理緊密交織的環(huán)境中，不同的行動者都在依據(jù)各自關于何為社會秩序、主體性、良善的不同設想來闡述和實踐精神醫(yī)學。不同的知識之間有吸收，有抵制，有交織，但從精神分析到生物精神醫(yī)學的認識論轉變不會立刻發(fā)生。

拉圖爾曾指出，社會科學研究自然科學的最佳方法是觀察其形成過程。作為STS 領域的一本民族志，《藥物理性》在問題意識上回應了拉圖爾的這一核心論述，其所呈現(xiàn)的正是生物精神醫(yī)學建構其全球普遍性的具體過程及其面臨的挑戰(zhàn)。若說拉圖爾指出事實是由行動者和技術構成的網(wǎng)絡所建構的，只有持續(xù)地將其加以鞏固，事實才能確立下來；那么，萊考夫則用精神醫(yī)學領域的故事再次提醒我們，精神醫(yī)學也是由一連串的行動建構而成的，且至今仍在建構之中，其中的普遍性是脆弱的，需要行動者精心呵護。就此而言，《藥物理性》不只是在講述一個發(fā)生在阿根廷的故事，也與國內精神醫(yī)學領域的實踐息息相關。

（Pharmaceutical Reason： Knowledge and Value in Global Psychiatry .AndrewLakoff， Cambridge University Press， 2005.）