醫(yī)院里的“探戈舞”

二十世紀(jì)六十年代，?？聦W(xué)說風(fēng)靡一時(shí)，醫(yī)學(xué)界也出現(xiàn)了各種質(zhì)疑醫(yī)療交往中權(quán)力結(jié)構(gòu)的聲音，深入針砭醫(yī)患、醫(yī)護(hù)不平權(quán)的現(xiàn)象。在臨床診療中，病人要求擁有更多的主動(dòng)權(quán)、選擇權(quán)、知情同意權(quán)，護(hù)士要求有更多的主體性、能動(dòng)性、創(chuàng)新空間。要回應(yīng)這類挑戰(zhàn)，需要醫(yī)學(xué)人文的價(jià)值回歸、動(dòng)能提升。此時(shí)，人們不經(jīng)意地關(guān)注到，在美國(guó)得克薩斯海濱小城加爾維斯頓，得州大學(xué)醫(yī)學(xué)部的一批有識(shí)之士敏銳地捕捉到這個(gè)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性批判的契機(jī)，他們于一九七三年率先創(chuàng)建了醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究所，長(zhǎng)年開設(shè)“衰老、歷史與醫(yī)學(xué)”“臨床倫理”“衛(wèi)生政策倫理”“當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文學(xué)”“人文主義與人文學(xué)科”“文學(xué)中的醫(yī)生形象”“醫(yī)生與患者的無聲世界”等課程，后來成為二十一世紀(jì)敘事醫(yī)學(xué)勃興的前哨陣地。

卡遜（Dr.Carson）教授無疑是這場(chǎng)醫(yī)學(xué)人文“暴動(dòng)”的主將之一，曾一度出任該所所長(zhǎng)。因?yàn)椴邉澇霭妗傲~刀”叢書（邀卡遜教授主編）的緣故，我與他有過一段小小的交集。那是一九九八年，卡遜教授來華參訪，我一路追隨，從上海到北京，然后是長(zhǎng)沙……一路上沒少聊醫(yī)患、醫(yī)護(hù)平權(quán)的話題。有些出乎我意料的是，這位面容清癯、目光如炬的智者，胸中卻藏著一顆幽默的靈魂。印象最深刻的記憶莫過于他在閑聊中跟我說，醫(yī)院就是一個(gè)“大舞池”，醫(yī)患、醫(yī)護(hù)都在這里跳“探戈舞”，只是舞技有高低、靈性有開闔。

在生活中，要想把探戈舞跳出美感、跳出靈氣，取決于技藝超凡的領(lǐng)舞者，當(dāng)然也離不開默契的舞伴，醫(yī)患關(guān)系亦如此。只是情形有別，領(lǐng)舞者的角色有兩種選擇：一是由醫(yī)生領(lǐng)舞，理由是他們是專業(yè)“舞者”，有精深的技能；二是患者領(lǐng)舞，理由是他們是支付者，出資購買醫(yī)療服務(wù)。無論誰領(lǐng)舞，都不能也不應(yīng)該成為舞霸，讓舞伴難堪。領(lǐng)舞者的藝術(shù)在于引導(dǎo)中有適應(yīng)，伴舞者的藝術(shù)是適應(yīng)中有主動(dòng)，經(jīng)過一段時(shí)間的“磨合”才能和諧共舞?？赡芨嗟娜诉€是認(rèn)同醫(yī)生作為領(lǐng)舞者，因?yàn)獒t(yī)療活動(dòng)必須由“醫(yī)生主導(dǎo)”，就診前患者可以選擇醫(yī)院、挑選醫(yī)生，中途也可以換醫(yī)生，一旦進(jìn)入某一診療行為，就無所選擇，必須尊重、服從醫(yī)生的專業(yè)裁量（也稱為醫(yī)生的自由裁量權(quán)）。譬如腫瘤，是先手術(shù)，后放化療，鞏固戰(zhàn)果，還是先化療，待病灶縮小后再手術(shù)；手術(shù)是打個(gè)小洞做微創(chuàng)，還是開膛破肚；是全身麻醉，還是局部麻醉；是主治醫(yī)生本人主刀，還是讓賢于“達(dá)芬奇”（機(jī)器人）—這些都取決于醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的臨床裁定，雖然有各種圈內(nèi)規(guī)矩（指南、共識(shí)），但脫不開醫(yī)生的專業(yè)水準(zhǔn)與臨床偏好。讓患者舒心乃至放心的是醫(yī)院的愿景墻上赫然寫著“患者至上”或者“以患者為中心”，而實(shí)際操作中平衡好“中心”與“主導(dǎo)”才是王道。人們不敢忘記，在“顧客為尊”“顧客是上帝”的飯?zhí)美?，一旦把“點(diǎn)菜權(quán)”讓渡給店家，就有可能會(huì)發(fā)生或多或少的“宰客”行為。醫(yī)療可不是請(qǐng)客吃飯，不是以消費(fèi)逞口欲之歡，而是關(guān)乎苦難中的人類需求，關(guān)乎疼痛、疾苦、失能、殘障乃至夭亡等生命危機(jī)，絕不可造次。再說醫(yī)療不是商業(yè)服務(wù)，醫(yī)生只能承諾全力救助，并不是每一次花錢買療效、花錢買命的心愿都能實(shí)現(xiàn)，有時(shí)可能會(huì)事與愿違，病情只有小改善，沒有大逆轉(zhuǎn)，甚至人財(cái)兩空。譬如手術(shù)，可能發(fā)生意外，殞命手術(shù)臺(tái)，或者留下并發(fā)癥、后遺癥，不能康復(fù)，只能微復(fù)，還出現(xiàn)反復(fù)。任何一次診療，都會(huì)有獲益、風(fēng)險(xiǎn)、代價(jià)的顛簸，都是命懸一線的冒險(xiǎn)，必須穿越重重危機(jī)，而不是患方理想中的“生機(jī)無限”。這些遠(yuǎn)比舞池中發(fā)生舞伴“踩腳”“摔倒”等事件嚴(yán)重得多。

人們觀賞探戈舞，一定會(huì)在意專業(yè)搭檔與臨時(shí)搭檔的分野，高品質(zhì)的舞蹈藝術(shù)都是長(zhǎng)期、專一的合作者，共情默契。醫(yī)患探戈舞也不例外，然而，醫(yī)患關(guān)系鮮有長(zhǎng)期追隨的案例，即使是長(zhǎng)程的慢病管理，也不可能與某一位大夫、護(hù)士長(zhǎng)期廝守，大部分醫(yī)患關(guān)系都帶有偶然性、流動(dòng)性，只是臨時(shí)“邂逅”，如采花撲蝶的迷亂，醫(yī)患關(guān)系搖擺在同情、共情、移情、忘情與無情間，隨機(jī)切換。

醫(yī)患探戈舞雖然可能只是臨時(shí)搭檔，但求醫(yī)境遇不同，關(guān)系內(nèi)涵也會(huì)大相徑庭，譬如戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境、災(zāi)難場(chǎng)景、疫情難關(guān)，醫(yī)護(hù)都是“逆行”赴難的拯救者，他們秉持白求恩精神，追求純粹與利他，且非常時(shí)期的診療無需支付費(fèi)用，社會(huì)動(dòng)員、醫(yī)者大愛建構(gòu)了基于危機(jī)救助的“性命相托，生死與共”關(guān)系，醫(yī)患間締結(jié)的是命運(yùn)共同體；而日常境遇中的掛號(hào)就醫(yī)、住院康復(fù)，雖也是救死扶傷，但其間科學(xué)、人文價(jià)值并舉，技術(shù)、消費(fèi)考量各半，若醫(yī)者能感同身受，換位思考，全力以赴，盡力而為，患方也能“人死而無怨，財(cái)消而無疑，疴沉而無怒”，救助者與被救助者成為共情與理解、救治與照護(hù)、關(guān)懷與感恩互動(dòng)的信任伙伴，醫(yī)患間建立的是情感- 倫理共同體；還有一種情形，如自費(fèi)的“醫(yī)美”項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)只是服務(wù)提供者，患者消費(fèi)求健，逛醫(yī)求美，心系消費(fèi)維權(quán)，專注服務(wù)瑕疵，不忘法律追責(zé)補(bǔ)償，醫(yī)患間建立的是赤裸裸的利益共同體。如果引入“探戈舞”的視角，拯救者- 被拯救者之間是一種領(lǐng)舞者的強(qiáng)力支配模式，消費(fèi)者- 服務(wù)者之間則是一種舞伴主導(dǎo)型的遷就模式，而共情- 理解、醫(yī)療-照護(hù)、關(guān)懷- 感恩的互動(dòng)關(guān)系才能“秀”出溫暖、理性、建設(shè)性的舞姿。

在醫(yī)院的舞池里，醫(yī)患探戈舞長(zhǎng)期暴露在媒體聚光燈下，而醫(yī)護(hù)探戈舞似乎被人們疏忽與輕視了。翻開醫(yī)學(xué)史，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在漫長(zhǎng)的時(shí)期里，護(hù)理職能都蟄伏在各種偏見中，護(hù)士的角色只是修女的副業(yè)。醫(yī)療舞臺(tái)上，只見醫(yī)者在獨(dú)舞，而非醫(yī)護(hù)雙人舞。二百年前，南丁格爾徹底改變了這一有醫(yī)無護(hù)的醫(yī)療格局。然而，以女性為主體的護(hù)理團(tuán)隊(duì)未能走出“第二性”的陰影，在醫(yī)護(hù)共舞的秩序中，人們很快陷入某種刻板印象，醫(yī)護(hù)如同舊式家庭里的“夫唱妻隨”，完全是一副“醫(yī)唱護(hù)隨”范兒：醫(yī)生寫處方、下醫(yī)囑，護(hù)士忠實(shí)執(zhí)行，主從關(guān)系相對(duì)固定，不會(huì)發(fā)生漂移，也就沒有想象與調(diào)節(jié)空間。要知道，醫(yī)護(hù)“探戈舞”主要發(fā)生在院內(nèi)、科內(nèi)，人們?cè)缫蚜?xí)慣于醫(yī)護(hù)不平權(quán)以及醫(yī)護(hù)主從關(guān)系的認(rèn)知慣性。前者療愈為先，技術(shù)為王；后者關(guān)懷為先，照護(hù)為王。因此，在現(xiàn)代醫(yī)護(hù)角色、使命之間存在著深刻的功能與價(jià)值歧路，不能不察、不究。

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生的核心使命是治療、修復(fù)（cure），而護(hù)士的核心使命是照護(hù)、關(guān)懷（care）。在醫(yī)學(xué)人文精神的激發(fā)之下，尤其是敘事醫(yī)學(xué)的催生之下，醫(yī)護(hù)共同的新使命升級(jí)為回應(yīng)患者的苦難訴求（call）。在南丁格爾的價(jià)值觀中，照護(hù)大于治療，關(guān)懷勝于修復(fù)，而麗塔·卡倫（Rita Charon）將“回應(yīng)患者苦難”作為醫(yī)學(xué)的元敘事，賦予照護(hù)、關(guān)懷以超越“救死扶傷”的價(jià)值內(nèi)涵。無疑，照護(hù)的窗口比治療的窗口大，關(guān)懷的機(jī)會(huì)比修復(fù)的機(jī)會(huì)多，醫(yī)生無法承諾包治百病，護(hù)士卻可以通過人格、人性、技能、耐心去情暖百家、撫慰百心、安頓百魂。

臨床上，醫(yī)患關(guān)注與護(hù)患關(guān)注也有著若明若暗的差異。未經(jīng)醫(yī)學(xué)人文熏陶的醫(yī)者大多數(shù)以疾病為中心，其臨床的思維路徑是順著疾病體征、體檢證據(jù)去追溯病因、病理的關(guān)聯(lián)鏈條，順藤摸瓜，做出明確診斷。然后，遵循“戰(zhàn)爭(zhēng)模型”或“替代模型”，以藥物、手術(shù)為武器，對(duì)軀體疾病進(jìn)行精準(zhǔn)、強(qiáng)力的干預(yù)，消殺或阻斷，替換或修復(fù)，然而醫(yī)學(xué)不確定性的幽靈常常徘徊不散，臨床康復(fù)的圖景依然撲朔迷離，不盡如人意。而深入護(hù)士的工作細(xì)節(jié)之中，就會(huì)發(fā)現(xiàn)即使是樸素的技術(shù)主義者，其工作也會(huì)有嚴(yán)重的“散光”度，從疾病因果鏈追溯跳躍到患者“軀體功能狀態(tài)”的評(píng)估與改善，如呼吸、心律、吞咽、進(jìn)食、排泄、肌力、平衡感、關(guān)節(jié)活動(dòng)、生活自理能力等，同一種疾病，甚至同一個(gè)病程，功能狀態(tài)可能完全不一樣，隨后則需要思考如何將失序、失控、失能、不安、扭曲的功能態(tài)調(diào)試到舒坦、安適、安寧的境遇中來。這些看似泛化的對(duì)患者功能與境遇的關(guān)注，恰恰是患者生活品質(zhì)與生命尊嚴(yán)的基礎(chǔ)。從這個(gè)意義上講，護(hù)士具有臨床境遇人文化的天然優(yōu)勢(shì)，如果激發(fā)她們?cè)卺t(yī)護(hù)“探戈舞”中的主體性與能動(dòng)性，對(duì)于患者而言，無疑是一個(gè)化解當(dāng)下醫(yī)療境遇中技術(shù)主義板結(jié)的革命性因素。

敘事醫(yī)學(xué)作為二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)人文復(fù)興的新動(dòng)能，將現(xiàn)象學(xué)、人類學(xué)、文學(xué)思維引入臨床醫(yī)學(xué)，給沉悶的循證思維帶來一縷清風(fēng)。對(duì)于疾苦故事的生命質(zhì)感與情感張力，醫(yī)生、護(hù)士團(tuán)隊(duì)都表現(xiàn)出極大的興趣，于是，在麗塔·卡倫的引領(lǐng)下，敘事醫(yī)學(xué)的新紀(jì)元開啟，關(guān)注（非技術(shù)面相）、再現(xiàn)（復(fù)述苦難）、歸屬（生命境遇）分析成為醫(yī)患探秘的新路徑，共情、反思、醫(yī)患和諧成為人文醫(yī)療的新訴求，獨(dú)特性、時(shí)間性、主客間性、因果偶然性、倫理性等疾苦哲學(xué)、生命倫理的深入討論也在刷新臨床不確定性的認(rèn)知與領(lǐng)悟，改變著臨床建制中重技術(shù)輕人文的格局。

但令人遺憾的是，敘事醫(yī)學(xué)的探索在醫(yī)與護(hù)的團(tuán)隊(duì)中基本上是各自為戰(zhàn)，敘事醫(yī)學(xué)與敘事護(hù)理并未合流，更沒有融入醫(yī)護(hù)復(fù)調(diào)敘事的交響旋律之中，原因很復(fù)雜。首先，麗塔·卡倫設(shè)想中的反思性寫作只示范了以平行病歷（倡導(dǎo)技術(shù)與人文雙軌并進(jìn)，并以類醫(yī)療文書的形式融入臨床建制）書寫為基線的敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式，而未對(duì)敘事護(hù)理進(jìn)行示范，而臨床的護(hù)士無須書寫平行病歷，病志的書寫主要是病情波動(dòng)觀察、操作細(xì)節(jié)記錄，不具備全人（身心社靈）介入患者疾苦生活的廣度與深度。陪伴手記彌補(bǔ)了病志的話題遮蔽，但限于護(hù)士局促的時(shí)間與認(rèn)知，只是一份平行病志，也沒有納入醫(yī)療文書的籃筐。曾有醫(yī)院嘗試“交換日志”（護(hù)、患接力書寫），但受制于患者的呼應(yīng)熱情，難以推廣。再說，護(hù)士也未必參加由醫(yī)生主導(dǎo)的以平行病歷為范本的人文病理分析，以及后續(xù)針對(duì)患者的人文療愈方案的制定，這使得護(hù)士被傲慢的醫(yī)生屏蔽在敘事醫(yī)學(xué)探索的交流圈之外。當(dāng)下，醫(yī)護(hù)工作關(guān)系的唯一書面（正式）聯(lián)結(jié)是“醫(yī)囑”單，但在當(dāng)今的醫(yī)療建制化語境中，醫(yī)囑單上羅列的幾乎都是技術(shù)指令，用藥品種、用藥劑量、給藥方式（口服、肌注、靜脈滴注）及間隔、疾病指征、生命體征監(jiān)測(cè)與報(bào)告……幾乎沒有人文主題的補(bǔ)充醫(yī)囑。即使醫(yī)護(hù)之間對(duì)于患者的身心撫慰、人文關(guān)懷達(dá)成某些共識(shí)，在技術(shù)操作任務(wù)的擠壓下也無暇兼顧，更沒有納入護(hù)理流程考核，屬于良心操作、不確定行為，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)，難以推廣。

在當(dāng)下，敘事醫(yī)學(xué)與敘事護(hù)理的斷裂，似乎比循證醫(yī)學(xué)（證據(jù)主義）與敘事醫(yī)學(xué)（僅有證據(jù)是不夠的，故事也是證據(jù)）的鴻溝還深，循證- 敘事一體化的共識(shí)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)人文化的改良運(yùn)動(dòng)中得到重視，但敘事醫(yī)學(xué)與敘事護(hù)理的一體化并沒有得到學(xué)術(shù)圈及臨床科室應(yīng)有的關(guān)切。敘事護(hù)理領(lǐng)域，早期吃“螃蟹”的一些探索者沒有朝著全人（身心社靈）照護(hù)的譜系推進(jìn)，而是朝著敘事心理治療的路徑單兵突進(jìn)，將敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理歸并于心理治療師的敘事（談話）干預(yù)。

進(jìn)入老齡社會(huì)，安寧療護(hù)制度的切實(shí)推進(jìn)，帶動(dòng)了全人、全隊(duì)、全程、全家的慢病社會(huì)照護(hù)模式?；诼∩鐣?huì)照護(hù)場(chǎng)域的敘事護(hù)理，矯正了以心理干預(yù)為核心的敘事護(hù)理的偏頗，讓敘事護(hù)理重新回到全人照護(hù)的認(rèn)知軌道上來。但要真正踐行敘事護(hù)理的人文真諦，還必須在護(hù)理建制上做文章。首先，必須豐富護(hù)理文書的譜系，增加敘事風(fēng)格的文書類型，規(guī)范護(hù)理日志、陪伴手記中非技術(shù)面相的呈現(xiàn)方式，拓展思想的深度、廣度、厚度，將共情、反思融入陪伴、見證、撫慰、安頓的實(shí)踐中去，并且主動(dòng)與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)接，參加平行病歷的采集、書寫、討論，在醫(yī)護(hù)“探戈舞”中摸索出敘事頻道中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的互動(dòng)與默契；其次，要跳脫出“醫(yī)囑”的技術(shù)主義“單簧管”，創(chuàng)設(shè)“技術(shù)- 人文雙軌的新醫(yī)囑”，使得醫(yī)囑真正成為患者獲得全人救助、全人照護(hù)的總體解決方案。允許護(hù)理團(tuán)隊(duì)張揚(yáng)主體性、能動(dòng)性，做一些令患者獲益、人文照護(hù)技能進(jìn)階的“無醫(yī)囑干預(yù)”項(xiàng)目創(chuàng)新。要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，都須先在時(shí)間、空間上將護(hù)士從繁重的病況監(jiān)測(cè)、護(hù)理操作中解放出來。AI 技術(shù)的突飛猛進(jìn)可望在近期帶來成熟可靠的患者圍床監(jiān)測(cè)、預(yù)警，護(hù)理機(jī)器人可望替代大部分繁重的生活護(hù)理及理療項(xiàng)目，將護(hù)士的工作重心從巡查、操作（有人統(tǒng)計(jì)，護(hù)士每天奔跑三萬步）轉(zhuǎn)向精細(xì)、優(yōu)雅的敘事?lián)嵛颗c全人照護(hù)中來。

醫(yī)護(hù)“探戈舞”（醫(yī)護(hù)敘事一體化）的潛在價(jià)值還在于對(duì)沖職業(yè)倦怠，消除共情耗損。過勞、重復(fù)、獨(dú)自承擔(dān)復(fù)雜個(gè)案，以及面對(duì)失能、苦難、死亡的負(fù)面情緒，醫(yī)療中醫(yī)護(hù)個(gè)體的抗壓潛能不足，身心壓力沒有即時(shí)宣泄、賦能，醫(yī)患交往中陷入過深、用情過度等都會(huì)導(dǎo)致職業(yè)倦怠、職業(yè)抑郁，醫(yī)護(hù)概莫能外。職業(yè)敘事能夠交換職業(yè)體驗(yàn)，建構(gòu)職業(yè)境遇參照，交流“見苦知?！薄熬瓤嘣龈！钡男牧餍?yīng)，醫(yī)護(hù)間的傾訴與傾聽，閱讀、書寫與反思，可以為職場(chǎng)生活帶來文學(xué)化的排遣與賦能，使得醫(yī)護(hù)在職業(yè)生涯中擁有相互取暖、相互激勵(lì)的敘事聯(lián)結(jié)。

總之，醫(yī)院里“探戈舞”的默契將成為開啟醫(yī)患平權(quán)、醫(yī)護(hù)平權(quán)的先聲，挑戰(zhàn)“處方權(quán)”“醫(yī)囑”這些構(gòu)建醫(yī)生傲慢以及技術(shù)主義醫(yī)療規(guī)范的制度鐵律，為敘事醫(yī)學(xué)與敘事護(hù)理、全人撫慰與社會(huì)照護(hù)的結(jié)合和勃興開辟新航道。但愿臨床醫(yī)學(xué)人文的小帆船能夠穿江達(dá)海，揚(yáng)帆遠(yuǎn)航。

（《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，[ 美] 麗塔·卡倫著，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社二〇一五年版；《敘事護(hù)理》，姜安麗主編，人民衛(wèi)生出版社即出；《照護(hù)人類學(xué)理論與方法》，程瑜、張美芬、龔霓著，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社二〇二四年版）