綜合消腫治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫1例

孫慶慶， 李靜玉， 劉兆喆， 謝曉冬， 鄭振東

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·淋巴水腫·

綜合消腫治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫1例

孫慶慶， 李靜玉， 劉兆喆， 謝曉冬， 鄭振東

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

乳腺癌； 淋巴水腫； 綜合消腫療法

Breast cancer; Lymphedema; Complex decongestion therapy

1 臨床資料

患者女性，78歲，身高164 cm，體質(zhì)量67 kg，既往從事電力工作。2007年11月7日無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右腋窩淋巴結(jié)腫物，大小約30 mm×30 mm，質(zhì)硬，輕壓痛。2007年11月14日于遼寧省電力中心醫(yī)院行右乳腺癌改良根治術(shù)、右腋下腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,淋巴結(jié)(0/24),病理分期：T2N1MO ⅡB期，免疫組化染色結(jié)果示：ER(+),PR(+),C-erBb-2(±)。術(shù)后行CE方案輔助化療，具體周期及用藥不詳。2016年9月1日因右上肢淋巴水腫收入沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，入院時(shí)CEA：24.70 ng/ml；CA-153：33.76 U/ml；CA125：42.97 U/ml。建議患者進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以明確有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。入院后查體：患肢皮膚紅、發(fā)亮，皮膚溫暖、容易凹陷，指壓痕(+)，斯特摩爾征(+)，肘橫紋上下10 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)纖維化改變，液體移動(dòng)評(píng)估提示容易移動(dòng)，觸診前臂及上臂粘滯感。舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)。行右上肢淋巴水腫綜合治療，患肢腫脹癥狀明顯改善，周徑明顯縮小，過(guò)程順利。

2 治療方法

在適宜溫暖環(huán)境下，患者身著柔軟、寬松且舒適衣服，由操作者動(dòng)作輕柔、用力均勻，清潔皮膚，涂擦低pH潤(rùn)膚液，完善皮膚護(hù)理，根據(jù)淋巴系統(tǒng)位于人體中分布情況，參照Foldi等[1]創(chuàng)建的綜合療法，按摩激活淋巴結(jié)，開(kāi)通周身體表淋巴系統(tǒng)并引流交通支，始于肢體遠(yuǎn)心端(指端)驅(qū)動(dòng)淋巴液于近心端，使患側(cè)肢體組織變軟、周徑減小。每次按摩時(shí)間50～60 min。手法按摩后采用短拉伸繃帶自遠(yuǎn)心端(指端)向近心端梯度包扎，使患肢均勻受力。告知患者屈肘、抬高患肢等功能鍛煉，并注意末端指甲顏色、感覺(jué)等有無(wú)異常，避免患側(cè)肢體搬運(yùn)重物，保持皮膚清潔。每日1次，20 d為1個(gè)療程。因該患者水腫程度屬于Ⅱ期淋巴水腫，建議治療2～3個(gè)療程。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1個(gè)療程綜合消腫療法(complex decongestion therapy，CDT)治療后，患肢水腫癥狀明顯減輕，各個(gè)部位測(cè)量點(diǎn)周徑值均較治療前明顯縮小，且在治療早期(治療開(kāi)始第1～5天)效果最為顯著。見(jiàn)圖1～2。以肘部下10 cm、腕部上5 cm、腕部、虎口、掌指關(guān)節(jié)、拇指、食指、中指、無(wú)名指、小指尤為療效最明顯。見(jiàn)圖1～4。

3 討論

淋巴系統(tǒng)具有維持機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，清除體內(nèi)壞死細(xì)胞和組織碎片及外來(lái)微生物、輸送抗原提呈細(xì)胞、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)淋巴循環(huán)、擔(dān)負(fù)機(jī)體的免疫防御功能，吸收脂肪等功能。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，淋巴水腫在常見(jiàn)疾病中排位第11位，全世界患者數(shù)約達(dá)1.7億。有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)式、治療模式及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)等因素不同，其淋巴水腫發(fā)病率也不同[2-3]。繼發(fā)性淋巴水腫常由感染、外傷、惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移、放療、全身性疾病、妊娠等引起，約占淋巴水腫90%。腫瘤術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫約占一半。乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是目前最常見(jiàn)的繼發(fā)性淋巴水腫。其中，乳腺癌術(shù)后所致上肢淋巴水腫發(fā)生率占24%～49%。腋窩淋巴結(jié)清除、放療、術(shù)后皮下血腫等致淋巴管損失、變形是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的主要原因[4-7]。

圖1 治療前后患肢8個(gè)部位周徑值

圖2 治療前后患肢5個(gè)部位周徑值

圖3 治療前患肢、健肢比較(a.患肢；b.健肢) 圖4 治療后患肢、健肢比較(a.患肢；b.左側(cè)患肢，右側(cè)健肢)

淋巴水腫治療包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于早期輕型淋巴水腫患者，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均傾向于首選保守治療[8]。CDT是目前治療淋巴水腫最有效且簡(jiǎn)便的方法[9]，包括皮膚護(hù)理、手法按摩淋巴引流聯(lián)合繃帶加壓(包括短拉伸和長(zhǎng)拉伸)包扎、功能鍛煉等，是使用最較廣、療效較好且簡(jiǎn)便的治療方法[10]。鄧景成等[11]指出，CDT適用于各個(gè)時(shí)期淋巴水腫，能有效改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫回流障礙，減輕患側(cè)肢體腫脹癥狀，患肢周徑明顯縮小，且對(duì)重度淋巴水腫效果較顯著[12]。周徑測(cè)量法在臨床上應(yīng)用時(shí)具體方法并不統(tǒng)一，主要是選擇肢體的測(cè)量點(diǎn)不同[13]，多采用5點(diǎn)測(cè)量臂圍，包括腕部、腕上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm、腋窩。本研究中的患者手部水腫癥狀相對(duì)明顯。因此，筆者進(jìn)一步細(xì)化檢測(cè)指標(biāo)，包括虎口、掌指關(guān)節(jié)、拇指、食指、中指、無(wú)名指及小指。患肢經(jīng)CDT治療后體積明顯減小，腫脹明顯改善，且在治療早期(治療開(kāi)始第1～5天)效果最為顯著，進(jìn)一步說(shuō)明CDT治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效的顯著性，且在治療早期效果最明顯。此外，其手法按摩還可有效控制亞臨床感染性淋巴水腫，預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生[14]，減輕早期淋巴水腫癥狀[11,15]，同時(shí)，手法按摩也可促進(jìn)淋巴回流，使受阻的淋巴管網(wǎng)擴(kuò)張，增加殘存淋巴管功能，重建淋巴系統(tǒng)[16]。可見(jiàn)CDT適用于任何程度乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，特別對(duì)中、重度乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的早期治療效果顯著。

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孫慶慶(1985-)，女，遼寧沈陽(yáng)人，醫(yī)師

鄭振東，E-mail:doctor_zzd@163.com; 謝曉冬，E-mail：doctor_xxd@163.com

2095-5561(2017)02-0085-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.06

2017-01-25