高血壓管理10大新觀念

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，全球約有13億人患有高血壓，其中超過一半的患者未得到有效控制。在中國，高血壓的患病率呈逐年上升趨勢?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2022》顯示，我國18歲及以上成人高血壓患病率為27.5%，患病人數(shù)高達(dá)3億，但知曉率、治療率和控制率分別僅為51.6%、45.8%和16.8%。

高血壓的有效防控不僅是個(gè)體健康的重要保障，也是遏制心腦血管疾病的重要措施。優(yōu)化高血壓的管理和治療，提高公眾知曉率，已成為當(dāng)務(wù)之急。本文將結(jié)合國內(nèi)外最新指南、專家共識(shí)和研究進(jìn)展，系統(tǒng)介紹高血壓的防治策略，幫助讀者更好地管理血壓，降低相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。

1.血壓管理要分級(jí)、分型、分期

《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》提出了高血壓的“分級(jí)、分型、分期”管理理念，旨在實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化和個(gè)體化的血壓管理。

高血壓的定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90 mmHg；或家庭血壓≥135/85 mmHg；或24 h動(dòng)態(tài)血壓≥130/80 mmHg，白天血壓≥135/85 mmHg，夜間血壓≥120/70 mmHg。

根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。

根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥以及糖尿病和慢性腎臟病（CKD）等合并癥進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。

高血壓的危害取決于血壓升高的本身，以及患者所合并的其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和/或心、腦、腎和血管并發(fā)癥等。因此，高血壓的治療應(yīng)涵蓋以下內(nèi)容：（1）針對(duì)血壓升高本身的降壓治療（分級(jí)）；（2）針對(duì)合并的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療（分期）；（3）針對(duì)高血壓病因的糾正和治療（分型）。

2.關(guān)口前移才能降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

近年來越來越多研究結(jié)果表明，當(dāng)患者血壓處于130～139/80～89 mmHg的正常高值范圍內(nèi)時(shí)，也將一定程度上增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，2024年發(fā)布的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》和《ESC血壓升高和高血壓管理指南》均強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性，建議對(duì)血壓升高（120～139/70～89 mmHg）或高血壓前期（130～139/80～89 mmHg）人群進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否啟動(dòng)藥物治療。這是預(yù)防靶器官受損、降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。

3. 24小時(shí)血壓完全控制才是真正的控制

越來越多的證據(jù)表明，夜間高血壓、非勺型血壓節(jié)律以及血壓晨峰與心血管不良預(yù)后相關(guān)；無論診室血壓如何，家庭血壓檢測到的清晨高血壓與較高的心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；即使診室和/或清晨血壓控制良好，單純性夜間高血壓也是靶器官損害和心血管風(fēng)病的危險(xiǎn)因素。因此，《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》提出將實(shí)現(xiàn)24小時(shí)血壓完全控制作為降壓治療的關(guān)鍵目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等技術(shù)優(yōu)化血壓管理。在診室血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可考慮清晨血壓目標(biāo) < 135/85 mmHg，夜間血壓目標(biāo) < 120/70 mmHg。

4.采用新的血壓測量方法提高準(zhǔn)確性

血壓測量的準(zhǔn)確性在高血壓診斷與管理的過程中尤為重要。目前常用的血壓測量方法有診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓。

診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室使用經(jīng)驗(yàn)證的水銀血壓計(jì)或上臂式電子血壓計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行測量，目前仍是評(píng)估血壓水平、臨床診療及對(duì)高血壓分級(jí)常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。但在臨床實(shí)踐中受到各種因素和條件的影響，血壓測量規(guī)范并未得到完全的遵循。因此，高血壓指南支持使用診室外血壓測量（即動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓）作為重復(fù)診室血壓測量的替代策略，以排除白大衣高血壓，證實(shí)高血壓的診斷。但受經(jīng)濟(jì)條件制約，動(dòng)態(tài)血壓的廣泛運(yùn)用受到限制。因此，迫切需要一種新的診室血壓測量方法，而自動(dòng)化診室血壓測量（AOBP）符合要求。AOBP是指患者在獨(dú)立空間（沒有醫(yī)護(hù)人員在場）安靜接受自動(dòng)化電子血壓測量儀自動(dòng)測量3～5次血壓（每次間隔30～60秒），自動(dòng)求取血壓平均值。AOBP可減少“白大衣高血壓”的誤診率，且與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果更為一致。

5.是否啟動(dòng)降壓藥物治療主要看風(fēng)險(xiǎn)

高血壓是一種心血管綜合征，往往合并有其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾病。因此，啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)主要取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)，而非僅依據(jù)血壓水平。

血壓水平≥160/100mmHg的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療。血壓水平140～159/90～99mmHg的高血壓患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)為中危及以上者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危者可改善生活方式4～12周，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療。血壓水平130～139/85～89mmHg的正常高值人群，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危和中危者，目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應(yīng)持續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。

6.首選長效降壓藥物

根據(jù)相關(guān)指南的推薦，常用的降壓藥物如鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、直接腎素抑制劑等均可作為初始治療用藥。首選為每日服用1次即可有效控制24h血壓的長效藥物。血壓≥160/100 mmHg，高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg的高危/很高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

此外，新版指南還增補(bǔ)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制（ARNI）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、內(nèi)皮素雙受體拮抗劑以及其他具有降壓效應(yīng)的藥物（GLP-1RA、SGLT2）作為一線用藥，主要用于具有合關(guān)癥的高血壓患者。如ARNI尤其適用于合并心衰的高血壓患者；MRA則具有明確的心腎獲益證據(jù)；內(nèi)皮素雙受體拮抗劑主要用于現(xiàn)有降壓藥難以控制的成人高血壓患者；GLP-1RA可以顯著減少臨床上重要的腎臟事件。

7 .難治性高血壓可以選擇手術(shù)治療

盡管降壓的治療藥物不斷進(jìn)步，但高血壓人群服藥依從性差，血壓達(dá)標(biāo)率低仍是最大的挑戰(zhàn)。尋找有效、便捷、一次治療長期降壓的非藥物降壓治療方法，仍具有重要的臨床意義。

研究人員發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈上遍布的交感神經(jīng)過度興奮，是高血壓難以控制的關(guān)鍵因素。腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN）正是通過微創(chuàng)手段，經(jīng)由股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管送入腎動(dòng)脈內(nèi)，通過標(biāo)測識(shí)別交感神經(jīng)，用射頻能量消融掉腎動(dòng)脈外膜上的交感神經(jīng)纖維，阻斷大腦與腎交感神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，以降低交感神經(jīng)興奮性來降壓。該治療方式特別適用于經(jīng)過嚴(yán)格的生活方式調(diào)整及多種藥物聯(lián)合治療后仍無法有效控制血壓的難治性高血壓患者。它能夠幫助減少所需的降壓藥物種類和劑量，甚至有可能讓部分患者完全停用降壓藥。

那什么樣的患者屬于難治性高血壓患者呢？在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的情況下，同時(shí)服用3種不同類型降壓藥（其中需包含噻嗪類利尿劑）≥4周，且每種藥物為最大劑量或患者最大耐受劑量，如診室血壓≥140/90mmHg和動(dòng)態(tài)血壓24h平均值≥130/80mmHg或家庭血壓平均值≥135/85mmHg，或需服用≥4種降壓藥血壓才達(dá)標(biāo)，即可診斷為難治性高血壓。如果使用≥5種降壓藥（其中需包含噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑）血壓仍未達(dá)標(biāo)，則可被定義為頑固性高血壓。

8.心率控制不可忽視

我國21個(gè)城市115229例高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，我國高血壓患者普遍心率偏快，平均靜息心率為76.6次/min，單純高血壓患者中心率≥80次/min者占38.2%。而靜息心率增快，被認(rèn)為是獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素。多個(gè)國家的高血壓指南或共識(shí)將心率增快定義為>80次/min，建議高血壓患者將靜息心率控制在60～80次/min。

具體方法及建議：（1）所有高血壓患者在測量血壓的同時(shí)應(yīng)測量靜息心率。（2）高血壓患者心率增快時(shí)應(yīng)排查誘因和原因，包括生理性、病理性、藥物、疾病或白大衣效應(yīng)；如存在，應(yīng)予糾正和治療。（3）高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑。優(yōu)先選擇心臟高選擇性長效β1 受體阻滯劑，如比索洛爾或美托洛爾緩釋片；對(duì)肥胖、血糖增高和血脂異常患者推薦使用β受體阻滯劑和α1 受體阻滯劑，如阿羅洛爾或卡維地洛；對(duì)需要使用2種及以上降壓藥的患者，推薦包括一種β受體阻滯劑；不能耐受β受體阻滯劑的患者可使用非二氫吡啶類CCB。

9.運(yùn)用中醫(yī)藥輔助降壓

我國從20世紀(jì)六七十年代即開始對(duì)傳統(tǒng)中藥降低血壓進(jìn)行研究和應(yīng)用，對(duì)中國高血壓防治發(fā)揮了積極的作用。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》推薦，對(duì)于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級(jí)高血壓患者可以考慮應(yīng)用具有平肝潛陽等功用且有循證證據(jù)的中成藥，以改善高血壓相關(guān)癥狀，并起到一定的輔助降壓作用，也可以作為常用降壓藥的聯(lián)合用藥。

天麻鉤藤顆粒具有平肝熄風(fēng)、清熱安神之功用。一項(xiàng)在隱蔽性高血壓患者中開展的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，天麻鉤藤顆粒治療4周后，以動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估的白天收縮壓/舒張壓降低了5.44/3.39mmHg，比安慰劑多降低2.5/1.8mmHg。另一項(xiàng)納入15項(xiàng)原發(fā)性高血壓的臨床試驗(yàn)，共計(jì)1508例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，天麻鉤藤顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥較單一西藥在降低收縮壓方面具有優(yōu)勢。

松齡血脈康膠囊具有平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神之功用。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽性藥物對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，其干預(yù)8周后診室收縮壓/舒張壓可降低10.5/7.9mmHg，不劣于對(duì)照組氯沙坦50mg。另一項(xiàng)納入27項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)3100例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，松齡血脈康膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥可進(jìn)一步降低收縮壓7.88mmHg和舒張壓7.85mmHg。

養(yǎng)血清腦顆粒具有養(yǎng)血活血、平肝潛陽之功用；柏艾膠囊具有滋陰涼血、泄火平肝之功用；心脈通膠囊具有活血化淤、通脈養(yǎng)心、降壓調(diào)脂之功用。以上藥物也開展了降壓治療臨床研究，提示具有一定的輔助降壓作用。

此外，具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物治療方法在高血壓臨床治療中也廣泛開展。針灸的相關(guān)研究較為豐富，可由受過針灸培訓(xùn)的醫(yī)師開展針灸治療，取穴以四肢及頭面部穴位較為安全。一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、模擬針灸對(duì)照、為期6周的試驗(yàn)證實(shí)，針灸干預(yù)在3月、6月時(shí)可分別降低24h平均收縮壓/舒張壓6.4/3.7mmHg和5.4/3.0mmHg。

10.使用低鈉鹽替代普通鹽

所有的指南和專家共識(shí)都強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)在高血壓防治中的核心地位，包括低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重等。其中，鈉鹽攝入過多和/或鉀攝入不足，以及鉀鈉攝入比值較低是我國高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。適度減少鈉鹽攝入和增加膳食中鉀攝入量有助于降低血壓。主要建議和措施包括：（1）所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制鈉鹽攝入量；（2）建議鈉的攝入量首先減少30%，并進(jìn)一步降至2g/d（氯化鈉5g/d）；（3）腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽；（4）減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（包括味精、醬油），利用其他調(diào)料（辣椒、大蒜、醋、胡椒）增添味道；（5）避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品；（6）建議在烹調(diào)時(shí)盡可能使用定量鹽勺，以起到警示的作用；（7）建議增加富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類）的攝入量；（8）不建議服用鉀補(bǔ)充劑（包括藥物）來降低血壓。

此外，DASH 飲食、CHH 飲食和辣膳食也被證實(shí)具有降壓作用。DASH飲食是1997年美國國立衛(wèi)生健康研究院為控制高血壓，按照“富含水果、蔬菜、蛋白質(zhì)，低脂、低糖、低鹽”原則特定設(shè)計(jì)的飲食模式。標(biāo)準(zhǔn)DASH 飲食最快14天就可以起到降壓作用，堅(jiān)持DASH 飲食能夠有效降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。CHH飲食是符合我國飲食文化特點(diǎn)的一種健康膳食模式，其根據(jù)國人健康膳食的營養(yǎng)素?cái)z入標(biāo)準(zhǔn)，由連續(xù)2周不重樣的早、中、晚餐主副食食譜構(gòu)成。該膳食模式將每日鈉的攝入量從6g減少到3g，同時(shí)減少攝入飽和脂肪，增加攝入蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維。2022年發(fā)表的CHH 飲食臨床研究結(jié)果表明，高血壓患者食用CHH 飲食可顯著降低血壓。中國慢性病前瞻性研究項(xiàng)目的數(shù)據(jù)分析則發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常吃辣食物的人群，可以預(yù)防高血壓。辣椒等辣膳食的主要營養(yǎng)素為辣椒素，通過作用于其特異性靶點(diǎn)辣椒素受體，可促進(jìn)血管內(nèi)皮一氧化氮生成，從而擴(kuò)張血管及降低血壓。

近年來，高血壓防治領(lǐng)域在理念、技術(shù)和藥物等方面取得了顯著進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、精準(zhǔn)化管理和綜合治療。未來，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，高血壓的防治將更加個(gè)體化、智能化和高效化。