CTA對(duì)老年糖尿病患者冠脈病變的評(píng)價(jià)及臨床意義

鄭立文,劉 晨,朱喜梅,姜麗艷,李文娣,鄭 偉

(1.解放軍第964醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130062；2.解放軍第964醫(yī)院衛(wèi)勤處，吉林 長(zhǎng)春130062)

在冠心病(CHD)患者中有2/3合并糖代謝異常，而糖尿病(DM)能促進(jìn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，產(chǎn)生大血管及微血管并發(fā)癥。臨床上，對(duì)DM患者理想的控制血糖可延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展甚至減少CHD的發(fā)生，DM患者如能盡早評(píng)價(jià)冠脈病變并進(jìn)行積極干預(yù)能減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)顯著臨床獲益。我們對(duì)113例老年DM患者行320排CTA，評(píng)價(jià)其冠脈病變特點(diǎn)，以對(duì)早期干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月-2016年6月行320排CTA的老年2型DM患者113例，年齡60-78(平均68.2±7.3)歲，男62例，女51例，其中無(wú)心絞痛癥狀者41例，慢性穩(wěn)定型心絞痛者52例，不穩(wěn)定型心絞痛20例。同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素有以下幾種情況：高血壓病、高脂血癥、吸煙史及心血管病家族史等。本組病例中小于2個(gè)危險(xiǎn)因素者60例，3個(gè)以上者53例。以下情況不宜接受CTA檢查：①有進(jìn)食海鮮過(guò)敏等碘過(guò)敏史，②體溫37.5℃以上的各種類(lèi)型感染，③伴有腎功能不全、肌酐清除率小于80 ml/min，④急性心肌梗死，⑤嚴(yán)重心功能不全，⑥甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.2 320排CT掃描方法

入選病例均行冠狀動(dòng)脈CT掃描，掃描設(shè)備采用東芝Aquilin ONE320排CT機(jī)(日本)，掃描方式為容積非螺旋掃描，經(jīng)肘前靜脈以4.5-5.5 ml/s的速度高壓注射碘普羅胺370約50-70 ml，掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下1.0 cm左右。重建圖像宜回顧性選擇最佳R-R時(shí)像，上傳至圖像處理工作站，利用容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重建等重建方式進(jìn)行圖像后處理，分別重建出左主干(LMA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX) 、右冠(RCA)的三維圖像，依據(jù)重建后的冠狀動(dòng)脈圖像，分別分析前述冠脈各主支及其主要分支是否存在異常改變及程度[1,2]。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量及圖像評(píng)價(jià)方法

冠脈CTA結(jié)果由2名CT科醫(yī)生分別閱片并做出診斷結(jié)論。參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為L(zhǎng)MA，LAD近、中、遠(yuǎn)段，LCX近、遠(yuǎn)段，RCA近、中、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行分析，同時(shí)分析重要分支的病變情況。冠脈管腔狹窄程度按Nobel分級(jí)：Ⅰ級(jí)<50%，Ⅱ級(jí)50%-75%，Ⅲ級(jí)>75%。影像醫(yī)生對(duì)異常冠脈節(jié)段進(jìn)行分析，臨床醫(yī)生對(duì)狹窄程度Ⅲ級(jí)者進(jìn)一步評(píng)估，決定是否行CAG及冠脈動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI術(shù))。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影(CAG)及PCI術(shù)

主要是針對(duì)需要進(jìn)一步介入治療的病例，應(yīng)用GE數(shù)字減影平板血管造影機(jī)，采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行CAG檢查，投照體位通常為左頭、左足、正頭等6-7個(gè)體位，可根據(jù)病變冠脈顯示情況調(diào)整、增加投照部位，使冠脈病變部位、狹窄程度充分顯示清楚，以便進(jìn)一步PCI術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 冠脈病變特點(diǎn)

根據(jù)入選的老年DM患者心絞痛特點(diǎn)，分為3組，A組：無(wú)典型心絞痛癥狀者 (41例)，B組：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者 (52例)，C組：不穩(wěn)定型心絞痛患者 (20例)。全部病例的CTA結(jié)果如表1所示，提示穩(wěn)定型心絞痛和/或不穩(wěn)定心絞痛患者中，多支病變以及冠脈Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病變者明顯多于無(wú)典型心絞痛癥狀的糖尿病患者，分別為P<0.05或P<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 3組患者冠脈病變特點(diǎn) [例(%)]

注： 與A組比較，▲P<0.05，※P<0.01。

2.2 危險(xiǎn)因素與冠脈病變的關(guān)系

本組病例中，危險(xiǎn)因素≤2個(gè)者60例，≥3個(gè)者53例，CTA結(jié)果顯示，冠脈多支病變多見(jiàn)于具有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，與≤2個(gè)危險(xiǎn)因素者相比，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 危險(xiǎn)因素與冠脈病變的關(guān)系 [例(%)]

注：※與前者比較，P<0.05

2.3 PCI 治療

29例狹窄程度Ⅲ級(jí)的患者中，25例接受PCI治療，冠脈造影結(jié)果顯示與CTA所檢出的冠脈病變有良好的相關(guān)性，效果良好。

3 討論

近十幾年來(lái)，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及民眾生活水平的提高，我國(guó)DM的發(fā)病率也明顯增加，在中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)中所報(bào)告的流行病學(xué)資料顯示[3]，我國(guó)成人DM患病率為10.9%，目前2型DM患者逾9000萬(wàn)。有研究表明[4,5]， DM患者心血管病的發(fā)生率和死亡率是非糖尿病的2-4倍，對(duì)DM患者而言，理想控制血糖可延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，此外，了解其冠脈病變程度并采取針對(duì)性干預(yù)措施，也會(huì)給DM患者帶來(lái)臨床獲益。

在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的影像學(xué)手段中，較之血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層掃描，CAG由于價(jià)格低和較易實(shí)施，一直被認(rèn)為系診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)性檢查，限制了在臨床中的應(yīng)用。與CAG相比，CTA的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在能夠顯示管腔狹窄程度及管壁情況如軟斑塊等，有助于其發(fā)現(xiàn)早期及狹窄程度較輕的冠脈病變[6]，是目前常用的評(píng)價(jià)冠脈病變的方法之一[7]。320排CT檢測(cè)冠脈病變的特異性為96.1%，陰性預(yù)測(cè)值98.0%[8，9]，而且便捷、無(wú)創(chuàng)、患者易于接受,對(duì)冠心病及高危人群而言，是較為準(zhǔn)確、可靠的無(wú)創(chuàng)檢查手段[10，11]。本組入選的老年DM患者中， CTA結(jié)果顯示，同時(shí)存在穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛患者及并有多種危險(xiǎn)因素者，易為多支血管病變及嚴(yán)重狹窄病變，與對(duì)照組相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12，13]。本組CTA異常者在理想控制血糖的同時(shí)，采取抗血小板、穩(wěn)定斑塊改善血管內(nèi)皮功能等治療，并對(duì)其中冠脈病變程度較重的25例患者實(shí)施了PCI術(shù)，收到了較好的效果。

眾所周知，DM是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， DM患者大都存在不同程度的胰島素抵抗，使得全身動(dòng)脈的內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能受損，易致血小板粘附、聚集，當(dāng)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈時(shí)，則產(chǎn)生粥樣硬化及粥樣斑塊甚至血栓形成，引起不同程度的冠脈管腔狹窄和相應(yīng)節(jié)段的心肌血供減少，臨床上產(chǎn)生心絞痛甚至急性冠脈綜合征等心臟事件[14]。DM患者由于糖代謝產(chǎn)物的增加，使一氧化氮等產(chǎn)物活性降低、生成減少，而內(nèi)皮素-1 等物質(zhì)生成增加，致使冠狀動(dòng)脈張力增高、血管收縮、管腔相應(yīng)縮小，也進(jìn)一步加速了DM 患者冠脈病變的進(jìn)展及臨床癥狀的產(chǎn)生[15]，如同時(shí)合并高脂血癥、高血壓、長(zhǎng)期吸煙等危險(xiǎn)因素，則發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，糖代謝產(chǎn)物的增加還能加重內(nèi)皮損傷、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、刺激炎癥因子生成增加 ，進(jìn)一步加重了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[16，17]。

臨床上，老年DM患者多半病程較長(zhǎng)、同時(shí)并存多種危險(xiǎn)因素，且大血管及微血管并發(fā)癥多，常合并較重的冠脈病變甚至發(fā)生心血管事件，對(duì)這些患者除理想控制血糖、抗血小板聚集等措施外，了解冠脈病變程度利于明確治療方向、采取有效的干預(yù)措施，從而達(dá)到延緩病程進(jìn)展、改善預(yù)后之目的。而320排冠脈CTA則是較為可靠、便捷的評(píng)價(jià)冠脈病變的無(wú)創(chuàng)檢查手段，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。