終末期腎病血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析

【摘要】目的 分析終末期腎?。‥SRD）血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）失功的相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防AVF失功提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2018年1月至2024年1月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的204例ESRD患者的臨床資料，所有患者均行血液透析治療，并根據(jù)是否發(fā)生AVF失功將其分為失功組（33例，AVF失功）和暢通組（171例，未發(fā)生AVF失功）。分析兩組患者的臨床資料，并采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法分析ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素。結(jié)果 失功組患者中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比及血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血清磷、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維原蛋白（FIB）水平均高于暢通組；多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并糖尿病腎病，以及PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均Plt;0.05）。結(jié)論 合并糖尿病、合并糖尿病腎病，以及PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素，針對(duì)以上影響因素開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防措施，有利于降低AVF失功發(fā)生率，改善ESRD患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】終末期腎病 ; 維持性血液透析 ; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.06.0130.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.06.042

終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）以腎功能?chē)?yán)重衰竭為主要臨床表現(xiàn)，是慢性腎功能不全、腎炎綜合征等各種慢性腎臟疾病發(fā)展的終末階段。ESRD患者腎臟功能?chē)?yán)重衰竭，無(wú)法維持機(jī)體的正常代謝，體內(nèi)毒素大量聚積，會(huì)引發(fā)惡心、嘔吐、乏力、肢體水腫等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為尿毒癥，危及患者的生命安全，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。維持性血液透析是臨床治療該疾病的主要方式之一，可起到清除毒素、代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用，進(jìn)而代替腎臟的部分功能，延長(zhǎng)患者生存期。然而血液透析并不能完全代替正常腎臟的所有生理功能，長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，患者的預(yù)后仍不是十分理想[2]。維持性血液透析實(shí)施的關(guān)鍵在于血管通路的建立和維持。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是當(dāng)前臨床中維持性血液透析治療首選的血管通路，可在血液透析時(shí)提供充足血流，改善血液透析患者的預(yù)后[3]。但AVF會(huì)受到患者自身耐受性及環(huán)境因素等諸多影響，易造成血管狹窄，進(jìn)而引發(fā)AVF失功，從而影響維持性血液透析治療效果和患者預(yù)后?；诖?，本研究旨在探究ESRD血液透析患者AVF失功的相關(guān)影響因素，以期為臨床早期采取針對(duì)性治療措施和改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2024年1月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的204例ESRD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第2版）》 [4] ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月，3次/周，4 h/次；⑶接受AVF術(shù)且使用內(nèi)瘺為血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有血栓栓塞史；⑵壓迫過(guò)度繼發(fā)內(nèi)瘺阻塞；⑶合并嚴(yán)重高血壓或惡性腫瘤；⑷合并心、肝等重要臟器功能障礙；⑸長(zhǎng)期使用抗凝藥物。本研究經(jīng)蘇州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 AVF失功的標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)觸診提示血管處有條索感，瘺管吻合處搏動(dòng)和震顫明顯減弱或消失，經(jīng)超聲檢查提示AVF內(nèi)徑lt;2.7 mm或有血栓形成，血液透析時(shí)血流量lt;200 mL/min [5]。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為失功組（33例）和暢通組（171例）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 由醫(yī)院檢驗(yàn)科對(duì)所有患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，于規(guī)律血液透析3個(gè)月后進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（HGB）、纖維原蛋白（FIB）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清鈣、血清磷、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取5 mL靜脈血，將離心參數(shù)設(shè)置為3 000 r/min，離心5 min后取上層血清待檢，再另取3 mL靜脈血樣本，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（美國(guó)雅培公司，國(guó)械注進(jìn)20182220107，型號(hào)：CELL-DYN Emerald 22）檢測(cè)PLT；采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20152224028，型號(hào)：ADVIA Chemistry XPT）檢測(cè)HGB、血清鈣、磷、TG、TC水平；采用白細(xì)胞分析儀（合美康股份有限公司HemoCue AB，國(guó)械注進(jìn) 20192221638，型號(hào)：HemoCue WBC Analyzer）檢測(cè)WBC；采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀（上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司，滬械注準(zhǔn) 20212220171，型號(hào)：Ottoman-2020）檢測(cè)FIB、CRP水平；采用彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172060054，型號(hào)：ClearVue550]測(cè)量橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴AVF失功發(fā)生率。依據(jù)AVF失功標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)204例ESRD血液透析患者中AVF正?；颊呃龜?shù)和AVF失功患者例數(shù)，并計(jì)算AVF失功發(fā)生率。⑵單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料，包括性別、年齡（≤55歲、gt;55歲）、BMI（≤21.58 kg/m2、gt;21.58 kg/m2）、是否存在吸煙、飲酒史、糖尿病及糖尿病腎病，頭靜脈、橈動(dòng)脈直徑和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括PLT、HGB、FIB、WBC、血清鈣、磷、TG、TC、CRP），進(jìn)行單因素分析。⑶多因素Logistic回歸分析。根據(jù)單因素分析結(jié)果將其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過(guò)多因素Logistic回歸分析法分析ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的相關(guān)影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF失功發(fā)生率 在204例ESRD血液透析患者中，AVF正常171例（暢通組），AVF失功33例（失功組），AVF失功發(fā)生率為16.18%。

2.2 ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的單因素分析 失功組患者中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比均高于暢通組，失功組患者的PLT、血清磷、CRP、FIB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），失功組中的男性、年齡gt;55歲、BMI≤21.58 kg/m2、有吸煙和飲酒史的患者占比均高于對(duì)照組，頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈直徑、血清鈣、HGB、TG水平均低于暢通組，TC和WBC水平均高于暢通組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的多因素Logistic回歸分析 以ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并對(duì)其進(jìn)行變量賦值，見(jiàn)表2。通過(guò)Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血磷水平高是AVF失功的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

AVF由于具有流量好、使用便捷、壽命長(zhǎng)、不易感染及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被公認(rèn)為是ESRD血液透析患者的首選血管通路[6]。然而，AVF易受到年齡及血流動(dòng)力學(xué)等多種因素影響，進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功的發(fā)生，無(wú)法滿(mǎn)足ESRD患者的透析需求，患者體內(nèi)的毒素和代謝廢物無(wú)法有效排出體外，長(zhǎng)期以來(lái)甚至?xí){患者的生命安全[7]。因此，對(duì)于ESRD血液透析患者來(lái)說(shuō)，分析其AVF失功的相關(guān)影響因素并加以預(yù)防對(duì)于維護(hù)AVF功能及延長(zhǎng)患者生存期意義重大。

本研究單因素分析結(jié)果表明，失功組中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比均高于暢通組，失功組患者的PLT、血清磷、CRP、FIB水平均高于對(duì)照組；通過(guò)Logistic多元回歸分析顯示，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血磷水平高是AVF失功的影響因素，這提示ESRD血液透析患者AVF失功的發(fā)生與合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血清磷水平高等有著密切關(guān)系。糖尿病及糖尿病腎病患者血糖長(zhǎng)期處于異常升高狀態(tài)，會(huì)使機(jī)體炎癥因子及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子水平異常升高，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的一氧化氮等多種活性物質(zhì)分泌發(fā)生紊亂，血液凝固性的增加和血管彈性變差易誘發(fā)血栓，進(jìn)而可能增加AVF失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

PLT主要參與止血和血栓形成過(guò)程，其可在血管受損時(shí)迅速聚集于傷口處形成血栓，進(jìn)而起到防止血液流失的作用，但當(dāng)PLT水平過(guò)高時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致PLT在血管內(nèi)異常聚集的風(fēng)險(xiǎn)升高，當(dāng)其聚集在AVF吻合口瘺處或其附近血管時(shí)，機(jī)體血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，則很容易形成血栓或造成血管狹窄，進(jìn)而誘發(fā)AVF失功[9]。長(zhǎng)期高血清磷水平可能會(huì)引發(fā)鈣磷沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血管鈣化或狹窄，導(dǎo)致血流量的下降，從而可能導(dǎo)致AVF失功[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、有吸煙史的ESRD血液透析患者的AVF失功率更高，其原因可能是高齡患者大多合并糖尿病及糖尿病腎病等基礎(chǔ)疾病，血液易處于高凝狀態(tài)，且血管彈性較差，AVF手術(shù)難度更大，更易發(fā)生失功。長(zhǎng)期吸煙可能會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血性，降低纖溶活性，還會(huì)影響一氧化氮合成與釋放，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞遷移、收縮，形成血栓；同時(shí)，煙草和煙霧中的化學(xué)物質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生異常氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。但可能受樣本量因素的影響，本研究并未發(fā)現(xiàn)高齡和有吸煙史是導(dǎo)致AVF失功的影響因素，后續(xù)還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。

因此，應(yīng)針對(duì)ESRD血液透析患者AVF失功影響因素，采取針對(duì)性干預(yù)措施，如強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制患者的血糖、血清磷水平等，并加強(qiáng)AVF術(shù)前引導(dǎo)，對(duì)于合并糖尿病或糖尿病腎病的患者及高齡患者開(kāi)展握力鍛煉，加速上肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，降低AVF失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)有吸煙史的患者適當(dāng)進(jìn)行抗凝藥物干預(yù)，預(yù)防血栓形成。此外，對(duì)高磷血癥的ESRD血液透析患者可指導(dǎo)患者通過(guò)口服磷結(jié)合劑，降低血清磷水平，同時(shí)對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)飲食方面的指導(dǎo)，尤其要叮囑患者食用低磷食物（如堅(jiān)果類(lèi)、海鮮類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟類(lèi)等），避免食用高磷食物（如雞蛋、排骨、冬瓜等），嚴(yán)格控制血清磷水平[13]。

綜上，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的重要影響因素，針對(duì)以上影響因素開(kāi)展針對(duì)性的預(yù)防措施，有利于降低AVF失功發(fā)生率，改善ESRD患者的預(yù)后。但本研究仍存在單一中心研究及樣本量有限等不足，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍有待后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展深入臨床研究，以期為臨床預(yù)防AVF失功提供更有效的理論支持。

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作者簡(jiǎn)介：蔡忠林，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎臟疾病、血液凈化。

通信作者：陳晨，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：血液凈化。E-mail：354308401@qq.com