甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用精細化被膜解剖法治療的效果及對患者喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷率的影響

【摘要】目的 分析在腔鏡甲狀腺切除術(shù)實施過程中應(yīng)用精細化被膜解剖法的價值及對患者血鈣、甲狀旁腺激素水平、喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷率的影響。方法 選取2020年7月至2021年12月靈山縣人民醫(yī)院收治的接受甲狀腺手術(shù)治療的94例患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其進行分組，對照組47例實施常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，觀察組47例使用精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，兩組均觀察至患者出院并隨訪30 d。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，術(shù)前及術(shù)后1、7、30 d血鈣、甲狀旁腺激素水平，住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時間、住院時間均縮短；與術(shù)前比，術(shù)后1、7、30 d對照組患者血鈣及兩組患者甲狀旁腺激素水平均先降低后升高；與術(shù)前比，術(shù)后30 d觀察組患者血鈣升高，觀察組術(shù)后1、7、30 d血鈣、甲狀旁腺激素均高于對照組；觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細化被膜解剖法應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療過程中，可縮短患者手術(shù)時間與康復(fù)時間，減輕對血鈣、甲狀旁腺激素的影響，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】腔鏡甲狀腺切除術(shù) ; 精細化被膜解剖法 ; 喉返神經(jīng) ; 甲狀旁腺激素 ; 血鈣

【中圖分類號】R581 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.06.0062.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.06.021

甲狀腺疾病在臨床上較為常見，該疾病類型較多，發(fā)病原因可能與環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)，嚴重危害患者的身體健康。既往對于甲狀腺疾病需手術(shù)治療的患者來說，多選擇甲狀腺切除手術(shù)進行治療，但術(shù)中受手術(shù)操作不當、創(chuàng)傷大等多種因素影響極易損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，繼而影響甲狀腺手術(shù)患者預(yù)后效果與生活質(zhì)量。因此，如何采取有效手術(shù)方案預(yù)防此類問題為臨床亟待解決問題之一。腔鏡甲狀腺切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，其主要借助腔鏡技術(shù)將甲狀腺組織切除，手術(shù)過程中術(shù)野清晰，相比傳統(tǒng)手術(shù)可滿足患者頸部無瘢痕美容要求，但對保護咽喉部神經(jīng)及其組織的效果還有待提高[1]。受益于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，近年精細化被膜解剖法逐漸被應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，其能夠?qū)⒓谞钆韵俚难┻M行保留，并不結(jié)扎甲狀腺上、下血管的主干；且有報道顯示，精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)既可提高手術(shù)成功率，亦可確?；颊吆笃谏钯|(zhì)量[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懴噍^于常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)，精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)對甲狀腺手術(shù)患者治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年12月靈山縣人民醫(yī)院收治的接受甲狀腺手術(shù)治療的94例患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其進行分組。對照組47例患者中男性13例，女性34例；年齡18～57歲，平均（37.21±8.34）歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺功能亢進癥20例，甲狀腺腺瘤9例，其他3例。觀察組47例患者中男性16例，女性31例；年齡17～59歲，平均（37.25±8.25）歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例，甲狀腺功能亢進癥14例，甲狀腺腺瘤9例，其他1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《普通外科疾病診療指南》[3]中甲狀腺手術(shù)的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)檢查具備甲狀腺手術(shù)指征；⑵首次進行手術(shù)治療；⑶喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運動無異常。排除標準：⑴合并心、腦、腎等臟器組織疾??；⑵合并惡性腫瘤性疾??；⑶合并血液系統(tǒng)疾?。虎群喜⒛δ苷系K。本研究經(jīng)靈山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 給予對照組患者常規(guī)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療：患者全身麻醉、氣管插管后，協(xié)助患者選擇平臥位，并注入二氧化碳氣體建立手術(shù)操作通道，置入腹腔鏡手術(shù)器械（杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司，型號：十字穿刺器φ10）待甲狀腺顯露后，使用超聲切割止血刀系統(tǒng)（天津瑞奇外科器械股份有限公司，型號：CS3605H）切斷峽部，并自下極開始分離出腺體背面，隨后切斷甲狀腺下極動靜脈、中靜脈、上動脈，切除甲狀腺葉，止血后留置引流管、縫合切口。

觀察組患者使用精細化被膜解剖法下腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療：患者全身麻醉、氣管插管后，協(xié)助患者選擇平臥位，置入腹腔鏡手術(shù)器械于頸闊肌下分離間隙，上方達甲狀軟骨上緣，切開頸白線后向兩側(cè)牽拉，切開氣管前筋膜。峽部處理：對甲狀腺峽部下緣分離，充分顯露氣管前壁，處理下極和緊貼真被膜逐一切斷進出腺體的細小血管；下極處理：剝離下極于氣管前游離處切斷峽部，向外側(cè)游離，向內(nèi)、向上翻起腺體；背側(cè)處理：切斷甲狀腺中靜脈主干，緊貼甲狀腺真被膜，分別將腺體表面穿入實質(zhì)的血管三級分支逐個切斷并推至背側(cè)，由后緣向背側(cè)分離，完整保留喉返神經(jīng)及其血管蒂。若為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫塊較大時，盡量在保留神經(jīng)的情況下清掃干凈。解剖喉返神經(jīng)時動作要輕柔，盡量全程顯露喉返神經(jīng)，避免在近喉返神經(jīng)處電灼止血，保留喉返神經(jīng)背面滋養(yǎng)血管。上極處理：在環(huán)甲間隙中充分暴露甲狀腺上極，向下牽引，分離甲狀腺上動脈的內(nèi)側(cè)分支，切斷上動脈的前支及外側(cè)支，沿真被膜處理上極（緊貼甲狀腺上極真被膜進入環(huán)甲間隙，盡量遠離環(huán)甲肌，以免損傷喉上神經(jīng)）后切除甲狀腺組織，止血后留置引流管、縫合切口。兩組均觀察至出院并于術(shù)后隨訪30 d。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)相關(guān)指標。統(tǒng)計患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間。⑵血鈣、甲狀旁腺激素。采集患者術(shù)前及術(shù)后1、7、30 d空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取上層血清，以電極法檢測血鈣含量，以免疫化學(xué)熒光法檢測甲狀旁腺激素含量。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計患者住院期間暫時性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時間、住院時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血鈣、甲狀旁腺激素水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、7、30 d對照組患者血鈣及兩組患者甲狀旁腺激素水平均先降低后升高；與術(shù)前比，術(shù)后30 d觀察組患者血鈣水平升高，觀察組術(shù)后1、7、30 d血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺疾病是臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病，腔鏡甲狀腺切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，具有美觀度高、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點，可以同時處理雙側(cè)甲狀腺病變；但甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌器官，其脆弱程度較高，在組織出現(xiàn)病變、選擇該手術(shù)治療時，會因其操作空間小、暴露不充分、非直接接觸術(shù)野等缺點，不可避免地存在喉返神經(jīng)損傷的風險，還極易因出血、低鈣血癥等并發(fā)癥，繼而影響其預(yù)后效果與生活質(zhì)量[4]。因此，需要其他治療方法，以提高預(yù)后。

近年來精細化被膜解剖法被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)治療中，有研究結(jié)果證實，該方法可以避免對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷，究其原因是在操作中可保留甲狀旁腺與血供，同時對喉返神經(jīng)給予一定程度的保護[5]。精細化被膜解剖法應(yīng)用過程中，醫(yī)師具備顯露喉返神經(jīng)的意識，同時加強對喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的認知，通過提升其自身操作與專業(yè)能力，并在顯露喉返神經(jīng)后進行手術(shù)切除，既可加強對神經(jīng)外膜的保護，亦可避免對神經(jīng)的牽拉、鉗夾等操作，在保證手術(shù)處理精細化的同時改善預(yù)后效果；加之喉返神經(jīng)與甲狀腺下極存在的5種以上的解剖關(guān)系，解剖結(jié)構(gòu)周圍行鈍性分離，減少術(shù)中損傷和術(shù)后麻痹的發(fā)生率，提升整體預(yù)后效果[6]；精細化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)中不僅操作空間大，視野無遮擋，且有助于手術(shù)操作者暴露喉返神經(jīng)，避免盲目分離而引起神經(jīng)損傷，同時可保留滋養(yǎng)血管，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后[7]。同時，精細化被膜解剖法不會對患者甲狀旁腺的血供產(chǎn)生不良影響，可減少手術(shù)過程中的失血量，有利于患者機體功能恢復(fù)，縮短住院時間[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時間、住院時間均縮短，并發(fā)癥總發(fā)生率降低，這提示與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細化被膜解剖法應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療過程中，可降低對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等組織的損傷，安全性較高，同時可促進患者病情恢復(fù)。

在精細被膜解剖法操作中，術(shù)者按照“上近下也近，緊貼真被膜”的操作原則進行逐一解剖，在處理血管時可避免結(jié)扎甲狀腺上下動脈的主干，減輕對甲狀旁腺的損傷，進而可起到保護甲狀旁腺血供的作用，有助于保證甲狀旁腺激素的正常分泌[9]。而甲狀旁腺激素的主要功能是調(diào)節(jié)血鈣水平，其能促使骨鈣釋放入血、增加腎小管對鈣的重吸收，還能促進腸道對鈣的吸收，升高血鈣含量[10]。受到術(shù)中暫時血供中斷或者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)、甲狀旁腺功能暫時性受損等方面的影響，術(shù)后短時間內(nèi)血鈣水平可出現(xiàn)一定程度的降低，然而因整體損傷較小，甲狀旁腺功能可逐漸恢復(fù)，隨之血鈣含量亦會有所升高，進而有助于維持血鈣平衡[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，這提示與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細化被膜解剖法應(yīng)用在腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療過程中，有助于減輕對血鈣、甲狀旁腺激素的影響，進而輔助患者更好地恢復(fù)、維持機體正常的生理功能，促使病情恢復(fù)。

綜上，與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細化被膜解剖法應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療過程中，既可避免手術(shù)操作損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，安全性較高；同時可縮短手術(shù)與術(shù)后康復(fù)時間，減輕對血鈣、甲狀旁腺激素的影響。但本研究病例來源單一，后續(xù)可進行多中心研究，為甲狀腺疾病的手術(shù)治療提供更完整的參考依據(jù)。

參考文獻

吳劍純， 彭紫荊. 雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)對良性甲狀腺疾病患者的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2024， 22（20）： 155-158.

趙士偉， 王要軒. 精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法對分化型甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)、聲帶及吞咽功能的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐， 2022， 7（11）： 61-64.

陳孝平. 普通外科疾病診療指南[M]. 北京： 科學(xué)出版社， 2014： 56-61.

田明明， 陳志峰， 鄭向欣， 等. 腔鏡與傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)對分化型甲狀腺癌的療效比較[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展， 2024， 27（9）： 738-741.

王建昆， 李紅光. 精細化被膜解剖對分化型甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能和血鈣的影響[J].西藏醫(yī)藥， 2020， 41（4）： 15-17.

湯和偉. 甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用精細化被膜解剖法對預(yù)防喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷的效果觀察[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 32（10）： 1163-1164.

趙茂森， 朱仁武， 顧葉春， 等. 精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療早期分化型甲狀腺癌的療效及對sIL-2R、HIF-2α及血鈣的影響[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)， 2021， 33（1）： 46-47， 59.

杜俊， 童紅霞. 精細化被膜解剖甲狀腺手術(shù)在甲狀腺疾病中的治療效果及對生存質(zhì)量簡易量表評分的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2020， 20（23）： 4009-4011.

吳岷翰， 霍景山， 賀友. 精細化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲間隙顯露喉返神經(jīng)對全甲狀腺切除術(shù)患者甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能的影響[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2020， 12（21）： 99-101.

劉琪， 王德偉. 精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)方法在分化型甲狀腺癌中的應(yīng)用價值[J]. 中國普通外科雜志， 2020， 29（5）： 635-640.

林慶軍， 杜麗， 林燕暉， 等. 分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術(shù)中精細化甲狀腺被膜解剖術(shù)與經(jīng)環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法聯(lián)合應(yīng)用觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2023， 63（30）： 25-28.

基金項目：欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（編號：20202739）

作者簡介：何文海，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺手術(shù)相關(guān)。