維生素D及其活性物：骨質疏松治療的關鍵角色

在醫(yī)院門診藥房的日常工作中，我每天都會接觸到眾多因骨質疏松前來就診的患者。骨質疏松癥是一種以骨小梁微結構受損、骨量減少為特征的全身性骨骼疾病。這種疾病使骨骼的脆性顯著增加，骨折風險大幅上升。在臨床上，高齡老年男性以及絕經后的女性是骨質疏松癥的高發(fā)人群。此外，長期服用糖皮質激素、質子泵抑制劑（如奧美拉唑）的患者，也容易受到骨質疏松癥的威脅。

骨質疏松癥在發(fā)病初期，癥狀往往較為隱匿，不易被察覺。然而，隨著病情的進展，骨量不斷丟失，骨骼的力學性能逐漸下降，患者會逐漸出現腰背疼痛、全身骨痛等癥狀。更為嚴重的是，部分患者還可能出現脊柱變形，甚至稍有不慎就會發(fā)生骨折。

當患者在我院被確診為骨質疏松癥后，醫(yī)生會依據患者的具體病情，開具藥物進行治療。目前，醫(yī)療機構儲備的抗骨質疏松藥物種類有很多，其中鈣制劑、維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素類以及維生素K2活性物等藥物，在各級醫(yī)院的應用都較為普遍。一些新型藥物，如特立帕肽、地舒單抗等，普及率也接近50%。

在骨質疏松癥的治療中，鈣制劑和維生素D及其活性物作為重要的骨營養(yǎng)補充劑，發(fā)揮著不可或缺的作用。維生素D及其活性物的主要功能包括促進腸道對鈣質的吸收、推動骨骼礦化以及維持肌肉力量等，因其功能廣泛，在臨床治療中被大量使用。不過，臨床醫(yī)生開具的維生素D及其活性物質有多種，它們在療效和特性上存在著明顯的差異。下面，我們就來詳細了解一下。

一、維生素D2：獨特的來源

維生素D2，化學名稱為麥角骨化醇，是維生素D家族中10種主要成分之一。陽光中的紫外線照射動物、植物體內的麥角固醇后，會促使麥角固醇轉化為維生素D2，最終被人體攝入。在自然界中，維生素D2的分布較為有限。

維生素D2發(fā)揮抗骨質疏松作用，需要經過一系列復雜的代謝過程。它首先在肝臟細胞微粒體中，通過特定的催化作用轉化為骨化二醇；隨后，骨化二醇在腎臟中進一步發(fā)生羥基化反應，生成骨化三醇，從而發(fā)揮抗骨質疏松的功效。維生素D2注射液的常用劑量為一次7.5～15 mg，對于病情較為嚴重的患者，可在2～4周后重復注射。

二、維生素D3：陽光下的“幫手”

維生素D3，又被稱為膽鈣化醇，同樣是維生素D家族的重要成員。陽光中的紫外線直接照射人體皮膚內的脫氧膽固醇，就能夠促使維生素D3的合成，這也是人們常說“多曬太陽有助補鈣”的原因。維生素D3的代謝途徑與維生素D2相似，最終也會轉化為骨化三醇，進而發(fā)揮廣泛的抗骨質疏松作用。

與維生素D2不同的是，維生素D3對人體鈣代謝的影響更為顯著。當人體缺乏維生素D3時，會出現較為嚴重的缺鈣現象，而且單純補鈣往往難以達到理想的改善效果。因此，對于缺乏維生素D3的骨質疏松患者，除了在日常生活中增加曬太陽的時間，促進自身維生素D3的合成外，還需要服用碳酸鈣和維生素D3的復方制劑。劑量方面，小于50歲的人群，推薦每日攝入量為5 μg；51～70歲的人群，每日需攝入10 μg；大于70歲的老年人，每日則需要補充15 μg。

三、阿法骨化醇：腎功能異常者的“福音”

阿法骨化醇在人體的代謝過程相對特殊，省去了維生素D在腎臟轉化的步驟。當人體吸收阿法骨化醇后，僅需在肝臟內進行一次轉化便可發(fā)揮作用。所以，阿法骨化醇相比維生素D3，更適合腎功能異常的患者。阿法骨化醇的另一大優(yōu)勢在于，其作用反應比維生素D更為迅速。

阿法骨化醇用于骨質疏松治療時，一般推薦劑量為0.5 μg，每日1次。為了預防高鈣血癥的發(fā)生，初始劑量可以從每日0.25 μg開始，根據患者的具體情況逐步增加劑量。該藥物口服生物利用率接近100%，口服吸收后迅速在肝臟轉化，大約30分鐘后，血漿中就能檢測到骨化三醇。阿法骨化醇除了適用于骨質疏松癥，還適用于腎性骨營養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進/減退導致的骨病，以及維生素D缺乏引起的佝僂病和骨軟化癥等。高鈣血癥是使用阿法骨化醇時較為常見的一種不良反應，因此在用藥過程中需要密切監(jiān)測血鈣水平。

四、骨化三醇：維生素D的“活性擔當”

骨化三醇，即1，25-二羥維生素D3。多種維生素D都需要經過一系列代謝過程，最終轉化為骨化三醇，才能充分發(fā)揮促進腸道對鈣質的吸收、調節(jié)骨礦化和維持鈣平衡的作用。所以，骨化三醇的作用已經超出了一般維生素的范疇，它實際上是一種甾醇類激素。

服用骨化三醇，能夠省去肝腎對一般維生素D的轉化過程，可直接刺激骨細胞中的成骨細胞活性，這為其治療骨質疏松提供了堅實的藥理學基礎，在臨床治療中的應用十分廣泛。

對于腎功能不全患者，以及維生素D依賴性佝僂病患者，骨化三醇是理想的替代性治療藥物。特別是慢性腎功能衰竭和接受血液透析患者的腎性骨營養(yǎng)不良疾病，骨化三醇的治療效果尤為突出。在用法用量方面，在保證每日攝入800～1000 mg鈣的基礎上，絕經后骨質疏松患者的推薦劑量為0.25 μg，每日2次；腎性骨營養(yǎng)不良患者和甲狀旁腺激素低下或者佝僂病患者，均為0.25 μg，每日1次；老年患者在使用時無需調整劑量。與阿法骨化醇類似，骨化三醇的主要不良反應也是高鈣血癥，因此在治療過程中必須嚴密監(jiān)測血鈣濃度。

五、艾地骨化醇：骨質疏松治療的“新希望”

艾地骨化醇是一種新型的維生素D活性物，它是在骨化三醇的分子結構上增加特殊取代基團后改造而成。經過改良，艾地骨化醇在體內的作用更為持久，利用率也更高。

艾地骨化醇能夠直接作用于破骨細胞前體細胞，通過抑制破骨細胞前體中特定受體的表達，促使破骨細胞前體從骨髓腔進入血液循環(huán)，從而有效抑制破骨細胞的骨破壞作用。此外，研究還發(fā)現艾地骨化醇可以直接刺激骨表面的成骨細胞，促使其形成新的骨骼。這對于提高骨量、促進骨生長以及降低骨折發(fā)病率都具有重要意義。在臨床上，艾地骨化醇的推薦劑量為0.75 μg，每日1次。

綜上所述，各種維生素D及其活性物在骨質疏松癥的治療中都扮演著骨營養(yǎng)補充藥的角色，其主要目的是提高骨密度。然而，需要明確：在臨床實踐中，通常以補充鈣劑和維生素D作為基礎治療，再根據患者的具體病情，與其他抗骨質疏松藥物聯合使用，這樣才能達到有效的防治和改善效果。