重視“疫苗猶豫”對傳染病防治的影響

認識疫苗的意義

在人類征服疾病的長期斗爭中，疫苗起著歷史性的重要作用。作為預防性策略，疫苗的應用歷史已經(jīng)超過200年?；仡櫼呙绨l(fā)展的歷史，從1790年代英國醫(yī)生詹納（E. Jenner）發(fā)現(xiàn)牛痘，通過接種牛痘抵御天花，在經(jīng)歷了180多年的艱苦奮斗，通過不斷完善的天花疫苗，終于在1977年，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布全球消滅了天花。

征服傳染病的基本手段有控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群等途徑。其中，控制傳染源就是對已感染的個體采取隔離和治療措施，防止其將傳染病傳播到其他個體，以控制傳染源；保護易感人群就是通過接種疫苗提高人群免疫力。

脊髓灰質炎（簡稱脊灰）也是最可怕的疾病之一，1990年代以前世界范圍內(nèi)每年有數(shù)十萬兒童因患脊灰而癱瘓。1954年，美國科學家索克（J. Salk）發(fā)明了脊灰滅活疫苗，1957—1959 年波蘭裔美國科學家薩賓（A. Sabin）發(fā)明口服減毒脊灰疫苗，1961年后兩種疫苗成為預防脊灰的方法。21世紀初，全球通力合作，1988年召開的第41屆世界衛(wèi)生大會發(fā)起了“全球消滅脊髓灰質炎行動倡議”，提出到2000年徹底消除脊髓灰質炎病毒，使之成為繼天花之后第二個被人類主動消滅的傳染病?？茖W家認為疫苗研制成功后，消滅脊灰可能相當容易，脊灰只在人體內(nèi)生存，沒有中間宿主，脊灰病毒在野外環(huán)境中最多只能存活兩個月，做好飲用水源的清潔衛(wèi)生工作，病毒的傳播渠道就被切斷了。

然而，現(xiàn)在距離WHO發(fā)起倡議已過去30多年，脊灰仍未被宣布消滅。其主要原因一是在一些貧窮和戰(zhàn)爭頻發(fā)的國家沒有落實疫苗接種，如阿富汗、巴基斯坦還有病例發(fā)生，二是在發(fā)達國家中，仍有少數(shù)人在反對疫苗接種。

全球科學家一直在使用疫苗與傳染病做斗爭。近年來，疫苗研究也取得很多突出進展：2015年中國研制出薩賓株脊髓灰質炎滅活疫苗、腸道病毒71型全病毒滅活疫苗；2016年國外科學家研制出口服霍亂減毒活疫苗；2019年研制出登革熱減毒活疫苗等。

顯然，不管從歷史上看，還是從近十幾年公共衛(wèi)生防疫成果來看，接種疫苗都是控制、消除可傳染疾病的最佳措施，實施過程中的關鍵就是通過更多個體的接種免疫，來維持群體較高的接種率，建立免疫屏障，保證群體安全。

疫苗猶豫及其影響

疫苗猶豫（vaccine hesitancy），是WHO免疫策略委員會于2012年提出的概念，它指人們在可獲得疫苗的情況下，因缺乏對疫苗安全性、有效性以及對所防疾病的認知，而延遲或拒絕接種疫苗，從而使自身暴露于本可預防的疾病風險之下。2019年，WHO將疫苗猶豫列為全球面臨的十大健康威脅之一，與其并列的有環(huán)境污染、抗生素濫用、慢性非傳染性疾病等長期得不到解決的問題[1，2]。

產(chǎn)生疫苗猶豫的因素多種多樣，人們對疫苗的信心和接受度也受到諸多因素的影響甚至干擾，導致疫苗接種率和群體免疫力下降，部分國家甚至出現(xiàn)疫苗接種率下降，使其可預防疾病發(fā)病率在近年發(fā)生反彈[3]。

導致疫苗接種率下降的干擾因素甚至有些還來自醫(yī)生：1998年英國醫(yī)生韋克菲爾德（A. Wakefield）在國際權威醫(yī)學期刊《柳葉刀》上發(fā)表論文，稱麻疹、風疹和腮腺炎（麻風腮）三聯(lián)疫苗與自閉癥之間存在關聯(lián)性。這一說法直接導致英國麻風腮疫苗接種率從1996年的92%，跌落至2002年的84%。直到10年后，韋克菲爾德偽造實驗數(shù)據(jù)的騙局才被揭穿，但關于接種疫苗會導致自閉癥的謠言至今仍未被消除。

國際上因疫苗猶豫產(chǎn)生重大影響的實例還有麻疹疫苗和脊灰疫苗。2012年，WHO在全球推行《全球疫苗行動計劃》，目標是2020年前在 5個區(qū)域消除麻疹和風疹。但是，已被肯定的成熟的麻疹疫苗卻因受到疫苗猶豫的影響，導致2019年全球范圍的麻疹病例激增。據(jù)WHO報道，2019年1月至3月報告的麻疹病例數(shù)是2018年同期的3倍。2019年美國的麻疹卷土重來，麻疹報告數(shù)量激增，是常年發(fā)病數(shù)的3倍，2021年后美國的麻疹疫情劇烈增加，主要原因是大多數(shù)患者都未接種過麻疹疫苗。

另一個例子是在全球實現(xiàn)根除脊灰的計劃被延遲了。自1988年WHO、美國疾病控制和預防中心以及聯(lián)合國兒童基金會等發(fā)起的全球根除脊灰運動以來，野生脊灰病毒引起的病例數(shù)減少了99%以上，最后一例已知野生脊灰病例發(fā)生在1993年。然而，早在2000年就已宣布消除脊灰的菲律賓，近年又出現(xiàn)了疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）病例，分析其中的原因也是由于“疫苗猶豫”嚴重影響了菲律賓民眾對脊灰疫苗的態(tài)度，導致脊灰疫苗接種率持續(xù)下降，未接種疫苗的人群免疫力下降，病毒在未接種脊灰疫苗的人群中長時間傳播，VDPV重新獲得致病增強[4]。

“疫苗猶豫”的產(chǎn)生是一個復雜的過程，涉及時間、地點和疫苗種類，WHO將其中影響因素歸納為三個方面：信任度、自滿情緒和便利性。即誤導的信息、反接種疫苗組織的宣傳或有影響力公眾人物的相關言論，導致缺乏信心、不相信疫苗，或對醫(yī)務人員和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的不信任；自滿情緒來自對疾病危害的估計不足和對疫苗使用必要性的懷疑；便利性包括疫苗供應能力、疫苗價格接受度、預防接種服務可及性等。

疫苗猶豫在新冠疫情中的影響

2019年底暴發(fā)的新冠疫情成為對人們健康的巨大挑戰(zhàn)。全世界的科學家開始從不同途徑研發(fā)疫苗，包括滅活疫苗、病毒載體疫苗、重組蛋白疫苗和核酸疫苗等，全球研發(fā)的候選疫苗超過1000種，其中，我國有50多個新冠疫苗進入臨床試驗，21個附條件批準上市或緊急使用，其中3個被列入WHO緊急使用清單。這些新冠疫苗在保護群體免受感染、阻止重癥發(fā)生和減少死亡方面發(fā)揮了重要作用。據(jù)統(tǒng)計，參與者在第二次注射疫苗后的兩周內(nèi)，產(chǎn)生了對抗新冠病毒的抗體，與新冠疾病帶來的風險相比，疫苗產(chǎn)生嚴重不良反應的風險很小。

近年來，疫苗猶豫對新冠疾病的預防產(chǎn)生了特別嚴重的影響。從WHO歸納的三個影響因素來分析，“疫苗猶豫”在很多疾病預防中都是經(jīng)常存在的基本問題，但新冠疫苗更有其特殊性[5]。

信任度

新冠疫情是百年來最嚴重的傳染病大流行，根據(jù)WHO公布的數(shù)據(jù)，截至2023年底，全球累計確診超過7.7億例，累計死亡超過600萬例。對其疫苗的信任度主要涉及疫苗的安全性、有效性及其不良反應。

（1）安全性

中國在傳統(tǒng)滅活疫苗領域處于國際領先水平，國內(nèi)使用的新冠疫苗以滅活疫苗為主，使用數(shù)量達數(shù)十億人份以上。中國全病毒滅活疫苗能激發(fā)較好的細胞免疫和免疫記憶，在預防發(fā)病、重癥和死亡中發(fā)揮了關鍵作用。其安全性良好，總體不良反應報告率低。國際上mRNA疫苗得以大規(guī)模應用，我國的mRNA平臺技術與國際的差距也在迅速縮小，新冠mRNA疫苗的使用數(shù)量也達到數(shù)十億人份以上，總的來說，其安全性也經(jīng)受過了檢測。2023年，基于其原理研制新冠疫苗的mRNA技術獲得當年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎，這也進一步支持了其有效性和安全性[6，7]。

處于疫苗猶豫狀態(tài)的人群擔心疫苗引起傳染性疾病。其實，合格的疫苗包括滅活疫苗和mRNA疫苗，不可能將病原體帶入人體內(nèi)導致發(fā)生傳染病。疫苗在生產(chǎn)過程中已經(jīng)過大量的試驗，并通過由國家相關監(jiān)管部門制定的嚴格的安全性檢測標準，以及使用后的群體回顧，所以安全性有保證。

（2）有效性

由于新冠病毒不斷發(fā)生著變異，所以會有諸如阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽馬（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）等各類復雜變異株產(chǎn)生，以后還會發(fā)現(xiàn)新的病原變異株，只有不斷研制的針對新變異株的新疫苗才能更有效，必須承認，全球新冠病毒疫情尚未徹底消滅。

新冠疫苗的快速研發(fā)引起公眾對疫苗質量的擔憂，要提升公眾對疫苗的信任度，需要政府嚴格管理，公開疫苗研制流程，監(jiān)督疫苗的生產(chǎn)、接種、結果驗證等一系列環(huán)節(jié)。

（3）新疫苗接種后的不良反應

應對由疫苗引起的不良反應，須通過對大量接種病例的統(tǒng)計，分析疫苗的不良反應和個性差異反應。作為普通的個人，要將防治的傳染病的危害與疫苗接種的不良反應進行比較，權衡利弊，在傳染病疫情暴發(fā)的關鍵時刻，應當盡可能接種疫苗，對于疫苗引起的不良反應，要及時報告，聽取醫(yī)生的具體分析和建議。

自滿

疫苗使用一段時間后，接種疫苗的人數(shù)已經(jīng)很多，有些接種者可能已經(jīng)接種3～5次，甚至更多次，是否還需要再次接種？自滿情緒認為新冠疫苗的接種應當停止。但應當考慮幾個問題：一是由于新冠病毒在不斷產(chǎn)生新的變異病原體，必然會有一系列更有針對性的疫苗或廣譜高效疫苗獲得突破。因此，如果研制出針對新變異病原體的疫苗，仍然需要重新接種。二是疫苗接種后，隨著時間的流逝，體內(nèi)的抗體效價可能下降，會影響有效性，所以仍需要進行一定周期的重復接種。

疫苗的便利性和成本

較大數(shù)量的疫苗接種，被部分公眾認為是一門獲利的“生意”。其實，疫苗從研制、臨床試驗到接種等一系列過程，經(jīng)濟投入巨大、涉及面廣、系統(tǒng)性強，需要依靠政府給予強有力的支持。在政府牽頭運作時，必須進行嚴格的經(jīng)濟方面的管理，公開流程，便于監(jiān)督，避免因管理不善引發(fā)疫苗猶豫的現(xiàn)象[8，9]。

目前，全世界的新冠病毒疫情尚未徹底消滅，而疫苗猶豫現(xiàn)象對有效控制疫情、完善群體免疫阻礙極大。表現(xiàn)為全盤否定疫苗、延遲接種疫苗等。更有甚者，將某些疾病或癥狀與接種新冠疫苗發(fā)生相關聯(lián)。

此外，疫苗猶豫還會嚴重影響其他疫苗的接種。比如，近來流感等疫苗的接種已經(jīng)受到影響，部分老年人對是否接種流感疫苗猶豫不決。流感病毒變異較快，其疫苗需要WHO每年向全球提供當年流行的病原株后再生產(chǎn)，WHO及各國公共衛(wèi)生機構都強調不能忽視流感疫苗的接種。從全人群防控角度而言，既接種新冠疫苗又接種流感疫苗更具實際意義。新冠肺炎的部分癥狀與流感等呼吸道傳染病的癥狀類似，一旦出現(xiàn)流感高發(fā)情況，也會增加診斷新冠肺炎的難度，加重醫(yī)療系統(tǒng)的負擔。有研究表明，流感病毒與新冠病毒合并感染者的死亡率是單獨感染新冠病毒者的2.27倍。

消減疫苗猶豫的影響

科學界公認，疫苗是戰(zhàn)勝傳染病最有效的、安全經(jīng)濟的干預措施。無論是預防新冠疫情、減輕疾病，還是最終消滅新冠病毒，都要依靠疫苗來完成。國內(nèi)外的科學家還在進行新冠疫苗的進一步研究。

應多向公眾進行包括新冠疫苗的科普宣傳，讓其認識到疫苗是安全的、有效的；不要聽信和傳播對疫苗不良反應夸大其詞的言論，從正規(guī)途徑了解疫苗；努力改善公眾對疫苗接種的接納程度。通過政府主導下的規(guī)范的預防接種流程，提升公眾對疫苗接種的信心，提高疫苗的接種率。對于接種疫苗時發(fā)生的個別嚴重過敏反應，應當給予及時回應和處理，個人有不適，應及時交由醫(yī)生判斷處理。

病毒、細菌等病原體存在于地球的歷史比人類長，人類一出現(xiàn)就處于與病原體的斗爭之中。疫苗是免疫規(guī)劃成功的基礎，應消除疫苗猶豫。相信人類終將戰(zhàn)勝包括新冠病毒在內(nèi)的傳染性疾病，疫苗將在控制和消滅傳染性疾病的進程中發(fā)揮決定性作用。

[1]Jacobson R M， St Sauver J L， Rutten L J F. Vaccine hesitancy. Mayo Clin Proc， 2015， 90 （11）： 1562-1568.

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[3]World Health Organization. SAGE working group dealing with vaccine hesitancy （March 2012 to November 2014） [EB/OL].（2020-04-08） [2020-04-14]. https：//www. who. int/immunization/ sage/sage_wg_vaccine_hesitancy_apr12/en.

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[5]Fedele F， Aria M， Esposito V， et al. COVID-19 vaccine hesitancy： A survey in a population highly compliant to common vaccinations. Hum Vaccines， 2021， 17 （10）： 3348-3354.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會，2022年11月19日新冠病毒疫苗接種情況[EB/OL]. [2023-04-02]. http：//www.nhc.gov. cn/xcs/yqjzak/202211/c6334349c9614306be9970bfb5bf86d7. shtml.

[7]新華社.我國新冠疫苗安全有效：國務院聯(lián)防聯(lián)控機制回答疫苗接種有關間題[EB/OL]. [2023-04-02] .http：//www.xiongan.gov. cn/2022-07/24/c-1211669990.htm.

[8]Rozek L S， Jones P， Menon A， et al. Understanding vaccine hesitancy in the context of COVID 19： The role of trust and confidence in a seventeen country survey. Int J Public Health， 2021， 66： 636255.

[9]Grech V， Bonnici J， Zammit D. Vaccine hesitancy in Maltese family physicians and their trainees vis-à-vis influenza and no-yel COVID-19 vaccination. Early Hum Dev， 2020， 12： 105259.

關鍵詞：疫苗 疫苗猶豫 疫苗接種 新型冠狀病毒 ■