單孔胸腔鏡與單孔機器人輔助胸腔鏡下袖式肺葉切除術的效果對比（附手術視頻）

摘要 目的：對比單孔胸腔鏡（UVATS）與單孔機器人輔助胸腔鏡下（URATS）袖式肺葉切除術在圍手術期、手術技巧與患者術后恢復方面的差異，評價兩種手術方法的可行性及優(yōu)缺點。方法：回顧性分析2022年1月—2022年10月于同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院行袖式肺葉切除術的43例患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為UVATS組（n=23）和URATS組（n=20），并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、術后引流量、術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況等。

結果：所有患者手術順利完成，無中轉開胸及圍手術期死亡，術后拔除胸腔引流管后出院。URATS組的手術操作時間（除機器人裝機時間）、氣管吻合時間、術中出血量、術后1 d引流量及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于UVATS組（Plt;0.05）；兩組患者的總手術時間、淋巴結清掃數(shù)量、術后住院時間及引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：UVATS袖式肺葉切除術與URATS袖式肺葉切除術均安全可行；URATS在縮短游離肺門、吻合支氣管所需時間及減少術中、術后引流量方面較UVATS更具優(yōu)勢。

關鍵詞 單孔機器人輔助胸腔鏡手術；單孔胸腔鏡手術；袖式肺葉切除術

中圖分類號 R655.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0388-05

Effect of uniportal video-assisted versus robot-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy （with surgical video）

Abstract Objective： To compare the differences in the perioperative period， operative skills， and postoperative recovery between uniportal video-assisted thoracoscopic surgery （UVATS） and uniportal robot-assisted thoracoscopic surgery （URATS） in sleeve lobectomy and evaluate the feasibility， advantages and disadvantages of the two surgical methods. Methods： 43 patients who underwent sleeve lobectomy in Shanghai Pulmonary Hospital from January 2022 to October 2022 were retrospectively selected. They were divided into the UVATS group （n=23） and the URATS group （n=20） according to different surgical methods. The operative time， intraoperative bleeding loss， lymph node dissection quantity， postoperative drainage volume， length of postoperative hospital stay， and the occurrence of perioperative complications were compared between the two groups of patients. Results： All surgeries underwent smoothly without death or conversion to open surgery， and all patients were discharged from the hospital after removal of chest drains. The surgical time （except for the robot loading time）， tracheal anastomosis time， intraoperative bleeding， postoperative drainage at 1 d after surgery， and incidence of postoperative complications in the URATS group were significantly less than those in the UVATS group （Plt;0.05）. Howerer，" the total operative time， lymph node dissection quantity， length of postoperative hospital stay， and drainage tube retention time showed no significant difference between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Both UVATS and URATS for sleeve lobectomy are safe and feasible. URATS outperforms UVATS in reducing the time required for free hilar and anastomotic bronchial closure， as well as decreasing the intraoperative and postoperative drainage.

Key words Uniportal Robot-assisted Thoracic Surgery; Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery; Sleeve Lobectomy

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，死亡率在惡性腫瘤中占首位[1-2]。目前手術切除仍是非小細胞肺癌（Non-small-cell Lung Cancer，NSCLC）的主要治療方法和改善患者預后的重要手段[3]。袖式肺葉切除術是胸外科難度最高的手術之一[4-5]，經(jīng)由傳統(tǒng)的開胸手術發(fā)展為胸腔鏡手術[6-7]再到機器人輔助手術[8-10]，在減小手術創(chuàng)傷的同時讓患者獲益更大。對于中央型NSCLC，袖式肺葉切除術能夠根治性切除腫瘤并最大程度保留肺組織[11]，從而提高患者術后生活質量并延長其生存期。本研究通過對比單孔胸腔鏡（Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery，UVATS）與單孔機器人輔助胸腔鏡（Uniportal Robot-assisted Thoracic Surgery，URATS）下單純袖式肺葉切除術的操作過程、術中和術后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者術后的恢復情況來判斷兩種手術方法的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2022年1月—2022年10月于同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院胸外科行UVATS和URATS袖式肺葉切除術的43例患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為UVATS組（n=23）和URATS組（n=20）。納入標準：①在UVATS或URATS下行袖式肺葉切除；②無URATS轉UVATS；③術前未行新輔助治療；④無中轉開胸。排除標準：①解剖型肺葉切除同期行同側肺段切除；②術中同時行血管袖式吻合；③基本資料不完整。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)同濟大學附屬上海肺科醫(yī)院倫理委員會審核批準（K22-396號）。

1.2手術方法 所有患者均采用全身麻醉及雙腔氣管插管，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪單后于患者腋前線第4肋間做3～4 cm切口，逐層分離組織后入胸，置入一次性切口保護套和機械臂（如圖1）。探查胸腔，充分游離葉裂，解剖肺門，游離肺相關動脈、靜脈及同側肺葉支氣管，用剪刀于患側剪斷支氣管后取出患肺，切取遠近端支氣管組織后送快速冰凍，病理提示：支氣管殘端未見癌細胞（若殘端見癌細胞，應繼續(xù)向健側擴大剪取支氣管組織直至病理檢查示無癌細胞殘留），同期清掃各組淋巴結組織。在距離斷端3～5 mm處行支氣管端袖式吻合[12-13]，在UVATS中使用3-0 Prolene（Ethicon公司生產(chǎn)）線雙針雙向連續(xù)吻合支氣管[14]（如圖2A～B），在URATS中使用3-0 Stratafix線雙針雙向連續(xù)吻合支氣管[15]（如圖2C～D）。胸腔內嚴格止血后試水沒過吻合口，吸痰并膨肺至氣道壓力gt;30 cmH2O，解除氣道壓力后再次膨肺，觀察吻合口有無漏氣，如有漏氣則及時修補并重復上述操作，檢查切口無活動性出血，于切口兩端各放置一根胸腔引流管，逐層關胸。密切觀察患者術后生命體征及引流量，加強排痰護理。

1.3觀察指標 ①手術總時間、手術操作時間（除裝機時間）；②支氣管吻合時間；③術中出血量；④淋巴結清掃數(shù)量；⑤術后1 d引流量；⑥術后住院時間；⑦術后相關并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示；計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗。Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1圍手術期相關指標 UVATS組和URATS組患者的手術總時間、淋巴結清掃數(shù)量、術后住院日比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；而URATS組患者的手術操作時間（除裝機時間）、支氣管吻合時間、術中出血量及術后1 d引流量明顯少于UVATS組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2術后相關并發(fā)癥 43例患者中出現(xiàn)肺部感染4例、持續(xù)肺部漏氣1例、肺不張1例、心律失常1例，未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺；URATS組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于UVATS組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

隨著肺癌患者數(shù)量的逐年增長及主刀醫(yī)生操作經(jīng)驗的不斷累積[16-17]，機器人輔助胸腔鏡手術的操作孔由4孔逐漸減至2孔再到如今的單孔[18-19]，使患者的手術創(chuàng)傷更小、住院時間更短[20]，同時也是機器人輔助胸腔鏡手術技術的巨大進步。但其劣勢在于手術難度增大，尤其在吻合支氣管時需要更細微精準的操作[21]。肺部手術的難度與手術時間主要取決于肺門結構的解剖與暴露[22-24]，一般需行袖式肺葉切除術的患者大多為中央型肺癌，腫瘤一般侵及葉支氣管或段支氣管，袖式切除能更徹底地切除腫瘤組織，避免出現(xiàn)支氣管殘端陽性、短期內出血復發(fā)或瘺的發(fā)生[25]。

本研究顯示UVATS與URATS袖式肺葉切除術的總手術時間相似，除裝機與調整機械臂所用時間，URATS手術時間短于UVATS，分析其主要原因是URATS手術在鏡下吻合支氣管的時間短于UVATS。機器人手術系統(tǒng)有放大10～15倍的三維立體視野及7個活動度的專用器械，在狹小空間完成精細操作有著不可取代的優(yōu)勢，因此在吻合支氣管時更加靈活、精確、穩(wěn)定，且雙手操作更加趨近開胸手術，一定程度上降低了袖式支氣管吻合的難度[26]；此外，UVATS吻合支氣管時需由一名助手在胸腔外牽拉一側縫線，避免其在吻合前纏繞或打結，而在URATS的吻合過程中縫線均處于胸腔內且線距較短、視野清晰，能有效避免纏繞或打結，減少了吻合所需時間。應用機器人手術系統(tǒng)穩(wěn)定的機械臂在3D視野下游離各血管、氣管、支氣管時對組織損傷更小，止血更加準確徹底，因此URATS組的術中出血量及術后胸腔引流量也明顯少于UVATS組。在支氣管吻合過程中及時吸引氣道內溢血，可避免腫瘤播散、術后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[27-28]，術后1 d行支氣管吸痰、囑患者正?；顒硬⑿蟹喂δ苠憻捄罂捎行ьA防肺不張、肺部感染，也能加快肺部漏氣處愈合[29-30]。

本研究還存在一些不足之處。手術中3組機械臂在同一孔中操作，操作空間狹小導致機械臂可能交錯、卡頓、不靈活，需要助手隨時對機械臂位置進行細微調整，術者的操作經(jīng)驗也會影響手術過程及術后并發(fā)癥情況；本研究是單中心回顧性研究，所有手術由同一術者完成，所以納入樣本時可能存在選擇性偏倚，后期仍需要多中心、大樣本的對照分析來支持；URATS袖式肺葉切除術還處于探索階段，在手術入路的選擇上還需進一步研究。此外，由于兩組采用了不同類型的縫線，還需要對術后患者進行長期隨訪，觀察URATS與UVATS的吻合口狹窄率是否有差異。

綜上所述，UVATS袖式肺葉切除術與URATS袖式肺葉切除術均安全可行。與UVATS相比，URATS對術區(qū)組織損傷更?。ㄒ孕g中出血量為標準）、支氣管吻合更快捷且術后并發(fā)癥更少。

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