內(nèi)部審計在公立醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)展和安全中發(fā)揮作用的探討

一、引言

《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出，要“統(tǒng)籌發(fā)展和安全，建設(shè)更高水平的平安中國”，強(qiáng)調(diào)“注重防范化解重大風(fēng)險挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)發(fā)展質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、規(guī)模、速度、效益、安全相統(tǒng)一”。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅持底線思維，指出“必須堅持統(tǒng)籌發(fā)展和安全，增強(qiáng)機(jī)遇意識和風(fēng)險意識，樹立底線思維，把困難估計得更充分一些，把風(fēng)險思考得更深入一些”。

安全是發(fā)展的基石，發(fā)展能更好地保障安全，兩者相輔相成，互相支撐。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和安全與人民健康息息相關(guān)，是推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化事業(yè)的重要力量。公立醫(yī)院在統(tǒng)籌發(fā)展和安全時要樹立以“安全”為基礎(chǔ)，以“發(fā)展”為核心的戰(zhàn)略方針。加強(qiáng)內(nèi)部審計，是提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為，為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的重要手段。

二、內(nèi)部審計與醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)展和安全的關(guān)系

（一）內(nèi)部審計基本目標(biāo)是保障醫(yī)院發(fā)展和安全

醫(yī)院內(nèi)部審計工作通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的方法，對醫(yī)院運(yùn)營活動、管理流程及內(nèi)部控制體系的適當(dāng)性、合法性和有效性進(jìn)行審查和評估。不僅關(guān)注醫(yī)院運(yùn)營的合規(guī)性和效率，還通過識別風(fēng)險、提供改進(jìn)建議，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升。其目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和安全目標(biāo)相協(xié)調(diào)，旨在實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)統(tǒng)一，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供保障。

（二）內(nèi)部審計是保障醫(yī)院發(fā)展和安全的重要手段

在事前、事中和事后審計過程中，內(nèi)部審計部門聯(lián)合多部門系統(tǒng)性聚焦醫(yī)療項目的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵風(fēng)險因素，依托詳細(xì)的數(shù)據(jù)支撐和完善的制度保障，客觀識別風(fēng)險隱患，并針對性地提出安全風(fēng)險管控措施和改進(jìn)建議。內(nèi)部審計為醫(yī)療服務(wù)健康安全、穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展提供有力保障，支撐醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一的發(fā)展目標(biāo)。

（三）醫(yī)院的發(fā)展和安全促進(jìn)內(nèi)部審計制度更加完善

醫(yī)院的發(fā)展和安全與內(nèi)部審計關(guān)系密切，相互依存、互為促進(jìn)，審計制度的完善程度一定程度上決定了醫(yī)院的發(fā)展水平。同樣，醫(yī)院在做好統(tǒng)籌發(fā)展和安全的過程中，會及時完善風(fēng)險防控措施，完善內(nèi)部審計制度和提高內(nèi)部審計管理水平，改善審計內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)內(nèi)部審計事業(yè)健康發(fā)展。

三、內(nèi)部審計在醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)展和安全中發(fā)揮作用的機(jī)制

（一）內(nèi)部審計維護(hù)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的統(tǒng)籌發(fā)展和安全

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行安全是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基石，審查和評價醫(yī)院運(yùn)營活動的合法合規(guī)是內(nèi)部審計的基本職責(zé)。當(dāng)前，我國持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，各地公立醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展時期，同時醫(yī)保DRG付費(fèi)機(jī)制的推行又在控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置方面提出了更高要求。內(nèi)部審計在醫(yī)療投資、財務(wù)收支、醫(yī)保基金安全、績效評價等方面進(jìn)行監(jiān)督評價，促進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)院的公益性，維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系安全。

（二）內(nèi)部審計保障醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)籌發(fā)展和安全

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的最基本目標(biāo)，防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險是內(nèi)部審計的重點(diǎn)工作。隨著人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，內(nèi)部審計在醫(yī)院“三重一大”事項、大型設(shè)備招投標(biāo)、合同簽訂、藥品及物資采購等環(huán)節(jié)的適當(dāng)性、合法性和有效性監(jiān)督方面的重要性越發(fā)凸顯，成為守好醫(yī)療服務(wù)決策安全和設(shè)備安全的一道重要屏障，促進(jìn)消除影響醫(yī)療質(zhì)量安全的風(fēng)險隱患，確保醫(yī)療服務(wù)安全有效。

（三）內(nèi)部審計促進(jìn)社會醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定

患者滿意度是衡量醫(yī)院安全和發(fā)展的最基本指標(biāo)，內(nèi)部審計緊緊圍繞統(tǒng)籌發(fā)展和安全目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注與患者密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)、醫(yī)保行為規(guī)范、公共衛(wèi)生資金使用等醫(yī)療行為，嚴(yán)厲打擊各類違規(guī)違法行為。內(nèi)部審計是公立醫(yī)院以公益性為主導(dǎo)的功能定位的有力保障，助力維護(hù)公共利益和民生安全，讓患者安全感不斷提升。

四、醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀分析

（一）對內(nèi)部審計重視不足，職責(zé)定位不明確

部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面對內(nèi)部審計重視不足，未設(shè)立內(nèi)審部門或由紀(jì)檢、財務(wù)部門兼職，難以保證審計的獨(dú)立性；個別審計人員素質(zhì)和能力不足，專業(yè)知識薄弱，難以保證審計的科學(xué)性；思想上重醫(yī)療輕審計，缺少風(fēng)險防控和自我安全意識，抵觸審計監(jiān)督，審計工作開展缺少配合和認(rèn)可。

（二）缺乏多專業(yè)、多部門協(xié)作體系

審計人員對財務(wù)數(shù)字背后的風(fēng)險較為敏感，但在醫(yī)療、管理能力和信息技術(shù)等領(lǐng)域儲備普遍不足，易造成風(fēng)險認(rèn)知偏差；審計與被審計部門關(guān)注的角度不同、信息不對稱，被審計部門可能隱藏風(fēng)險因素、提供虛假信息；審計部門與紀(jì)檢監(jiān)察部門脫節(jié)，對審計揭示問題重視程度不夠，推動整改效果不好，削弱審計威信和監(jiān)督效果。

（三）審計目標(biāo)缺乏全局性，流程不完善

部分醫(yī)院的內(nèi)部審計方案局限于財務(wù)領(lǐng)域，忽略醫(yī)療質(zhì)量管理，審計目標(biāo)缺少全局性和戰(zhàn)略性，難以根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)規(guī)劃適時調(diào)整，導(dǎo)致審計工作目標(biāo)偏離；部分審計人員對業(yè)務(wù)流程不夠熟悉，未設(shè)計科學(xué)的審計流程，未形成全程化審計機(jī)制，僅停留在“查錯”上；審計后缺少綜合評價，難以優(yōu)化審計流程、提升審計能力。

（四）審計方式落后，創(chuàng)新不足

醫(yī)院內(nèi)部審計涵蓋事前決策制訂審計、事中決策執(zhí)行審計和事后決策落實(shí)審計三個階段的風(fēng)險識別、跟蹤評估和風(fēng)險修復(fù)等。傳統(tǒng)的內(nèi)部審計側(cè)重于事后，比如醫(yī)療設(shè)備審計多側(cè)重于審查設(shè)備的審批程序完整性，使用安全性，而忽視投資決策的可行性審計，對決策失誤、盲目投資等風(fēng)險難以及時糾正避免。

（五）審計手段固化，大數(shù)據(jù)審計平臺不成熟

部分醫(yī)院缺少內(nèi)部審計信息評價系統(tǒng)，審計人員沿用傳統(tǒng)審計手段，受取證難、數(shù)據(jù)提取不足、主觀性強(qiáng)等問題限制；計算機(jī)信息技術(shù)人才不足，難以充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，審計結(jié)果局限性大；審計資源不足、工作量大、周期長、數(shù)據(jù)缺少系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性等因素制約審計效果、質(zhì)量和效率。

五、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的對策建議

（一）深化對內(nèi)部審計的認(rèn)知，明確審計職責(zé)定位

1.爭取領(lǐng)導(dǎo)層面的支持和重視。要將內(nèi)部審計放到醫(yī)院的政治、經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略地位，從統(tǒng)籌發(fā)展和安全的戰(zhàn)略視角，維護(hù)內(nèi)部審計的權(quán)威性和獨(dú)立性。要將內(nèi)部審計成果作為檢驗(yàn)醫(yī)院決策管理和運(yùn)營情況的重要依據(jù)，通過定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報內(nèi)部審計工作成果，展示推動醫(yī)院發(fā)展方面的成效，讓領(lǐng)導(dǎo)深刻認(rèn)識到內(nèi)部審計對于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵作用，為醫(yī)院搶抓發(fā)展機(jī)遇、優(yōu)化資源配置提供決策支持，助力醫(yī)院在改革發(fā)展中實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新突破。

2.樹立全員底線思維和發(fā)展意識。要發(fā)揮醫(yī)院對內(nèi)部審計的引導(dǎo)作用，從思想上明確內(nèi)部審計的必要性和緊迫性，建立底線思維和風(fēng)險防控意識，提高自我安全意識，主動接受內(nèi)部審計的監(jiān)督和評價，提升內(nèi)部審計在各部門的認(rèn)知程度和配合程度。同時，要增強(qiáng)全員發(fā)展意識，引導(dǎo)員工認(rèn)識到內(nèi)部審計對醫(yī)院發(fā)展?jié)摿蜋C(jī)遇方面的積極作用，將內(nèi)部審計與醫(yī)院改革發(fā)展緊密結(jié)合，推動醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)創(chuàng)新和管理模式上的轉(zhuǎn)型升級，突破現(xiàn)有模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展。

3.明確審計職責(zé)和目標(biāo)任務(wù)。要明確監(jiān)督、評價和咨詢的審計職責(zé)定位，提高內(nèi)部審計人員的綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)水平，摒棄只重事后審計的舊觀念，創(chuàng)新工作機(jī)制，樹立主動審計、事前預(yù)防、揭露風(fēng)險的理念，確保審計工作目標(biāo)與風(fēng)險評估相匹配，審計任務(wù)與發(fā)展目標(biāo)相一致。同時，讓內(nèi)部審計融入醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程，應(yīng)積極關(guān)注醫(yī)院改革發(fā)展中的新趨勢、新機(jī)遇，通過數(shù)據(jù)分析和管理建議，提前評估可能面臨的風(fēng)險與挑戰(zhàn)，幫助醫(yī)院識別發(fā)展?jié)摿Γ岢鰬?yīng)對策略，推動醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展中實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)統(tǒng)一，真正體現(xiàn)內(nèi)部審計在統(tǒng)籌發(fā)展和安全中的雙重作用。

（二）構(gòu)建多部門參與和技術(shù)支撐的內(nèi)部審計體系

1.組建多專業(yè)背景審計團(tuán)隊。醫(yī)院的內(nèi)部審計專業(yè)性強(qiáng)、信息存在壁壘，需要根據(jù)審計對象的專業(yè)技術(shù)范疇，構(gòu)建多部門、多專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)和專家團(tuán)隊，減少風(fēng)險認(rèn)知偏差，提升風(fēng)險認(rèn)知能力，精準(zhǔn)排查和防范風(fēng)險。

2.建立多部門溝通協(xié)作模式。將被審計部門、影響審計效果的利益相關(guān)者納入審計溝通中，通過現(xiàn)場訪談、圓桌會議、信息技術(shù)等方式進(jìn)行多向交流，挖掘關(guān)聯(lián)參數(shù)，挖掘風(fēng)險因素，全方位獲取真實(shí)可靠的審計資料，保證審計客觀性和全面性。

3.加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門協(xié)同。醫(yī)院應(yīng)建立一體化監(jiān)察機(jī)制，推動內(nèi)審部門與紀(jì)檢監(jiān)察等部門的協(xié)同貫通，將工作目標(biāo)及內(nèi)容相互融合形成監(jiān)督合力，充分利用審計結(jié)果，將審計發(fā)現(xiàn)的重大問題和違法違紀(jì)情況移交紀(jì)檢監(jiān)察部門，由其行使行政權(quán)力落實(shí)整改責(zé)任人，提高審計監(jiān)督效果。

（三）優(yōu)化內(nèi)部審計流程，完善審計機(jī)制

1.建立應(yīng)審盡審機(jī)制。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為具有復(fù)雜性、專業(yè)性、全面性、全程性的特點(diǎn)，需要從統(tǒng)籌發(fā)展和安全角度，圍繞醫(yī)療經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療質(zhì)量和社會滿意度，制訂與醫(yī)院總體規(guī)劃目標(biāo)一致的內(nèi)部審計工作長期規(guī)劃和短期計劃，構(gòu)建相匹配的審計機(jī)制，對醫(yī)療行為中潛在問題進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、持續(xù)、專業(yè)、全面的監(jiān)督防控，保障醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和安全。

2.優(yōu)化內(nèi)部審計流程。內(nèi)部審計人員要熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，掌握醫(yī)院現(xiàn)狀、業(yè)務(wù)范圍、科室職責(zé)及執(zhí)行情況，明確審計重點(diǎn)與目標(biāo)，擬定所需資料及方法，聚焦影響醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和安全的風(fēng)險點(diǎn)，優(yōu)化審計流程，實(shí)施常態(tài)化、全程化審計。內(nèi)審部門針對發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險、漏洞、違規(guī)違紀(jì)行為要追溯源頭、分析原因，以報告的形式提出審計建議，督促被審計部門整改問題、修復(fù)漏洞，追蹤整改效果，將審計成果融入醫(yī)療發(fā)展和安全的決策和執(zhí)行中。

3.綜合評價審計行為提升能力。內(nèi)部審計周期結(jié)束后，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人組織內(nèi)部審計及相關(guān)部門對審計流程的規(guī)范性、可操作性和效果等進(jìn)行綜合評價，提出改進(jìn)措施。借助內(nèi)部審計監(jiān)察評價，剖析問題、解決問題，反作用于內(nèi)部審計工作，持續(xù)優(yōu)化審計流程和機(jī)制。

（四）改進(jìn)審計方式，前移風(fēng)險防控端口

1.強(qiáng)化事前可行性審計。內(nèi)部審計重心應(yīng)從傳統(tǒng)的查找問題轉(zhuǎn)向指導(dǎo)評價，調(diào)整審計時序，前移風(fēng)險防控端口。在醫(yī)療服務(wù)決策制定前，運(yùn)用定性、定量、定策多種方法，系統(tǒng)性審查影響決策的風(fēng)險源或風(fēng)險點(diǎn)，評估決策的合法性、合理性等。審計端口前移對“三重一大”事項提供實(shí)質(zhì)性建議，做到經(jīng)濟(jì)性、效益性和效果性相統(tǒng)一，真正體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的現(xiàn)實(shí)價值，確保醫(yī)療決策科學(xué)合理。

2.落實(shí)事中動態(tài)審計。決策執(zhí)行是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的過程，要將內(nèi)部審計貫穿決策落實(shí)和執(zhí)行過程，最大限度地發(fā)揮監(jiān)督評價功能。開展動態(tài)跟蹤審計，有重點(diǎn)地進(jìn)行風(fēng)險的識別、分析，消除影響發(fā)展和安全的不良因素，精準(zhǔn)地提出具有可行性和可操作性的風(fēng)險規(guī)避或化解對策，及時糾正偏離戰(zhàn)略目標(biāo)的行為，保障醫(yī)療行為健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.推進(jìn)事后評價審計。對已經(jīng)發(fā)生的問題、發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險和已造成的后果，編制審計問題清單，進(jìn)行原因分析、源頭挖掘、綜合評價，找出共性問題，預(yù)防類似問題再次發(fā)生，有效規(guī)避屢查屢犯現(xiàn)象，提升下一步工作質(zhì)量的安全性。事后審計是推進(jìn)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)行為的安全水平和持續(xù)推進(jìn)發(fā)展的關(guān)鍵。

（五）強(qiáng)化審計手段，充分利用大數(shù)據(jù)審計

1.順應(yīng)大數(shù)據(jù)審計趨勢。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的推進(jìn)，風(fēng)險也更加隱蔽和難以控制，內(nèi)部審計面臨著新挑戰(zhàn)。針對以往審計缺乏全面性、系統(tǒng)性的短板，應(yīng)充分利用計算機(jī)技術(shù)搭建大數(shù)據(jù)審計平臺，高效處理海量數(shù)據(jù)信息，精準(zhǔn)識別風(fēng)險因素。

2.構(gòu)建大數(shù)據(jù)信息化體系。大數(shù)據(jù)審計是提高審計效率和質(zhì)量，推進(jìn)審計變革的必然趨勢。以數(shù)據(jù)信息化為基礎(chǔ)，建設(shè)集計算機(jī)技術(shù)、資產(chǎn)管理、財務(wù)信息、醫(yī)療服務(wù)、審計功能和決策支持等多功能于一體的內(nèi)部審計信息平臺。整合各類信息資源，通過信息技術(shù)分析，自動搜索異常數(shù)據(jù)和高風(fēng)險點(diǎn)，及時預(yù)警，經(jīng)審計人員進(jìn)一步復(fù)核、評估和確認(rèn)，最終形成文字報告，通過審計預(yù)警系統(tǒng)，為領(lǐng)導(dǎo)決策和被審計部門的問題整改提升提供客觀、實(shí)質(zhì)性數(shù)據(jù)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式審計，有效保證審計結(jié)論的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，達(dá)到遠(yuǎn)程審計目的，提高審計工作效率和效果。

3.提升內(nèi)部審計人員大數(shù)據(jù)使用能力。首先，內(nèi)部審計人員要具有大數(shù)據(jù)意識。大數(shù)據(jù)審計的不斷發(fā)展也為內(nèi)部審計工作帶來了極大的挑戰(zhàn)，審計人員要及時提升計算機(jī)技術(shù)，學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外大數(shù)據(jù)審計成功案例，實(shí)現(xiàn)資源共享。其次，要構(gòu)建大數(shù)據(jù)思維。內(nèi)部審計人員要培養(yǎng)數(shù)據(jù)邏輯分析思維，學(xué)會從海量數(shù)據(jù)中歸納提取有用數(shù)據(jù)，分析異常點(diǎn)。再次，要追溯問題產(chǎn)生的源頭。內(nèi)部審計人員應(yīng)具備透過數(shù)據(jù)表象看本質(zhì)的能力，深入挖掘數(shù)據(jù)背后的問題根源，揭示潛在風(fēng)險，為決策層傳遞正確、客觀的信息。