外源性過敏性肺泡炎1例

張 威，孟 聳，汪建新

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

外源性過敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis，EAA)，是由于易感個(gè)體反復(fù)吸入各種抗原物質(zhì)引起的一種過度免疫反應(yīng)綜合征[1]。因抗原物質(zhì)引起的炎癥反應(yīng)不只局限于肺泡，也包括末端細(xì)支氣管、肺泡及其周圍間質(zhì)組織，又被命名為“過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)”。其臨床癥狀及體征多不典型，可表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難等。肺部影像學(xué)亦缺乏特異性，臨床誤診率高。本文通過回顧分析我院呼吸科診治的1例EAA患者的發(fā)病、診斷、進(jìn)展、治療、痊愈等過程，著重闡述EAA的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征及治療體會，以提高對本病的認(rèn)識，降低誤診率。

1 病例資料 患者男性，44歲，淘寶網(wǎng)店店主。因“間斷咳嗽、咳痰4個(gè)月余，發(fā)熱、氣短3個(gè)月余”于2016年10月20日入我院?；颊哂?016年6月初出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，最高體溫39℃，自行口服藥物治療。2016年7月16日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查白細(xì)胞14.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.768，嗜酸性粒細(xì)胞0.66×109/L，血沉55 mm/h；過敏原：桑樹、蟑螂、螃蟹、牛肉、芒果、腰果、莧、點(diǎn)青梅分枝孢霉菌(+)，IgE 1 050 IU/ml，TB-spot陰性。2016年7月19日查肺部CT(圖1)：雙肺多發(fā)片絮狀陰影及結(jié)節(jié)影，支氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管炎性改變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“肺部感染”，先后予阿莫西林口服，美羅培南、哌拉西林他唑巴坦鈉靜滴抗感染，并予地塞米松(10 mg，1次/d×7d)治療，后患者間斷口服鹽酸莫西沙星片治療。2016年9月1日復(fù)查肺部CT：雙肺斑片狀陰影吸收，雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性肺炎”，于2016年9月1日開始口服醋酸潑尼松10 mg，1次/d×7 d，序貫5 mg，1次/d×7 d，停7 d，序貫5 mg，1次/d×20 d。2016年9月27日就診于我院門診，患者仍有咳嗽、氣短，查血常規(guī)白細(xì)胞12.93×109/L，中性粒細(xì)胞0.814，嗜酸性粒細(xì)胞0.031，血?dú)夥治稣?，IgE 3 751 IU/ml。2016年10月7日查肺部CT(圖2)：雙肺彌漫分布微結(jié)節(jié)，雙肺馬賽克征。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能重度下降，TLC(肺總量)實(shí)/預(yù)60.0%，F(xiàn)VC(用力肺活量)實(shí)/預(yù)63.2%，VCmax(最大肺活量)實(shí)/預(yù)61.5%，DCLO(肺一氧化碳彌散量)實(shí)/預(yù)36.8%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，以“雙肺微結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”入院。

圖1 胸部部CT(2016-7-19)：雙肺多發(fā)片絮狀影及微結(jié)節(jié)影

圖2 胸部CT(2016-10-7)：雙肺彌漫分布微結(jié)節(jié)，雙肺可見馬賽克征

圖3 胸部CT(2016-12-7)：與2016-10-7對比，雙肺彌漫微結(jié)節(jié)全部消失，雙肺未見明顯異常

入院查體：體溫36.0℃，呼吸20次/min，心率86/min，血壓106/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口唇無發(fā)紺，無杵狀指。雙肺呼吸音略粗，雙肺未聞及干濕啰音，未聞及爆裂音及胸膜摩擦音。

反復(fù)詢問病史，患者經(jīng)營小型電子產(chǎn)品淘寶店鋪，否認(rèn)動物、鳥類飼養(yǎng)史，但曾于“微信店鋪”購買非正規(guī)品牌洗牙粉，并于發(fā)病前1周使用2次。入院查血常規(guī)：WBC 9.31×109/L，N 0.665%，嗜酸性粒細(xì)胞0.052(0.01 ～ 0.05)；單一過敏原體外試驗(yàn)(食物8項(xiàng))：蘑菇+2級，IgE 166 IU/ml。支氣管鏡檢查：未見新生物。肺泡灌洗液：細(xì)胞總數(shù)56×106/L，巨噬細(xì)胞38%(≤86%)，淋巴細(xì)胞25.5%(＜10%)，中性粒細(xì)胞29%(＜3%)，嗜酸性粒細(xì)胞7.5%(＜1%)，CD4+/CD8+＜1。氣道分泌物送檢(氣管鏡)：涂片及培養(yǎng)未見細(xì)菌及真菌，涂片未見抗酸桿菌。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能中度下降(TLC實(shí)/預(yù)69.3%，F(xiàn)VC實(shí)/預(yù)68.7%，VCmax實(shí)/預(yù)66.2%，DCLO實(shí)/預(yù)47.8%)。

綜合患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀，肺功能結(jié)果、典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)以及肺泡灌洗液結(jié)果，本次入院診斷考慮為“外源性過敏性肺泡炎”?；颊哂?016年10月25日開始給予甲潑尼龍(40 mg，1次/d)以及保護(hù)胃黏膜等對癥治療，于2016年11月1日出院。出院后患者擔(dān)心甲潑尼龍不良反應(yīng)自行減量，2016年12月7日(甲潑尼龍24 mg，1次/d)復(fù)查肺部CT(圖3)：雙肺微結(jié)節(jié)全部吸收。此后根據(jù)病情甲潑尼龍逐漸減量，2017年3月24日(甲潑尼龍16 mg，1次/d)復(fù)查肺部CT，雙肺微結(jié)節(jié)影全部吸收后無復(fù)發(fā)。隨訪半年病情穩(wěn)定，治療痊愈。

2 討論 EAA“雛形”為農(nóng)民肺。Pepys[2]首次證實(shí)農(nóng)民肺患者在接觸發(fā)霉干草抗原后，血清中檢測出沉淀抗體，根據(jù)其接觸抗原種類，定義為“農(nóng)民肺”，后提出“外源性過敏性肺泡炎”的命名。目前發(fā)現(xiàn)，EAA致病抗原種類繁多，主要包括細(xì)菌、真菌、動物蛋白質(zhì)、植物蛋白質(zhì)、低分子化合物、金屬或其混合物[3]。根據(jù)接觸的抗原物質(zhì)種類不同，EAA又被命名為農(nóng)民肺、蘑菇肺、飼鴿者肺、鸚鵡肺、皮毛工人肺等。EAA發(fā)病率較低，一項(xiàng)大型人群研究發(fā)現(xiàn)：該病在英國的發(fā)病率約為1/10萬[4]。大部分EAA患者均為非吸煙患者，一項(xiàng)研究證實(shí)，香煙中的尼古丁可影響巨噬細(xì)胞活化，減少淋巴細(xì)胞增殖，從而抑制肺臟免疫系統(tǒng)，抑制EAA發(fā)病過程中的細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)[5-6]。

EAA發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，大部分發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳易感性、免疫反應(yīng)、基因調(diào)節(jié)機(jī)制共同參與患者發(fā)病過程[7]，易感個(gè)體吸入微小抗原顆粒(直徑＜5μm)后，被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，與特異性抗體和致敏T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)，該過程主要涉及Ⅲ型及Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)[8-9]。

根據(jù)病程長短，EAA分為急性、亞急性和慢性3類。臨床表現(xiàn)與吸入變應(yīng)原強(qiáng)度以及接觸變應(yīng)原時(shí)間有關(guān)。急性EAA常于接觸高濃度抗原顆粒后4 ～ 12 h出現(xiàn)流感樣癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛)和呼吸系統(tǒng)癥狀(干咳、呼吸困難、胸悶等)[9]。亞急性EAA常數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)癥狀，一般癥狀相對較輕，表現(xiàn)為逐漸加重的咳嗽、呼吸困難，也可表現(xiàn)為間歇性急性癥狀的發(fā)作。慢性EAA可由急性或亞急性EAA遷延而來，或可由于連續(xù)暴露于低濃度致敏環(huán)境中導(dǎo)致，表現(xiàn)為干咳、呼吸困難和發(fā)紺等。

對于疑診EAA患者診斷，胸片診斷價(jià)值極為有限，特別在疾病急性和亞急性期，胸片可能是正常的[10]。不同階段肺部CT表現(xiàn)存在較大差異。急性EAA患者肺部CT主要表現(xiàn)為類似肺水腫征象，大片磨玻璃影，部分區(qū)域融合。亞急性患者肺部CT典型表現(xiàn)為彌漫分布、小葉中心型磨玻璃結(jié)節(jié)，多分布在中下肺，大部分患者可見到氣體陷閉馬賽克征[11]，本例患者肺CT表現(xiàn)為典型彌漫分布肺部微結(jié)節(jié)、馬賽克征。慢性患者主要表現(xiàn)為牽拉支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張、肺大皰，網(wǎng)格影，部分患者出現(xiàn)胸膜下蜂窩肺。肺功能早期表現(xiàn)為彌散功能障礙，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)限制性通氣障礙，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度氣道阻塞以及氣道高反應(yīng)性。外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，IgE一般正常，部分EAA患者血清中可檢測出針對特異性抗原的沉淀抗體。EAA患者接觸致敏源后，支氣管肺泡灌洗液(BALF)T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯升高，尤其是CD8+細(xì)胞數(shù)明顯增加，導(dǎo)致CD4+/CD8+比例顯著降低，平均值在0.5和1.0之間[1]。

避免過敏原接觸是最重要的預(yù)防及治療手段，單純輕微呼吸道癥狀，脫離過敏原環(huán)境后癥狀可自行緩解，無需特殊治療。中重度患者脫離過敏原環(huán)境后，如癥狀不能自行緩解，糖皮質(zhì)激素是治療EAA的有效藥物，經(jīng)驗(yàn)性治療方案為0.5 ～ 1 mg/(kg·d)。亞急性及慢性一般4 ～ 8周開始逐漸減量，維持劑量為10 mg/d，亞急性EAA患者糖皮質(zhì)激素療程一般3 ～ 6個(gè)月，慢性EAA患者維持治療時(shí)間更長，需根據(jù)臨床癥狀、肺功能結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)等決定停藥時(shí)間[1,8,12]。