PDCA聯(lián)合CBL教學模式在內(nèi)分泌全科醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用

摘"要：目的：探討PDCA聯(lián)合CBL教學模式在內(nèi)分泌科全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果。方法：選取參加阜外華中心血管病醫(yī)院內(nèi)分泌科規(guī)培的全科醫(yī)師40人，分為兩組，每組20人，分別接受傳統(tǒng)教學模式（對照組）、PDCA結(jié)合CBL教學模式（實驗組），采取理論、臨床操作考核和教學滿意度文件調(diào)查。結(jié)果：兩者間基本資料（性別、年齡、學歷）對比，無明顯差異，實驗組理論成績（89.25±3.46分）優(yōu)于對照組（85.75±4.17分），且二者相比有統(tǒng)計學差異，在操作病歷問診、體格檢查、醫(yī)患溝通方面，實驗組成績分別為12.40±1.73分、11.85±1.09分、11.85±1.09分，均優(yōu)于對照組11.10±2.05分、10.75±1.83分、10.50±1.19分，且有統(tǒng)計學差異，在滿意度問卷調(diào)查中，實驗組也優(yōu)于對照組。結(jié)論：應用PDCA結(jié)合CBL教學模式能夠顯著提高住院醫(yī)師規(guī)范化內(nèi)分泌科培訓教學效果，值得進一步推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA；CBL；內(nèi)分泌；全科醫(yī)師；教學

內(nèi)分泌科疾病除了我們工作中最常見、最基礎(chǔ)的糖尿病、甲狀腺相關(guān)性以外，也包含大量的罕見病，例如下丘腦、垂體相關(guān)性疾病、腎上腺及性腺相關(guān)性疾病，導致內(nèi)分泌科病種多樣且涉及病理、生理知識相對陌生，然而內(nèi)分泌科的教學極為重要，既要讓全科醫(yī)生掌握常見疾病，為以后工作做好鋪墊，也要了解罕見病的基本情況，及時發(fā)現(xiàn)做好早期轉(zhuǎn)診工作，這無疑為我們教學增加了巨大的難度；傳統(tǒng)的教學模式，即為“填鴨式”的傳統(tǒng)式帶教方式，教學活動較為枯燥、乏味，導致教學成果較差，因此探索高質(zhì)量的教學模式，也成為內(nèi)分泌科教學過程中的難點。筆者采用PDCA（Plan"Do"Check"Action，PDCA）聯(lián)合CBL（Case"Based"Learning）教學模式應用于臨床帶教工作中，并取得很好的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)、歸納如下。

1"研究對象和教學方法

1.1"研究對象

研究對象為2022年6月至2024年5月于我院內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培醫(yī)師，均為本科及以上學歷，參與我院規(guī)培醫(yī)師篩選考試，具備良好的理論基礎(chǔ)，共40人，其中實驗組20人，平均年齡24.01±1.47歲，男/女為7/13人，學歷本科/碩士為14/6人，對照組20人，平均年齡24.65±1.46歲，男/女為9/11人，學歷本科/碩士為15/5人；帶教教師均為我科高年資主治及以上醫(yī)師，具有豐富的帶教經(jīng)驗。

1.2"教學方法

教學方法：參與實驗的全科規(guī)培醫(yī)生，隨機分組為對照組（20人），采用“帶教查房”的傳統(tǒng)模式；實驗組（20人），采用PDCA聯(lián)合CBL教學模式，第一步：做好帶教計劃（plan），帶教教師根據(jù)《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標準》文件精神要求，制定內(nèi)分泌科全科規(guī)培醫(yī)師的學習目標，再根據(jù)教學目標詳細設(shè)計科學、合理的病例教案；提前告知學生學習的重點難點，做好課前準備，提前預習相關(guān)教材，從而提高學生的主觀能動性。第二步：計劃實施（do），圍繞教學計劃，以病例為主導，引導學生進行學習探討。第三步：成績考核（check），教學計劃完成后立即進行系統(tǒng)檢驗、全面評估，隨即對臨床教學方式和病史信息采集、醫(yī)患溝通技巧、臨床診斷思維及診療措施制定等方面進行充分的討論。第四步：教學總結(jié)及改（action），對之前教學工作中的各個環(huán)節(jié)進行總結(jié)、分析、改進，在下一輪帶教中改進帶教計劃，從而做到提升。

1.3"觀察指標

1.3.1"規(guī)培學生出科成績考核

所有參與的全科規(guī)培醫(yī)師均參與我科出科考試，分為理論考試（100分）和臨床實踐考試（45分），理論考試為試卷考試，考試時間60分鐘，獨立完成；臨床實踐考試，分為三站式考試，包含病歷問診（15分）、體格檢查（15分）、醫(yī)患溝通（15分），由我科教學秘書組織并獨立完成考試，限時10分鐘。

1.3.2"帶教教師滿意度考核

由參與的全科規(guī)培醫(yī)生對帶教教師進行不記名滿意度評價進行評分，分為滿意/不滿意，計算滿意度百分比。

1.4"統(tǒng)計方法

采用SPSS"23.0軟件對考試成績進行統(tǒng)計學分析，定量資料均符合正態(tài)分布，兩獨立樣本定量資料采用t檢驗。組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，P值＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2"結(jié)果

2.1"兩組基本資料對比

兩組全科醫(yī)生性別、年齡、學歷之間無明顯差異，詳見表1。

2.2"兩組理論成績與臨床操作成績對比

實驗組的理論成績、臨床操作（病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通）均高于對照組，且兩者之間差距有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3"兩組滿意度對比

實驗組滿意度（教學內(nèi)容、教學形式）及教學興趣提升度均優(yōu)于對照組，且兩者差距有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3"討論

世界衛(wèi)生組織于1997年確立的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標“21世紀人人享有衛(wèi)生保健”，而初級衛(wèi)生保健正是關(guān)鍵所在［12］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是基層醫(yī)療服務(wù)的主要組成部分，而全科醫(yī)生即為該政策的實行者［3］，2001年全國每萬人口全科醫(yī)生3.08人與我們的2030年達到每萬人口全科醫(yī)生5人的目標之間存在較大的差距［4］，因此高質(zhì)量的全科醫(yī)生也成為該戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的關(guān)鍵，而規(guī)范化培訓的目的就是培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立完成工作的能力，在這種情況下全科醫(yī)生規(guī)范化培訓顯得尤為重要。在周海蓉等人［5］通過對某三甲醫(yī)院全科醫(yī)學科室患者分析發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病就診比例占比14%，2017年、2018年、2019年每年排在前3位的疾病均為高血壓、肺炎、2型糖尿病，而2型糖尿病是內(nèi)分泌科就診患者中最多的病種，因此全科醫(yī)學規(guī)范化培訓中，內(nèi)分泌科的培訓也是重中之重。

內(nèi)分泌科為臨床醫(yī)學內(nèi)科學的二級學科，涉及各個基礎(chǔ)學科（生理學、生物化學、診斷學），內(nèi)分泌腺體包含下丘腦、垂體、甲狀腺、胰腺，可借助多種分泌方式分泌激素，從而與全身各個臟器均有密切的關(guān)系，且概念抽象化，因此導致內(nèi)分泌科的疾病復雜多變，記憶難度比較大。以甲狀腺激素為例，甲狀腺激素由甲狀腺上皮細胞合成和分泌，分別作用于神經(jīng)、心臟、骨骼肌、糖代謝、脂質(zhì)代謝、基礎(chǔ)代謝，影響到全身各個組織、器官的功能，又受到垂體及下游器官的反饋調(diào)節(jié)，甲狀腺相關(guān)的疾病在初期沒有實質(zhì)性的改變，所以在傳統(tǒng)的“老帶新”的教學模式下，可能做到短時間記憶、初步掌握一些常見病，但對于內(nèi)分泌科疾病的完全掌握，還是難以做到；再比如糖尿病作為發(fā)病率高達12.8%的慢性病，在診斷中依然存在諸多難點，分型不清，診斷中經(jīng)常出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，而因為糖尿病會引起多器官的并發(fā)癥，所以近年來關(guān)于糖尿病研究層出不窮，對糖尿病人群的分組越來越精細。想要全面地掌握糖尿病知識需要反復學習，而內(nèi)分泌科罕見病的診療發(fā)展日新月異，各種新藥也層出不窮，指南更新速度快，學習難度較之前也明顯增加，通過全科醫(yī)生內(nèi)分泌科規(guī)培僅僅1個月的學習，很難全面掌握，因此更合適的帶教方式也成為教學工作的重點。

CBL作為一種以病案為基礎(chǔ)的教學方法，從臨床工作中找到合適病例，從而引導學生進行課堂教育，最后提出解決問題的方法。這種方法既可以發(fā)揮教師的主導作用，也可以調(diào)動學生的主觀能動性［6］，激發(fā)學生學習興趣，提高分析問題、解決問題的能力，從而提高教學的效果［7］，打破了傳統(tǒng)教學比較被動的弊端。在該教學模式下，帶教教師需提前準備病案，學生提前做好準備，理清思路，逐步引導學生，從患者癥狀、體征、實驗室檢查到檢查結(jié)果，明確診斷，做好鑒別診斷，最終指出如何規(guī)范治療，讓規(guī)培醫(yī)生從病案出發(fā)全面掌握疾病的特點，該方法使學生提高了臨床思維能力和學習能力。PDCA循環(huán)是一種持續(xù)性計劃、實施、檢查處理及改進的方式［8］，既往僅僅應用于企業(yè)的管理中，取得了良好的效果，而近年來應用于臨床教學管理中，收效也頗大［910］。帶教教師遵循PDCA的循環(huán)模式，及時匯總信息，不斷總結(jié)經(jīng)驗，既提高了學生對知識的掌握，也提高了學生臨床思維的拓展，這就形成了學習過程的雙向反饋，讓學生針對學習過程中遇到的問題及時與帶教教師溝通，這樣不僅僅對學生是一個監(jiān)督和學習過程，對帶教教師也是一個督促，需要帶教教師認真準備、不斷梳理自己的教學內(nèi)容、制訂和調(diào)整自己的教學方案，從而在教學中形成了一個閉環(huán)式的改進過程。因此在這種循環(huán)中開展教學工作，提高的不僅僅是參與其中的規(guī)培醫(yī)生，對帶教教師也是一種很好的成長機會，讓其對知識的掌握更充分，對教學的規(guī)劃更合理。張家永等人［11］將CBL結(jié)合PDCA的教學方法用于風濕免疫科的臨床教學中，取得了良好的效果；陳青等人［12］將方法應用于骨科護理臨床教學，也顯著提高了護理的操作能力。多項研究中都提出CBL結(jié)合PDCA的教學方法在臨床教學中取得很好的效果。

筆者結(jié)合了既往的經(jīng)驗，將CBL聯(lián)合PDCA應用于內(nèi)分泌科全科醫(yī)師規(guī)培中，從而進一步驗證了該教學方式與傳統(tǒng)教學方式相比，無論是理論基礎(chǔ)、臨床操作，還是對帶教教師的滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式（P＜0.05），這與既往多項研究均一致［1112］。這也充分說明了CBL結(jié)合PDCA的教學模式在全科醫(yī)生內(nèi)分泌科的帶教中有著很大的優(yōu)勢。

但該研究中也存在一定的不足，比如研究數(shù)據(jù)較少，在統(tǒng)計過程中存在一定的偏差，需要更大樣本去證實；另外，觀察性研究隨機分配也存在一些主觀差異，帶教教師無法做到同質(zhì)化管理，后期沒有監(jiān)督的人員，是否做到PDCA循環(huán)的閉環(huán)，有待進一步提高。

綜上所述，本文創(chuàng)新性地將該CBL教學方法與PDCA相結(jié)合應用于全科醫(yī)生內(nèi)分泌科的帶教中，不僅提高了規(guī)培醫(yī)師主觀能動性，達到了教學相長的目的，發(fā)揮了帶教教師的主導作用，也起到了對帶教教師的督促作用。除此以外，還提高了規(guī)培醫(yī)生對帶教教師的滿意度，從而提高了教學的質(zhì)量與效率，也為全科醫(yī)生的內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)帶教提供了一個新的教學方案，在未來的帶教工作中值得推廣。

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基金項目：河南省醫(yī)學教育研究項目（項目編號：Wjlx20222031）

作者簡介：張雯雯（1989—"），女，漢族，河南許昌人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥。

*通信作者：魯平（1973—"），女，漢族，山東威海人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥。