神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)額鎖孔入路雙側(cè)額葉挫裂傷的手術(shù)治療效果

【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路對雙側(cè)額葉挫裂傷手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析2020年1月—2023年6月漣水人民醫(yī)院收治的19例雙側(cè)額葉挫裂傷手術(shù)患者，均行神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔入路清除挫裂傷組織及血腫，所有患者術(shù)后隨訪至少6個月，觀察并記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）均提示顱內(nèi)血腫清除滿意，無新發(fā)出血。格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分5分11例，4分5例，3分3例。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔入路可在盡可能小的切口下有效清除雙側(cè)額葉挫裂傷及顱內(nèi)血腫，減小患者損傷，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；鎖孔；腦挫裂傷；神經(jīng)內(nèi)鏡

【中圖分類號】 R651" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2025）01-0079-04

Surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion by neuroendoscopy through frontal keyhole approach

Abstract：" Objective To investigate the effect of neuroendoscopic transfrontal keyhole approach on bilateral frontal lobe contusion." Methods A total of 19 patients with bilateral frontal lobe contusion surgery admitted to Lianshui People’s Hospital from January 2020 to June 2023 were analyzed retrospectively. All patients underwent endoscopic keyhole approach to remove the contusion tissue and hematoma. All patients were followed up for at least 6 months after surgery， and their postoperative recovery was observed and recorded. Results Postoperative computed tomography（CT） examination showed that the removal of intracranial hematoma was satisfactory and no rebleeding. Glasgow outcome scale（GOS） score was 5 in 11 cases， 4 in 5 cases and 3 in 3 cases. Conclusions Endoscopic keyhole approach can effectively remove bilateral frontal lobe contusion and intracranial hematoma with the smallest incision possible， reduce the injury of patients， and promote rapid recovery of patients.

Key words： craniocerebral injury; keyhole; cerebral contusion and laceration; neuroendoscopy

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是臨床較為常見的顱腦損傷類型，由于該疾病存在癥狀隱匿、臨床表現(xiàn)與病情不相符等特點(diǎn)，如果處理不及時，往往導(dǎo)致較為嚴(yán)重后果［13］。外科手術(shù)是雙側(cè)額葉腦挫裂傷最常見的治療手段之一，可清除壞死組織，減輕挫傷腦組織后期的水腫對正常腦組織的壓迫，從而減輕繼發(fā)性損傷。目前對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)入路常見有兩種，第一種為額部全冠切口雙側(cè)入路，第二種為單側(cè)翼點(diǎn)或半冠入路單側(cè)入路，兩種手術(shù)方式均存在切口較大，損傷較為嚴(yán)重手術(shù)時間較長等缺點(diǎn)，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響［4］。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域的大范圍應(yīng)用，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比其具有創(chuàng)傷小，出血少，傷灶周圍正常腦組織影響較小等優(yōu)點(diǎn)，但其目前在雙側(cè)額葉挫裂傷的應(yīng)用尚不多見。本研究回顧性分析了2020年1月—2023年6月漣水人民醫(yī)院收治的19例雙側(cè)額葉挫裂傷手術(shù)患者，旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額鎖孔入路對雙側(cè)額葉挫裂傷手術(shù)治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入19例，其中男14例，女5例；年齡36～72歲，平均年齡52歲；受傷原因包括交通傷 12 例、高處墜落傷 1 例、自行摔傷 6 例；其中額部著地直接受力7例，顳枕部受力12例。所有患者術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分情況如下：5～8分者4例，9～11分者13例，12～15分者2例。所有患者入院后行動態(tài)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查示，雙側(cè)額葉混雜密度影，且傷灶周圍水腫明顯，占位效應(yīng)明顯。所有19例患者中，急診入院后經(jīng)頭顱 CT檢查確診雙側(cè)額"" 葉存在不同程度的挫裂傷或伴有額葉腦內(nèi)血腫形成，其中13 例額葉挫傷伴腦內(nèi)血腫形成，挫傷區(qū)腦組織水腫明顯且額角受壓，予以急診手術(shù)。6例在傷后7 h 左右復(fù)查頭顱CT提示額葉挫傷范圍增大伴血腫形成，腦水腫較前加重，予以放寬手術(shù)指征并進(jìn)行手術(shù)治療。中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm者1例，＜5 mm者3例，無明顯移位者15例。

1.2 手術(shù)指征 （1）入院后意識障礙進(jìn)行性加重，保守治療無效；（2）頭顱CT示出血增加或者血腫周圍水腫明顯增加致側(cè)腦室額角明顯受壓，雙側(cè)腦室夾角gt;120°；（3）頭顱CT示單側(cè)血腫≥20 mL且中線移位gt;5 mm；（4）頭顱CT示單側(cè)血腫≤20 mL，但為開放性損傷。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均取仰臥位，選取額葉挫裂傷較重側(cè)（如雙側(cè)額葉損傷程度接近，則取右側(cè)）作為手術(shù)一側(cè)，頭部略偏向?qū)?cè)約30°，額顳部發(fā)際線內(nèi)10 cm弧形切口（始于顴弓上方約4 cm，終于中線旁開2 cm），牽開器牽開切口，分離皮下組織及帽狀腱膜并暴露顱骨，磨鉆鉆孔后銑刀銑開直徑約2.5～3 cm骨瓣，骨窗盡量靠近前顱底，用十字剪開硬膜，清除淺層挫傷組織，同時直接置入內(nèi)鏡，徹底清除挫裂傷灶及血腫，以清除挫傷及血腫核心區(qū)為主。針狀電極沿雞冠切開大腦鐮至上矢狀竇下緣，完全暴露對側(cè)挫傷組織，清除對側(cè)挫傷及血腫，盡量減少對出血點(diǎn)進(jìn)行雙極電凝燒灼，并用明膠海綿壓迫止血（見圖1），如發(fā)現(xiàn)顱底硬膜破損，給予少量肌肉組織充填，并用生物蛋白膠封閉，注意保護(hù)嗅神經(jīng)，徹底止血后用生理鹽水反復(fù)沖洗無活動性出血后速即紗覆蓋創(chuàng)面，縫合硬膜，血腫腔不放置引流管還納骨瓣并縫合頭皮及皮下組織。

1.4 術(shù)后治療 給予所有患者吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、20%甘露醇脫水、預(yù)防癲癇等治療；密切關(guān)注患者生命體征及意識狀態(tài)變化并努力維持其穩(wěn)定。根據(jù)病情變化動態(tài)復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)有無再出血、腦組織水腫等情況。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利結(jié)束，術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫清除滿意，無大片血腫殘留，且所有患者術(shù)前術(shù)后均通過頭顱CT對比，并結(jié)合放射科計(jì)算機(jī)進(jìn)行模擬估算顱內(nèi)血腫均清除80%以上（圖2）。其中1例術(shù)后5 d新發(fā)顱內(nèi)出血，出血量約10 mL，給予保守治療。1例患者術(shù)后顱內(nèi)感染，給予腰大池引流并抗生素治療。所有患者均恢復(fù)良好，順利出院，出院時根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分恢復(fù)良好11例，輕度殘疾5例，重度殘疾3例。所有患者術(shù)后最少隨訪6個月，2例患者術(shù)后1年余因重度肺部感染死亡。其余17例患者，均恢復(fù)良好。

3 討 論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷以枕部受力導(dǎo)致的減速性對沖傷多見，患者枕部受力后頭顱突然運(yùn)動停止，腦組織因慣性作用繼續(xù)運(yùn)動從而與凹凸不平前顱底發(fā)生摩擦導(dǎo)致挫傷［5］，主要表現(xiàn)為額顳葉的大面積挫裂傷和水腫；由于早期中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，患者早期臨床癥狀常具有隱匿性，可能僅表現(xiàn)為煩躁、嗜睡、頭痛等癥狀。由于后期破碎腦組織的占位效應(yīng)及后期繼發(fā)性腦水腫的加劇，傷后7～9 d可出現(xiàn)顱內(nèi)壓急劇增高，腦灌注壓急劇下降，引起中央型腦疝，最終導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)快速衰竭，預(yù)后極差［67］。因此，對于雙側(cè)額葉挫裂傷的治療，應(yīng)以盡早清除血腫及挫傷腦組織以阻斷后續(xù)一系列病理生理反應(yīng)為原則，并在必要時放寬手術(shù)指征，從而及時充分減壓。本研究中所有患者手術(shù)時機(jī)均為外傷后3 d內(nèi)，且術(shù)后無1例繼發(fā)腦疝，均順利出院，治療效果肯定。

目前對于雙側(cè)額葉挫裂傷最常采用雙側(cè)骨瓣開顱中間留骨橋的手術(shù)方式，該手術(shù)方式暴露充分，術(shù)野清晰，同時便于去骨瓣減壓以使患者更順利度過后期“水腫關(guān)”，從而預(yù)防后期腦疝的發(fā)生［89］。但此手術(shù)所需時間較長、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長。此外，對于有些患者如一側(cè)額葉血腫較少，是否進(jìn)行雙側(cè)開顱常使醫(yī)生難以抉擇；而傳統(tǒng)的單側(cè)入路僅僅能夠清除一側(cè)血腫，而對側(cè)少量的血腫后期仍可能引起嚴(yán)重的水腫，導(dǎo)致后期發(fā)生大腦鐮下疝的可能性。主要原因包括：一方面，腦組織損傷后一系列的病理生理反應(yīng)可導(dǎo)致周圍正常腦組織的繼發(fā)性損傷；另一方面，額葉腦組織的出血腫脹可壓迫額葉血管，引起血液回流不暢，進(jìn)一步加重額葉水腫［1012］。所以，本研究所有患者均采用單側(cè)入路并大腦鐮切開以清除雙側(cè)挫傷腦組織，以較小的手術(shù)切口及骨窗面積，清除了大部分血腫及挫傷腦組織，大大減輕了后期腦組織水腫。本研究中所有患者采用手術(shù)切口均為8～10 cm，骨窗面積為2.5～3 cm2，不但縮短了開顱時間，而且較小的骨窗遠(yuǎn)離額竇，避免了腦脊液漏的發(fā)生，降低了術(shù)后感染風(fēng)險，本研究中所有患者均未發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，也證明了此觀點(diǎn)。此外，發(fā)際線內(nèi)的小切口也大大減輕了手術(shù)對患者術(shù)后額面部美觀的影響，提高了患者對手術(shù)的滿意度。

本組所有患者術(shù)中均以清除腦組織挫傷的核心區(qū)為主，并不要求完全清除所有血腫及挫傷腦組織，主要原因?yàn)椋海?）徹底清除血腫易造成新的腦組織損傷，增加后期功能喪失；（2）徹底清除血腫同時也額外增加了探查及止血時間，延長了手術(shù)時間；（3）不斷地探查及清除血腫使術(shù)后再次出血的概率增加。有研究顯示，采用鎖孔顯微技術(shù)行顱腦外傷手術(shù)可為術(shù)者提供清晰的視野，并通過精準(zhǔn)的定位有效地清除病變［1314］。一般情況下，額葉表面引流靜脈較少，外傷時間超過6 h后傷灶部位血腫形態(tài)相對穩(wěn)定，鎖孔微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)可在較短的時間直達(dá)病灶，節(jié)省了探查時間，同時在血腫腔內(nèi)部操作不但減少了對周圍正常組織的刺激，也避免了對腦組織的牽拉而導(dǎo)致的損傷［15］。常規(guī)顯微鏡下手術(shù)只能在直視下清除血腫和挫傷腦組織，所以術(shù)中需要不斷調(diào)整顯微鏡角度，避免遺漏出血點(diǎn)及誤傷正常血管，但相對較狹小的術(shù)野往往存在視野盲區(qū)，特別是清除對側(cè)血腫時為獲得更好暴露，常需切除部分額極，否則可能出現(xiàn)視野以外的出血。內(nèi)鏡下操作可完全無死角觀察，同時在清除對側(cè)挫傷腦組織時可有效避免對側(cè)額葉的損傷，最大限度保留額葉功能。本研究的19例患者術(shù)后隨訪半年未見明顯精神和語言功能障礙［1617］，結(jié)合目前的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報道，以下幾種情況不適合此類手術(shù)方式：（1）對側(cè)血腫量較多，且靠近對側(cè)側(cè)裂；（2）患者病情進(jìn)展較快，且已出現(xiàn)腦疝者；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腦組織腫脹明顯需去骨瓣減壓；（4）復(fù)合腦組織其他部位較嚴(yán)重?fù)p傷，需開顱手術(shù)治療。

神經(jīng)內(nèi)鏡下鎖孔入路行顱內(nèi)病變的手術(shù)治療應(yīng)用越來越廣泛，其可在清除顱內(nèi)病變的同時減輕對正常腦組織的影響，對雙側(cè)額葉挫裂傷的治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床推廣價值，同時也需要神經(jīng)外科醫(yī)生綜合把握患者病情，靈活掌握手術(shù)適應(yīng)癥，從而提高雙側(cè)額葉挫裂傷的救治成功率。

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