大腦前動脈A1段近端動脈瘤血管內(nèi)治療：微導(dǎo)管塑形及栓塞策略

【摘要】 目的 探討血管內(nèi)治療（EVT）大腦前動脈A1段近端動脈瘤的安全性和有效性。方法 回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月—2023年1月行血管內(nèi)治療的33例大腦前動脈Al段近端動脈瘤患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，了解動脈瘤位置、指向及大小情況，根據(jù)DSA結(jié)果選擇行單純彈簧圈栓塞或聯(lián)合支架輔助栓塞，并依據(jù)動脈瘤位置、指向等選擇微導(dǎo)管塑形方式。所有患者術(shù)后即刻行DSA復(fù)查，以Raymond分級評估栓塞效果，術(shù)后通過DSA或計算機斷層掃描血管造影（CTA）分析大腦前動脈A1段近端動脈瘤的血管內(nèi)治療效果，改良Rankin量表（mRS）評價預(yù)后結(jié)果。結(jié)果 所有動脈瘤患者血管內(nèi)治療均取得成功，術(shù)后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級31例，Ⅱ級2例。XperCT提示未見出血或者破裂動脈瘤患者出血增多。33例患者出院時均未遺留神經(jīng)功能障礙，隨訪期間患者無出血缺血事件發(fā)生。33例患者術(shù)后3～18個月行DSA或者CTA隨訪，有1例患者出現(xiàn)瘤頸部復(fù)發(fā)，再次入院行支架植入，未填彈簧圈；臨床隨訪90 d的mRS評分結(jié)果為0分32例，1分1例。結(jié)論 血管內(nèi)治療大腦前動脈A1段近端動脈瘤是一種安全且有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 大腦前動脈A1段近端動脈瘤；血管內(nèi)治療；微導(dǎo)管；彈簧圈

【中圖分類號】 R743" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2025）01-0073-06

Endovascular treatment of proximal aneurysm of anterior cerebral artery A1 segment： microcatheter shaping and embolization strategy

Abstract：" Objective To investigate the safety and effectiveness of endovascular treatment（EVT）of proximal aneurysm in A1 segment of anterior cerebral artery. Methods The clinical data of 33 patients with proximal aneurysms of Al segment of anterior cerebral artery who received EVT in the Department of Neurosurgery， from January 2018 to January 2023 were retrospectively analyzed. All patients underwent digital subtraction angiography（DSA）before operation to understand the location， direction and size of aneurysms. According to the results of DSA， simple coil embolization or combined with stent-assisted embolization was selected and the microcatheter shaping method was selected according to the location and direction of aneurysms. All patients underwent DSA reexamination immediately after operation and the embolization effect was evaluated by Raymond classification. The EVT effect of proximal A1 segment of anterior cerebral artery aneurysms was analyzed by DSA or computered tomography angiography（CTA）after operation，and the prognosis was evaluated by modified Rankin scale（mRS）. Results All patients with aneurysms underwent successful EVT，immediate postoperative angiography showed that 31 cases were Raymond grade Ⅰ and 2 cases were grade Ⅱ. XperCT indicated no new bleeding or increased bleeding in patients with ruptured aneurysms. None of the 33 patients had neurological dysfunction before discharged and no bleeding or ischemia events occurred during follow-up. The 33 patients were followed up by DSA or CTA after surgery，and 1 patient recrudesced and was readmitted to hospital for stent implantation without filling coil. The mRS score following 90 days of clinical follow-up was 0 in 32 cases and 1 in 1 case. Conclusions EVT is a safe and effective method for proximal aneurysm in A1 segment of anterior cerebral artery.

Key words： proximal aneurysm in A1 segment of anterior cerebral artery； endovascular treatment； microcatheter； coil

大腦前動脈A1段動脈瘤通常是指位于頸內(nèi)動脈分叉部與前交通動脈之間的動脈瘤［12］，A1段的腦動脈瘤是罕見的，只占所有腦動脈瘤的0.59%～4%［35］，所以相關(guān)的臨床治療經(jīng)驗報道很少。與腦血管系統(tǒng)中的其他動脈瘤不同，它們往往很小，呈無柄或水泡狀，常起源于穿支動脈附近［5］，易于破裂［6］。臨床上將大腦前A1段動脈瘤分為三段（圖1），長度上各占1/3，分別是近端、中間和遠端［7］。其中，大腦前動脈A1段近端占大多數(shù)。由于動脈瘤破裂出血所致的組織粘連、腦腫脹、載瘤動脈遮擋、穿支血管多等因素，臨床上開顱夾閉術(shù)難度較大，常會出現(xiàn)腦組織破壞、神經(jīng)血管損傷載瘤動脈狹窄、誤夾臨近正常血管、動脈瘤夾閉不全等情況，顯微手術(shù)夾閉大腦前A1段近端動脈瘤難度很大［89］，患者及家屬往往拒絕開顱手術(shù)［10］。隨著介入材料及技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上越來越傾向于微創(chuàng)的血管內(nèi)治療（endovascular treatment， EVT）［1112］。然而，由于大腦前A1段近端動脈瘤特殊的結(jié)構(gòu)，動脈瘤與載瘤動脈所成角度彎度大，導(dǎo)致微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管進入瘤腔困難，給介入手術(shù)也帶來了很大的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月—2023年1月收治的33例大腦前動脈A1段近端動脈瘤患者的臨床資料，初步探討其經(jīng)血管內(nèi)治療的安全性和有效性。現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本研究共納入33例患者，納入患者均接受血管內(nèi)治療大腦前A1段近端動脈瘤，其中男8例，女25例；年齡30～81歲，平均（61.88±9.15）歲；微小動脈瘤（直徑＜5 mm）28例，中型動脈瘤（≥5 mm）患者5例；指向后方的26例，指向前、外、內(nèi)方向的7例；未破裂動脈瘤27例，破裂動脈瘤6例；左側(cè)大腦前A1段近端動脈瘤15例，右側(cè)大腦前A1段近端動脈瘤18例；囊狀動脈瘤32例，其中1例為多發(fā)動脈瘤，夾層動脈瘤1例；使用支架植入輔助彈簧圈栓塞29例，其中，使用Enterprise支架 11例，Solitaire AB支架11例，Enterprise 2支架4例，Neuroform支架2例，LVIS支架1例，彈簧圈裸栓4例；同側(cè)入路栓塞30例，經(jīng)對側(cè)入路（翻山技術(shù)）栓塞3例，見表1。納入標準：（1）數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為大腦前動脈A1段近端動脈瘤；（2）患者簽字同意接受血管內(nèi)治療。排除標準：（1）合并其他腦血管病，如腦動靜脈畸形和煙霧病等；（2）合并其他嚴重的基礎(chǔ)?。喝缧姆喂δ懿蝗⒏文I功能不全等；（3）動脈瘤破裂出血合并腦疝；（4）大腦前A1段中間、遠端動脈瘤。

1.2 方法 未破裂動脈瘤患者術(shù)前3～5 d口服氯吡格雷75 mg［13］、阿司匹林100 mg［14］，破裂動脈瘤患者術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班，靜脈內(nèi)予以0.4 μg·kg-1·min-1負荷劑量30 min，隨后以0.1 μg·kg-1·min-1維持泵入，待第2天服用負荷劑量300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷6 h后停用替羅非班。術(shù)中全身肝素化，劑量約50～70 IU/kg，首次計量后1 h追加半量，第2小時后追加1/4量，以后維持每小時追加1/4量。術(shù)前常規(guī)行腦血管造影，在路圖指引下選擇最佳工作角度，測量動脈瘤大小和瘤頸寬度以及載瘤動脈直徑等。支架置入的患者術(shù)后每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，3～6個月后停用氯吡格雷，終身服用阿司匹林（100 mg/d）［15］。術(shù)中使用eV3（柯惠醫(yī)療）機械可解脫彈簧圈，一般來說彈簧圈栓塞體積比達到30%是預(yù)期比較完美的栓塞程度，盡可能做到致密栓塞，從而減少動脈瘤復(fù)發(fā)和破裂的發(fā)生率；術(shù)中使用的支架分別是Neuroform支架（史賽克公司）、Enterprise及Enterprise2（強生公司）、Solitaire AB支架（柯惠醫(yī)療）、LVIS支架（MicroVention）。支架選擇標準：（1）確保支架兩端有用長度至少超過瘤頸4 mm；（2）支架直徑較載瘤血管直徑寬0.5～1 mm［16］。除去裸栓患者，其他患者均在單支架輔助下栓塞動脈瘤。

改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，臨床隨訪90 d的mRS評分結(jié)果為0分32例，1分1例。Raymond分級評價栓塞程度：Raymond Ⅰ級：完全閉塞，動脈瘤瘤腔及瘤頸均未見造影劑顯影；Raymond Ⅱ級：次全閉塞，動脈瘤瘤頸處可見造影劑顯影；Raymond Ⅲ級：不全閉塞，動脈瘤瘤腔內(nèi)及瘤頸處可見造影劑顯影。

2 結(jié) 果

33例大腦前A1段近端患者均成功接受血管內(nèi)治療，其中未破裂動脈瘤患者27例，破裂動脈瘤患者6例；支架輔助栓塞動脈瘤患者29例，彈簧圈裸栓動脈瘤患者4例。33例患者均康復(fù)出院，出院時均未遺留神經(jīng)功能障礙。

術(shù)后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級共31例，Ⅱ級僅2例。術(shù)后即刻XperCT評價有無出血，結(jié)果提示術(shù)中未見動脈瘤破裂出血或者未見破裂動脈瘤患者出血增多。所有患者術(shù)后3～18個月均接受DSA或者計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）隨訪，且隨訪期間患者無出血或缺血事件發(fā)生，結(jié)果提示僅有1例患者出現(xiàn)瘤頸部復(fù)發(fā)，再次入院行Enterprise2支架植入，未填彈簧圈，其他患者DSA或者CTA均未見動脈瘤復(fù)發(fā)或者需要進一步干預(yù)治療。

3 討 論

大腦前A1段近端動脈瘤臨床發(fā)病率較低，但是由于其獨特的解剖位置，對顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療都提出了技術(shù)挑戰(zhàn)［17］。大約有42%的大腦前動脈A1段血管存在解剖變異，該部位的動脈瘤常位于血管的后方，且被A1段載瘤動脈遮擋，與穿支動脈關(guān)系復(fù)雜［4］，當(dāng)顯微手術(shù)夾閉治療動脈瘤面臨困難時，血管內(nèi)治療可作為優(yōu)先考慮的治療方案。此外，研究表明對于未破裂的顱內(nèi)動脈瘤優(yōu)先考慮血管內(nèi)介入治療［18］，本研究中，大多患者為未破裂動脈瘤，所以符合當(dāng)前的治療策略。

本研究結(jié)果顯示，收治的大腦前A1段近端動脈瘤患者中，女性患者明顯高于男性，左右側(cè)發(fā)病率相當(dāng)，大多數(shù)動脈瘤指向后方（表1），這些均與國外的報道相一致［19］。發(fā)病年齡以中老年為主，未破裂的動脈瘤患者多于破裂患者，大多動脈瘤瘤頸為寬頸，需要支架輔助栓塞。本研究中，血管內(nèi)治療大腦前A1段近端動脈瘤的結(jié)果滿意，術(shù)后隨訪僅有1例復(fù)發(fā)，且術(shù)后90 d隨訪的患者mRS評分均小于1分，未出現(xiàn)出血或者栓塞事件，充分體現(xiàn)了血管內(nèi)治療的有效性和安全性。

顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療需要微導(dǎo)管塑形的精確性及微導(dǎo)管支撐系統(tǒng)的穩(wěn)定性［20］，大腦前A1段近端動脈瘤的栓塞治療也同樣如此。因此，術(shù)中微導(dǎo)管頭端的精確塑形、導(dǎo)引導(dǎo)管的高到位是成功的關(guān)鍵所在。微導(dǎo)管塑形的目的或優(yōu)點如下：（1）有利于微導(dǎo)管進入動脈瘤腔；（2）增加微導(dǎo)管填塞時的穩(wěn)定性及填塞動脈瘤腔的安全性；（3）便于調(diào)整微導(dǎo)管的張力及遠近，控制彈簧圈填塞的方向和動脈瘤腔的填塞密度；（4）塑形后微導(dǎo)管易于超選角度特殊的載瘤動脈，還可以利用交換導(dǎo)絲交換支架導(dǎo)管；（5）微導(dǎo)管可以非導(dǎo)絲引導(dǎo)方式進入動脈瘤腔，一方面可以減少因?qū)Ыz蓄力導(dǎo)致的微導(dǎo)管前沖導(dǎo)致動脈瘤破裂，另一方面可減少因微導(dǎo)絲對動脈瘤壁刺激導(dǎo)致動脈瘤破裂的風(fēng)險；（6）微導(dǎo)管能穩(wěn)定于瘤頸口，進退自如，方便彈簧圈填塞和微導(dǎo)管退管。本研究中，大腦前A1段近端動脈瘤大多體積小，且指向后方為主，多數(shù)靠近頸內(nèi)動脈分叉處，A1段與之呈銳角，動脈瘤超選尤其困難。本研究術(shù)中根據(jù)動脈瘤的指向，做出了精確塑形，26例塑形成“S”形，7例塑形成“Z”形、“C”形、“豬尾”形或者小單彎。動脈瘤為圖2中A、B類型，本研究一般將微導(dǎo)管塑成“S”或“Z”形；若為圖2中C類型的動脈瘤，本研究一般將微導(dǎo)管塑成小單彎或者直頭；如果為圖2中D、E類型的動脈瘤，本研究一般將微導(dǎo)管塑成“C”形或者“豬尾”。盡可能讓導(dǎo)管自行進入動脈瘤腔，減少用微導(dǎo)絲指引微導(dǎo)管進入動脈瘤腔，因為微導(dǎo)管容易蓄力，突然彈入動脈瘤腔內(nèi)，很容易造成動脈瘤破裂出血，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。在特殊病例中，本研究在大腦中起始部臨時置入封堵球囊，使得微導(dǎo)管第二個彎處有良好的支撐，提高微導(dǎo)管填塞過程中的穩(wěn)定性，從而提高手術(shù)的安全性。

在同側(cè)開顱夾閉同側(cè)動脈瘤遇到困難時，經(jīng)對側(cè)入路夾閉動脈瘤已在臨床得到了運用，并取得很好的療效［21］。有3例患者因為動脈迂曲，且大腦前A1段與頸內(nèi)動脈分叉處夾角過于銳利，考慮到瘤腔超選十分困難，本研究采取了“翻山”技術(shù)［22］，即微導(dǎo)管通過對側(cè)大腦前A1段、前交通動脈，再進入患側(cè) A1 段動脈瘤腔內(nèi)（圖3 AC）。“翻山”技術(shù)對于血管是有要求的：（1）對側(cè)大腦前A1段存在；（2）前交通開放且能通過微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管。國外有研究報道的大腦前A1端動脈瘤患者，均采取了“翻山”技術(shù)栓塞動脈瘤，取得了良好的療效［17］。國內(nèi)張愛榮等［23］也認為采取“翻山”技術(shù)治療大腦前A1段動脈瘤是一種很好的治療手段。經(jīng)前交通動脈逆向超選對側(cè)血管的“翻山”技術(shù)屬于血管內(nèi)治療的非常規(guī)技術(shù)操作，但對于一些特殊部位的病變，如指向后下方的A1段起始部動脈瘤等，該技術(shù)可提高介入治療的成功率和安全性。本研究術(shù)中采取雙側(cè)股動脈穿刺，支架導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)大腦前動脈A1段近端進入A2段定位，栓塞導(dǎo)管經(jīng)對側(cè)大腦前A1段、前交通動脈輕松進入動脈瘤腔，順利完成了動脈瘤栓塞及支架釋放。

對于大腦前A1段近端動脈瘤彈簧圈的選擇也是非常重要的一環(huán)。由于大腦前A1段近端動脈瘤絕大多數(shù)屬于小動脈瘤（表1），所以本研究選擇小彈簧圈進行填塞，使用大的彈簧圈容易產(chǎn)生“踢管”現(xiàn)象，給栓塞治療帶來困難。對于窄頸動脈瘤，尤其是破裂的動脈瘤，本研究盡量使用彈簧圈裸栓，最大可能減少支架的輔助，因為支架釋放后需要抗血小板治療，可能會增加術(shù)后出血事件的發(fā)生。彈簧圈裸栓結(jié)合微導(dǎo)管的良好塑形，能夠達到動脈瘤致密栓塞（圖3EG），患者預(yù)后良好，術(shù)后復(fù)查也未見動脈瘤復(fù)發(fā)（圖3H）。

本研究發(fā)現(xiàn)，大腦前A1段動脈瘤大多為寬頸動脈瘤（體頸比小于2或瘤頸大于4 mm）［24］，屬于復(fù)雜動脈瘤，治療難度較大，即使本研究使用了小彈簧圈，但成籃有時非常困難，襻容易進入載瘤動脈，于是支架輔助彈簧圈栓塞治療是理想的選擇（圖3IK）。一方面，支架可以穩(wěn)定瘤腔中的微導(dǎo)管，協(xié)助彈簧圈成籃，有利于栓塞的順利進行；另一方面如果有部分彈簧圈凸入血管，可以使用支架將其壓貼于載瘤動脈的血管壁，從而減少血栓事件的發(fā)生。此外，支架還可改變載瘤血管的角度，減少了血流的沖擊，從而降低動脈瘤的出血和復(fù)發(fā)的概率［25］。本研究使用最多的支架是Enterprise支架和Solitaire AB支架，它們都是閉環(huán)支架。早期本研究使用最多的是Solitaire AB支架，它比Enterprise支架柔軟［12］，更易通過迂曲的血管并實現(xiàn)瘤頸重建，但其網(wǎng)孔較大，特別是治療大腦前A1段這種小型動脈瘤，彈簧圈較容易脫出，而且需要電解脫，沒有Enterprise方便，但由于受介入材料的限制，起初本研究沒有其他支架可供選擇。隨著材料和制作工藝的進步，Enterprise支架較多地被使用，原因如下：（1）其操作簡便且較Solitaire AB支架更易于輸送；（2）采用了閉環(huán)設(shè)計，金屬覆蓋率約為8%左右［26］，支架輸送導(dǎo)管不超過70%時可回收，兩端呈喇叭口樣設(shè)計，錨定作用強于Solitaire AB支架，支架釋放后不易移位；（3）支架的兩端都有四個鉭標記帶，定位精確。兩種支架基本都能滿足輔助栓塞的要求，但都不是最佳選擇。隨著神經(jīng)介入材料的進展，特別是Neuroform Atlas［27］等一批新型支架的出現(xiàn)，給小血管釋放支架帶來了極大的便利，更加適合A1段動脈瘤的治療，在不久的將來會有更多的顱內(nèi)支架用于大腦前動脈A1段近端動脈瘤的輔助栓塞。

盡管大腦前A1段近端動脈瘤發(fā)病率低且是良性病變，但越來越多的報道強調(diào)了其治療的必要性和復(fù)雜性［19］。通過對既往病例的回顧性分析，本研究認為血管內(nèi)治療大腦前A1段近端動脈瘤是一種安全可靠的治療方法。由于本項研究是單中心的回顧性研究，樣本量偏少，結(jié)論可能存在一定的片面性。為了更好地了解大腦前A1段近端動脈瘤的特性，提高其治療的安全和有效性，仍需要進行大樣本、多中心的聯(lián)合研究，為大腦前A1段近端動脈瘤的血管內(nèi)治療提供更加有力的證據(jù)。

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