多模態(tài)影像資料在煙霧病搭橋術(shù)后并發(fā)癥評估中的作用研究

【摘要】 目的 探討多模態(tài)影像資料分析在煙霧病（MMD）腦血運重建術(shù)后并發(fā)癥中的評估作用。方法 回顧性分析2020年1月—2023年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的缺血型MMD患者的臨床資料，共計行64例次搭橋手術(shù)，總結(jié)其中15例次術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的患者影像資料，結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習。結(jié)果 共64例次缺血型MMD腦血管搭橋，直接搭橋組40例次，其中25例雙側(cè)大腦前動脈閉塞；間接搭橋24例次，其中雙側(cè)大腦前動脈閉塞11例；直接搭橋組11例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，5例為重型并發(fā)癥，6例為輕型并發(fā)癥；間接搭橋組4例均為輕型并發(fā)癥。影像學資料顯示，5例重型并發(fā)癥患者中，4例為雙側(cè)大腦前動脈閉塞，頭顱計算機斷層掃描灌注（CTP）成像提示腦灌注減低最大層面超過該層面大腦半球面積的2/3。6例輕型并發(fā)癥中，有4例術(shù)前腦血管造影為雙側(cè)大腦前動脈閉塞；間接搭橋的4例輕型并發(fā)癥患者中，1例為雙側(cè)大腦前動脈閉塞。結(jié)論 術(shù)前全腦血管造影提示雙側(cè)大腦前動脈閉塞及頭顱CTP提示灌注減低面積超過同一層面大腦半球2/3可能是腦血管直接搭橋術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素之一。因此，結(jié)合術(shù)前全腦血管造影和頭顱CTP結(jié)果，評判MMD搭橋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，選擇合適的術(shù)式，可以改善手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 煙霧??；腦血管搭橋；腦血管造影；頭顱CTP

【中圖分類號】 R743" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2025）01-0035-05

The role of multimodal imaging data in the evaluation of complications after moyamoya disease bypass surgery

Abstract： Objective To explore the role of multimodal imaging analysis in evaluating complications following cerebral revascularization surgery for moyamoya disease（MMD）. Methods The clinical data of patients with deficient MMD admitted to the Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2020 to December 2023 were retrospectively analyzed. A total of 64 cases of bypass surgery were performed. Imaging data of 15 cases of patients with complications within 1-2 weeks after surgery were summarized， and the related literature were reviewed. Results A total of 64 cases of subischemic MMD had cerebrovascular bypass， including 40 cases in the direct bypass group（25 cases bilateral anterior cerebral artery occlusion） and 24 cases in the indirect bypass group（11 cases bilateral anterior cerebral artery occlusion）. Of the 11 patients with complications in the direct bypass group， 5 were severe complications and 6 were mild complications. All 4 cases in indirect bypass group had mild complications. Imaging data showed that among the 5 patients with severe complications， 4 had bilateral anterior cerebral artery occlusion. Cranial computed tomography perfusion（CTP） indicated that the maximum level of cerebral perfusion reduction exceeded 2/3 of the cerebral hemisphere area at this level. Preoperative cerebral angiography showed bilateral anterior cerebral artery occlusion in 4 of the 6 mild complications. Of the 4 patients with mild complications of indirect bypass， 1 patient had bilateral anterior cerebral artery occlusion. Conclusions Preoperative CTP indicates that bilateral anterior cerebral artery occlusion and cranial CTP indicates that the reduced perfusion area of more than 2/3 of the same cerebral hemisphere may be one of the high risk factors for complications after direct cerebrovascular bypass surgery. Therefore， combined with the results of preoperative cerebrovascular angiography and skull CTP， evaluating the risk of complications after moyamoya bypass surgery and selecting the appropriate operation can improve the surgical effect.

Key words： moyamoya disease; cerebral bypass; cerebral angiography; cranial CTP

煙霧病（moyamoya disease，MMD）是一種表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端及大腦中、大腦前動脈近端慢性進行性狹窄的腦血管病，其典型特點是腦基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的類似“煙霧”樣的異常血管網(wǎng)［12］。MMD臨床可分為出血型、缺血型及同時有缺血和出血的混合型MMD，臨床以缺血型MMD最為常見，可表現(xiàn)為頭痛、頭昏、癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、缺血性卒中、不隨意運動、暈厥以及認知功能障礙等［34］。隨著社會人口老齡化的趨勢，缺血性腦血管疾病呈高發(fā)態(tài)勢，MMD發(fā)病人數(shù)也逐年遞增，且內(nèi)科保守治療效果不佳，目前外科治療中的腦血運重建術(shù)為其主要治療方法，可以有效改善缺血區(qū)腦灌注，降低腦缺血復(fù)發(fā)風險［5］。研究顯示，MMD腦血管搭橋術(shù)后腦出血發(fā)生率約為3%～6%，癥狀性腦梗死的發(fā)生率約為3.5%～12.4%，如何降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題［6］。本研究回顧性分析2020年1月—2023年12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行腦血管搭橋術(shù)的15例缺血型MMD患者，對發(fā)生并發(fā)癥的患者資料進行分析，以評價術(shù)前全腦數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及頭顱計算機斷層掃描灌注（computed tomography perfusion imaging， CTP）成像在搭橋術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥中的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入15例患者，其中男8例，女7例；年齡26～63歲，平均年齡（47.3±9.9）歲；直接搭橋11例，其中5例為重型并發(fā)癥，6例為輕型并發(fā)癥；間接搭橋4例，均為輕型并發(fā)癥。納入標準：（1）所有患者均完善全腦血管造影相關(guān)檢查，明確診斷為MMD；（2）術(shù)前完善頭顱CTP，提示一側(cè)或雙側(cè)大腦半球不同程度灌注減低；（3）排除出血型MMD或者合并動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤等其他顱內(nèi)疾患；（4）所有手術(shù)均是同一位熟練掌握腦血管搭橋技術(shù)的高年資醫(yī)師操作，避免技術(shù)差異；（5）圍手術(shù)期出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 直接搭橋組均采用標準的顳淺動脈-大腦中動脈血管吻合，同期行顳肌貼敷，術(shù)中應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）或分別臨時阻斷供血動脈、受血動脈證實搭橋血管通暢。間接搭橋組將顳淺動脈游離出約5～7 cm長一段，避免切斷血管保持其血流通暢性，適度止血，避免過度燒灼導(dǎo)致血管內(nèi)形成血栓，然后將其貼敷于腦表面，保證其在骨窗下有3～4 cm貼于腦表面，增強手術(shù)效果，同期行顳肌貼敷。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥評估 重型并發(fā)癥為術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)嚴重缺血性或出血性卒中癥狀與體征，并經(jīng)CT和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實存在新發(fā)較大梗死灶或出血灶。輕型并發(fā)癥為患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能障礙，如肢體活動度受限、癲癇發(fā)作、不完全失語，但影像學檢查排除新發(fā)大面積腦梗死或顱內(nèi)出血，同時術(shù)后3～6個月來院復(fù)查時，神經(jīng)功能障礙癥狀與體征消失，影像學檢查未見明顯異常［7］。

1.4 圍手術(shù)期管理 對所有患者進行充分術(shù)前評估，選擇合適的手術(shù)時機，綜合患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式。直接搭橋過程中動脈收縮壓嚴格維持在基礎(chǔ)血壓±10%范圍內(nèi)，術(shù)后嚴格控制血壓，維持在120～130 mmHg左右，避免過高、過低或者大幅度波動。間接搭橋術(shù)中也維持基礎(chǔ)血壓±10%，術(shù)后維持收縮壓在120～130 mmHg以上。

2 結(jié) 果

15例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，有10例患者為左側(cè)搭橋，5例為右側(cè)搭橋。直接搭橋的5例重型并發(fā)癥患者中，4例為雙側(cè)大腦前動脈閉塞，1例為搭橋側(cè)大腦前動脈閉塞，5例出現(xiàn)重型并發(fā)癥的患者，其中出血1例，缺血4例，均出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，雖經(jīng)積極康復(fù)治療，隨訪3～6個月時，仍有不同程度功能障礙，偏癱、失語等。6例輕型并發(fā)癥均為局灶性缺血灶，經(jīng)過高壓氧、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療，來院復(fù)查時均已基本恢復(fù)至術(shù)前，其中有4例術(shù)前腦血管造影為雙側(cè)大腦前動脈閉塞。間接搭橋的4例輕型并發(fā)癥患者中，1例為雙側(cè)大腦前動脈閉塞，頭顱CTP均提示腦灌注減低最大層面超過該層面大腦半球面積的2/3。術(shù)后3～6個月隨訪均已經(jīng)恢復(fù)正常。見圖1。

3 討 論

MMD病因及發(fā)病機制不明，且病程復(fù)雜、預(yù)后較差，嚴重危害患者的生命安全。目前治療方式主要分為藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療不能阻止MMD的進展，外科手術(shù)腦血運重建被認為是當前治療MMD的最有效的方法［8］。MMD患者的治療目的主要集中在盡可能降低出血性或缺血性腦卒中再發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。腦血運重建對于缺血性MMD的療效肯定，但搭橋術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是臨床醫(yī)師繞不開的話題，尤其是搭橋術(shù)后的出血或癥狀性梗死會導(dǎo)致患者術(shù)后臨床癥狀無改善甚至加重，導(dǎo)致家屬難以理解，引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，如何提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生是MMD手術(shù)的主要目標。

已有研究表明，搭橋術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式、高血壓、飲酒、手術(shù)側(cè)別、高血脂、Suzuki分期、術(shù)前改良Rankin量表評分、術(shù)后腦血流量增加或圍手術(shù)期血壓等因素相關(guān)［912］；在一項納入了250例行血運重建術(shù)的MMD患者的研究顯示，術(shù)前腦梗死的患者術(shù)后新發(fā)腦梗死的概率明顯高于術(shù)前無腦梗死的患者，說明術(shù)前腦血流動力學的穩(wěn)定也是MMD患者搭橋術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素［13］。相對血糖水平升高及手術(shù)時機亦可能是缺血性卒中進展和不良預(yù)后的預(yù)測指標［7，14］。性別、血同型半胱氨酸水平、尿酸、血紅蛋白水平也在部分研究中報道與腦血運重建術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，但尚缺乏充分的證據(jù)支持［1517］。目前大量研究的關(guān)注點在于患者手術(shù)方式、既往史、圍手術(shù)期基本生命體征及相關(guān)化驗結(jié)果的差異，忽略術(shù)前多種影像學資料的重要性，本研究主要探討術(shù)前全腦血管造影和頭顱CTP等影像資料的參考價值。

在本研究15例出現(xiàn)并發(fā)癥患者的臨床資料中，有10例患者為左側(cè)搭橋，5例為右側(cè)搭橋，表明左側(cè)搭橋較右側(cè)搭橋容易出現(xiàn)并發(fā)癥，這與以往的研究類似?？紤]可能左側(cè)為優(yōu)勢半球，直接搭橋后血流再分布，引起局部血流動力學變化，導(dǎo)致語言中樞血流改變，言語功能短暫受影響有關(guān)。間接搭橋患者雖不直接影響血流，但術(shù)中局部腦組織騷擾和局部貼敷的肌肉腫脹可能是其誘因，本研究中所有語言功能障礙患者來院復(fù)查時均已恢復(fù)。直接搭橋的5例重型并發(fā)癥患者中，4例術(shù)前腦血管造影為雙側(cè)大腦前動脈閉塞，1例為搭橋側(cè)大腦前動脈閉塞，6例輕型并發(fā)癥中有4例術(shù)前腦血管造影為雙側(cè)大腦前動脈閉塞；間接搭橋的4例輕型并發(fā)癥患者中，1例為雙側(cè)大腦前動脈閉塞，其余為單側(cè)或雙側(cè)大腦中動脈閉塞。所有患者頭顱CTP成像均提示腦灌注減低最大層面超過該層面大腦半球面積的2/3。因此，本研究通過自身經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻總結(jié)出多模態(tài)影像資料在MMD搭橋術(shù)后并發(fā)癥評估中的作用，術(shù)前全腦血管造影提示雙側(cè)大腦前動脈閉塞及頭顱CTP提示灌注減低明顯的患者，直接搭橋后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致對側(cè)或同側(cè)大腦前動脈供血區(qū)腦梗死，引起相應(yīng)癥狀甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。本研究考慮這一現(xiàn)象可能與患者的心搏出量恒定，直接搭橋后血流通過吻合口分流，導(dǎo)致搭橋側(cè)的灌注增加，但因?qū)?cè)大腦前動脈閉塞，導(dǎo)致其相應(yīng)供血區(qū)血流量進一步減低，超過其耐受程度，從而引起對側(cè)大腦前動脈供血區(qū)梗死有關(guān)；或者由于“分水嶺”現(xiàn)象的存在，導(dǎo)致搭橋側(cè)出現(xiàn)嚴重梗死。對于這類高危人群，采取間接搭橋的患者，并沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，均為短期內(nèi)一過性言語功能受損，再來院復(fù)查時均已恢復(fù)。因而，對于此類患者，目前各大中心仍舊根據(jù)患者病情特點和自身經(jīng)驗，自行選用不同的手術(shù)方式，尚無統(tǒng)一標準。本研究所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，頭顱CTP均提示缺血面積超過同層次大腦半球的2/3，因此，缺血程度可能也是需要考慮的一個因素，術(shù)前嚴重缺血的患者，不管是直接搭橋還是間接搭橋，都易出現(xiàn)并發(fā)癥，這可能與該類患者腦灌注已處于臨界值，麻醉誘導(dǎo)或者手術(shù)過程中的低血壓引起灌注進一步減低，或者供血血管的血流不足以短期內(nèi)完全滿足缺血區(qū)的需求有關(guān)。直接搭橋的1例患者術(shù)后復(fù)查CT出現(xiàn)腦出血，這可能與腦組織長期處于缺血狀態(tài)，煙霧狀血管對血流改變耐受性差，直接搭橋后血流改變較快，引起高灌注、導(dǎo)致出血相關(guān)。由于本研究為單中心、回顧性數(shù)據(jù)分析，樣本量受限，同時未知的混雜因素如手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時間長短、術(shù)中血壓的穩(wěn)定性及圍手術(shù)期血糖相對比值等也可能影響結(jié)果，導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定偏倚；因此，還需通過前瞻性大樣本研究進一步探討，對于不同患者選擇更優(yōu)的手術(shù)方式，綜合考慮術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，個體化地選擇治療方案，從而降低并發(fā)癥，最大程度改善患者預(yù)后。

綜上所述，DSA提示雙側(cè)大腦前動脈閉塞及頭顱CTP提示灌注減低面積超過同一層面大腦半球2/3可能是缺血型MMD腦血管直接搭橋術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素之一。因此，可以通過關(guān)注DSA和頭顱CTP結(jié)果來評估MMD搭橋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險，選擇合適的術(shù)式。此外，血運重建術(shù)后合理運用抗血小板藥物、他汀類藥物、神經(jīng)保護藥，可能有助于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率；除藥物預(yù)防外，對于術(shù)后短暫性神經(jīng)功能缺損的MMD患者應(yīng)盡早行高壓氧、肢體康復(fù)鍛煉治療等方案［1821］。上述保守治療促進了血運重建術(shù)后新生血管和側(cè)支循環(huán)的建立，早期改善損傷腦組織的缺血缺氧，從而緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

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