內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶經(jīng)終板入路暴露三腦室的解剖與臨床研究

【摘要】 目的 通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大入路暴露終板，切開終板進(jìn)入第三腦室的解剖操作，探討該入路的解剖特點(diǎn)。方法 應(yīng)用福爾馬林固定的成人頭顱標(biāo)本9例，模擬內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺(tái)擴(kuò)大入路，0°內(nèi)鏡觀察視交叉上下間隙，暴露視交叉上方終板膜，切開終板后觀察三腦室內(nèi)解剖標(biāo)志。結(jié)果 該入路通過(guò)鞍底、鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)的磨除，切開硬膜的范圍由鞍底至蝶骨平臺(tái)。解剖視交叉池蛛網(wǎng)膜后，自上而下暴露額葉直回、視交叉、垂體上動(dòng)脈、垂體柄、鞍膈、垂體等結(jié)構(gòu)。在視交叉上向后解剖終板池可暴露兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、回返動(dòng)脈及其下方的終板膜。打開終板膜后，進(jìn)入三腦室前部，可暴露三腦室前部孟氏孔及脈絡(luò)叢、中間塊、兩側(cè)的丘腦和三腦室后部后聯(lián)合、髓紋、脈絡(luò)膜、導(dǎo)水管上口。結(jié)論 內(nèi)鏡經(jīng)鼻運(yùn)用視交叉上間隙經(jīng)終板入路可充分暴露三腦室，但對(duì)于三腦室底的顯露存在困難。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡；經(jīng)鼻蝶經(jīng)終板入路；三腦室

【中圖分類號(hào)】 R651" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A" 【文章編號(hào)】 1672-7770（2025）01-0031-04

Endoscopic anatomy of endonasal transsphenoidal trans-lamina terminalis approach for third ventricle

Abstract： Objective To explore the anatomical characteristics of the expanded endoscopic endonasal transsphenoidal trans-lamina terminalis approach to expose the third ventricle. Methods Nine adult cadaveric specimens fixed in formalin were used to simulate the expanded endoscopic endonasal transsphenoidal trans-lamina terminalis approach. A 0-degree endoscope was utilized to observe the space above and below the optic chiasm， exposing the lamina terminalis membrane above the optic chiasm. After incising the terminal membrane， the anatomical landmarks within the third ventricle were identified. Results This approach involved the removal of bone from the sella floor， tuberculum sellae and sphenoid platform， with the dura mater being incised from the sella floor to the sphenoid platform. After dissecting the arachnoid membrane of the optic chiasm cistern， structures such as the straight gyrus of frontal lobe， optic chiasm， superior hypophyseal artery， pituitary stalk， diaphragma sellae and pituitary gland were exposed. By dissecting posteriorly to the lamina terminalis cistern， the bilateral anterior cerebral arteries， anterior communicating artery and the recurrent artery， as well as the lamina terminalis membrane below them， could be visualized. Once the lamina terminalis membrane was opened， access to the anterior part of the third ventricle was achieved， revealing the Monro’s foramen， choroid plexus， massa intermedia， bilateral thalami， and the posterior part of the third ventricle including the posterior commissure， stria medullaris and the aqueduct of Sylvius. Conclusions The endoscopic endonasal approach utilizing the space above the optic chiasm to access the lamina terminalis can adequately expose the third ventricle. However，"there are challenges in visualizing the floor of the third ventricle.

Key Words： endoscope; endonasal transsphenoidal trans-lamina terminalis approach; third ventricle

自1909年Cushing首先提出經(jīng)鼻入路處理鞍區(qū)疾病以來(lái)［1］，經(jīng)過(guò)顯微經(jīng)鼻時(shí)代，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可通過(guò)擴(kuò)大經(jīng)蝶竇、篩竇、翼突、上頜竇、斜坡等區(qū)域目前可處理全顱底病變［2］。但應(yīng)用最為廣泛的仍為內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺(tái)擴(kuò)大入路，可處理鞍上三腦室區(qū)最為常見的顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和垂體巨大腺瘤，三腦室區(qū)域作為顱腦最中央深在的解剖區(qū)域，目前有前方、側(cè)方和后方三大類經(jīng)顱入路應(yīng)用最為廣泛［3］，但下方的經(jīng)鼻入路在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大入路的起始階段被認(rèn)為僅可處理鞍上延伸到三腦室內(nèi)的病變，如經(jīng)垂體柄型或垂體柄后型顱咽管瘤可通過(guò)鞍上區(qū)腫瘤本身突破三腦室底的病理解剖通道來(lái)到達(dá)并處理三腦室內(nèi)病變，但完全位于三腦室內(nèi)的病變并不適合選擇內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路［4］。然而隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)入路技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，越來(lái)越多的神經(jīng)內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)開始嘗試內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路在視交叉下間隙狹小時(shí)使用視交叉上經(jīng)終板入路進(jìn)入三腦室內(nèi)處理腦室內(nèi)病變［57］。本研究通過(guò)解剖學(xué)研究總結(jié)了內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路至三腦室的解剖特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標(biāo)本 9例經(jīng)福爾馬林固定的國(guó)人成人完整頭顱標(biāo)本，其中男5例，女4例。由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系提供。由頸內(nèi)動(dòng)脈灌注紅色乳膠，頸內(nèi)靜脈灌注藍(lán)色乳膠。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備與器械 一體式高清影像攝錄系統(tǒng)（Karl-Storz，德國(guó)），鼻顱底手術(shù)器械（Karl-Storz，德國(guó)），0°直徑4 mm長(zhǎng)度18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國(guó)），內(nèi)鏡支撐氣動(dòng)臂（藝創(chuàng)，中國(guó)），長(zhǎng)度14 cm動(dòng)力手柄Signature電鉆（Stryker，美國(guó)）。

1.2 解剖方法 內(nèi)鏡下清理雙側(cè)鼻腔，磨除蝶竇前壁骨質(zhì)，打開后組篩竇，清理竇腔黏膜，磨除其內(nèi)分隔，進(jìn)一步磨除鞍底、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)。 在上海綿間竇上下“工”形切開硬膜，顯露視交叉池，解剖視交叉上下蛛網(wǎng)膜后，在視交叉上下間隙觀察解剖結(jié)構(gòu)，觀察在經(jīng)鼻視角及體位下前交通動(dòng)脈復(fù)合體和視交叉以及終板膜間的位置關(guān)系（圖1A），觀察前交通動(dòng)脈復(fù)合體發(fā)出的穿支動(dòng)脈在終板膜的分布及走行（圖2A）。觀察垂體上動(dòng)脈在視交叉池內(nèi)的走行與分布（圖1B）。在視交叉上間隙打開終板膜進(jìn)入三腦室，觀察由此入路顯露的三腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)（圖2CD）。保存圖像資料。

2 結(jié) 果

2.1 解剖暴露 該入路通過(guò)鞍底、鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)的磨除，切開硬膜的范圍由鞍底上1/2至上海綿間竇以上5 mm的蝶骨平臺(tái)硬膜。硬膜切開后，暴露視交叉池蛛網(wǎng)膜，視交叉池圍繞視交叉與終板前方的終板池相溝通。視交叉下方的視交叉池通過(guò)致密程度不一的Liliquiest膜將視交叉池和腳間池分開。蛛網(wǎng)膜解剖后，自上而下暴露額葉直回、視交叉、垂體上動(dòng)脈、垂體柄、鞍膈、垂體等結(jié)構(gòu)。在視交叉上方向后解剖終板池后可暴露兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、前交通動(dòng)脈及其穿支動(dòng)脈、回返動(dòng)脈及其下方的灰色終板膜。本組9例標(biāo)本中前交通動(dòng)脈位于視交叉前緣的前方占77.8%（7例），均在終板膜前方。前交通動(dòng)脈發(fā)出1～5支，平均2.6支穿支血管走行至終板膜后上方，中間走行的有3支，其余均在兩側(cè)走行。垂體上動(dòng)脈在視交叉下方沿著垂體柄分布走行，分為升支和降支。升支供應(yīng)視交叉區(qū)域，降支圍繞垂體柄向垂體前葉分布。打開終板膜后，進(jìn)入三腦室前部，可暴露三腦室前部孟氏孔及脈絡(luò)叢、中間塊、兩側(cè)的丘腦和三腦室后部后聯(lián)合、髓紋、脈絡(luò)膜、導(dǎo)水管上口（圖2），但對(duì)于三腦室底前部暴露困難。

2.2 手術(shù)應(yīng)用 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶經(jīng)鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺(tái)入路在既往的文獻(xiàn)中已詳細(xì)敘述［5］。暴露鞍底、鞍結(jié)節(jié)、部分蝶骨平臺(tái)骨窗后，切開上海綿竇間竇（SIS），注入流體明膠（Surgiflo，強(qiáng)生，美國(guó)）或雙極電凝閉塞SIS。15號(hào)刀片“工”形或豎型切開SIS上下硬膜，長(zhǎng)度1 cm。電凝擴(kuò)大硬膜后，暴露視交叉池蛛網(wǎng)膜，在視交叉上下解剖蛛網(wǎng)膜。在視交叉下明確垂體柄位置及與腫瘤關(guān)系，完全三腦室型顱咽管瘤在視交叉下間隙不能暴露腫瘤。進(jìn)一步在視交叉上解剖蛛網(wǎng)膜，暴露終板池，保護(hù)好前交通動(dòng)脈復(fù)合體，切開菲薄灰色的終板膜后可暴露三腦室內(nèi)的腫瘤組織。瘤內(nèi)減壓腫瘤后，分離腫瘤與三腦室側(cè)壁下丘腦處粘連，全切除腫瘤后吸除流入三腦室后部的積血，創(chuàng)面嚴(yán)格止血（圖3）。顱底缺損處，硬膜下置人工硬膜內(nèi)層修補(bǔ)，取大小合適的大腿外側(cè)筋膜組織置于硬膜外顱底骨質(zhì)下做外層重建，少量生物蛋白膠封閉固定。最后帶蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋顱底缺損處及周邊裸露骨質(zhì)。蝶竇內(nèi)填塞碘仿紗條支撐上述多層顱底重建。

3 討 論

三腦室區(qū)域位置深在，且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與視交叉、下丘腦、垂體柄、Willis動(dòng)脈環(huán)、丘腦、丘腦枕以及大腦深靜脈系統(tǒng)毗鄰，一直以來(lái)都是神經(jīng)外科處理的難點(diǎn)區(qū)域之一。自1930年代起，Cushing和Dandy等神經(jīng)外科先驅(qū)開始嘗試多種手術(shù)入路，到達(dá)和處理該區(qū)域病變［8］。

經(jīng)過(guò)數(shù)十年顯微外科時(shí)代的發(fā)展，各種顯微經(jīng)顱入路都被報(bào)道成功處理三腦室病變。入路的選擇主要取決于病變位于三腦室的部位，總體來(lái)說(shuō)，以中間塊為分界將三腦室分為前后兩部分。處理三腦室前部病變的經(jīng)顱腦內(nèi)入路主要包括一級(jí)手術(shù)入路經(jīng)額皮層造瘺或經(jīng)前縱裂胼胝體造瘺達(dá)到側(cè)腦室水平，二級(jí)手術(shù)入路可聯(lián)合經(jīng)室間孔、脈絡(luò)裂或透明隔入路達(dá)到三腦室前部。不同的一二級(jí)手術(shù)入路的組合取決于病變大小、位置、是否存在明顯的一側(cè)或兩側(cè)腦積水以及是否存在擴(kuò)大的透明隔間腔等病理和生理狀態(tài)。處理三腦室后部的經(jīng)顱腦內(nèi)入路主要包括幕下小腦上入路、后縱裂經(jīng)枕經(jīng)天幕入路、后縱裂經(jīng)胼胝體入路、經(jīng)頂葉皮層造瘺經(jīng)脈絡(luò)裂入路等［9］。

除了經(jīng)顱腦內(nèi)手術(shù)入路外，前部手術(shù)入路還包括經(jīng)額底經(jīng)終板入路，額底入路的選擇包括前縱裂額底入路，經(jīng)眶鎖孔額底入路，經(jīng)眶上外側(cè)或翼點(diǎn)經(jīng)額底手術(shù)入路。但在額底進(jìn)入三腦室內(nèi)需打開終板膜，終板膜這一解剖結(jié)構(gòu)最早由Retzius在1896年提出［10］，是連接前聯(lián)合和視交叉上緣的白質(zhì)結(jié)構(gòu)，位于三腦室前壁的下半部分（2/3），在視神經(jīng)束之間。外覆一層軟腦膜，其高度平均為8.25 mm，基底寬度平均為12.81 mm，面積平均為52.84 mm2。前交通動(dòng)脈復(fù)合體和終板的關(guān)系最為密切，兩者間的距離為0～14 mm，平均3.5 mm［11］。既往的研究顯示，前交通復(fù)合體和終板間關(guān)系都為顯微手術(shù)入路，由于體位后仰等關(guān)系縮短了前交通動(dòng)脈復(fù)合體和終板間距離。在本解剖研究中，有3例標(biāo)本出現(xiàn)了前交通動(dòng)脈復(fù)合體位于視交叉前方，這樣的前交通動(dòng)脈復(fù)合體的前置在三腦室內(nèi)腫瘤推移終板膜時(shí)亦可出現(xiàn)，因此在經(jīng)鼻入路硬膜切開及蛛網(wǎng)膜分離時(shí)需謹(jǐn)慎操作。既往文獻(xiàn)報(bào)道，前交通動(dòng)脈復(fù)合體發(fā)出的穿支動(dòng)脈在終板膜的兩側(cè)向后延伸供應(yīng)下丘腦和視路［12］。本研究中，穿支血管（3～5支）在終板膜上方包含中間部分和外側(cè)部分向后延伸，因此經(jīng)鼻經(jīng)終板入路時(shí)需剝離子輕度向上牽開前交通動(dòng)脈復(fù)合體以及穿支血管后切開終板膜。

首次使用經(jīng)終板入路的是Stookey和Scarff醫(yī)生［13］，他們?cè)?936年處理1例腫瘤相關(guān)性腦積水患者時(shí)使用了經(jīng)終板入路。之后，Dandy和Cushing等都使用了此入路處理鞍區(qū)鞍上區(qū)疾?。?，14］。King等以及Giulio M等在1978年—1979年使用了翼點(diǎn)經(jīng)終板入路處理三腦室內(nèi)顱咽管瘤，推廣了該入路的使用［1516］。無(wú)論是前方的縱裂額底經(jīng)終板入路，還是側(cè)方的眶上鎖孔或者眶上外側(cè)/翼點(diǎn)入路，由于是經(jīng)顱上方視角，因此對(duì)于三腦室底部漏斗灰結(jié)節(jié)處的顯露是充分的，但對(duì)于三腦室后上部的顯露是受限的。側(cè)方的經(jīng)終板入路對(duì)于對(duì)側(cè)三腦室側(cè)壁的顯露具有優(yōu)勢(shì)而同側(cè)側(cè)壁顯露困難，且目前所有的經(jīng)顱由上方處理鞍上三腦室的病變都存在視交叉下區(qū)域的暴露受限。

針對(duì)上述暴露受限的問(wèn)題，2009年Kitano等［17］使用擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶經(jīng)終板入路在視交叉上下處理鞍上延伸入三腦室內(nèi)的顱咽管瘤，在報(bào)道的11例顱咽管瘤患者中有5例在擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路中使用了經(jīng)終板入路，但當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡下操作的器械和設(shè)備等不能支撐精細(xì)的顯微操作，因此所有手術(shù)在顯微擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路中完成。隨著內(nèi)鏡技術(shù)體系的不斷發(fā)展，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在2011年進(jìn)行了內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路的解剖學(xué)研究［18］，于2015年首先報(bào)道了內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路處理三腦室顱咽管瘤［5］，提出依據(jù)病變所致的視交叉上下空間大小來(lái)單獨(dú)選擇視交叉上經(jīng)終板通道或聯(lián)合視交叉下經(jīng)垂體柄側(cè)方通道來(lái)處理病變。后續(xù)多篇應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)鼻視交叉上下入路的臨床報(bào)道證實(shí)了該入路的有效性和安全性［67］。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后患者出現(xiàn)新增視力視野障礙、腦脊液鼻漏、腫瘤復(fù)發(fā)殘留等［19］。

在解剖和臨床實(shí)踐中，由于終板膜位于視交叉的后方，自下而上的經(jīng)鼻視角在終板造瘺和三腦室內(nèi)操作時(shí)需需下壓視交叉以增加暴露。特別是向三腦室底部（三腦室型顱咽管瘤的起源或粘連較重處）暴露時(shí)，下壓情況更明顯，這就增加了視交叉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但由于內(nèi)鏡的廣視角和自下而上的暴露角度，對(duì)比經(jīng)顱經(jīng)終板入路，三腦室后部，頂部的顯露明顯優(yōu)于經(jīng)顱經(jīng)終板入路。綜上所述，內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)終板入路可充分暴露三腦室，臨床運(yùn)用視交叉上間隙經(jīng)終板入路可順利處理三腦室內(nèi)病變。

［參 "考 ""文 ""獻(xiàn)］

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