全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯的效果分析

【摘要】目的 探討行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者在實(shí)施羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，加用右美托咪定的麻醉方案，對(duì)其疼痛程度、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，以評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2021年3月至2024年3月于鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院進(jìn)行診治的71例行TKA患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式將其分為單用組（35例，接受羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯）和聯(lián)合組（36例，接受右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯）。兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后12、24、48 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度，以及術(shù)前與術(shù)后24 h炎癥因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果 聯(lián)合組患者術(shù)后首次下床時(shí)間短于單用組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于單用組；與術(shù)后12 h比，術(shù)后24、48 h兩組患者靜息VAS疼痛評(píng)分呈先升高后降低趨勢，運(yùn)動(dòng)VAS疼痛評(píng)分均降低，且聯(lián)合組較單用組均更低；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平均升高，但聯(lián)合組較單用組均更低（均Plt;0.05）；住院期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TKA中可減輕術(shù)后疼痛程度，降低炎癥反應(yīng)，同時(shí)安全性良好。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 ; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 連續(xù)股神經(jīng)阻滯 ; 右美托咪定 ; 羅哌卡因

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.05.0101.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.033

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）常用于治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，術(shù)后合適的麻醉鎮(zhèn)痛方式能有效阻斷疼痛信號(hào)傳向大腦，提高患者舒適度。目前臨床常用連續(xù)股神經(jīng)阻滯提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。在連續(xù)股神經(jīng)阻滯中，羅哌卡因可以選擇性地作用于神經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓門控鈉離子通道，阻礙其開放，使神經(jīng)沖動(dòng)無法傳導(dǎo)，產(chǎn)生局部麻醉效果，但可能出現(xiàn)阻滯不全的情況[1]。右美托咪定通過激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的雙重作用，可有效減輕患者術(shù)后疼痛[2]。鑒于此，本研究旨在探討TKA患者在實(shí)施羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2021年3月至2024年3月收治的行TKA患者的臨床資料71例，根據(jù)麻醉方式將其分為單用組和聯(lián)合組。單用組（35例）患者中男、女性分別為19、16例；年齡53～85歲，平均（65.45±1.41）歲；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.27±0.34）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為31、4例。聯(lián)合組（36例）患者中男、女性分別為19、17例；年齡52～85歲，平均（64.48±1.43）歲；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.24±0.36）kg/m2。ASA分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為32、4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；⑵經(jīng)非手術(shù)治療無效；⑶初次行TKA，且為單側(cè)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤；⑵合并感染性疾?。虎呛喜⒏]性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；⑷長期服用止痛藥物。本研究經(jīng)鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入室后開放靜脈通路，以病人監(jiān)護(hù)儀（通用電氣醫(yī)療集團(tuán)芬蘭公司，型號(hào)：S/5 Compact）監(jiān)測生命體征。靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044239，規(guī)格：500 mL）300～500 mL。靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、丙泊酚乳狀注射液（江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223914，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg]、羅庫溴銨注射液（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213778，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.05 mg/kg體質(zhì)量、1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量、0.5 μg/kg體質(zhì)量、1.0 mg/kg體質(zhì)量；氣管插管后，靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg/支]0.5～1.0 g/（kg·h）復(fù)合4.0～6.0 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉。

術(shù)畢后，超聲引導(dǎo)下于大腿外側(cè)進(jìn)針進(jìn)行患側(cè)股神經(jīng)穿刺，由超聲束掃描平面向頭側(cè)與皮膚成30°～45°進(jìn)針，回抽無血后，給予單用組患者0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），初始劑量為20 mL，自控藥量為2 mL/次，時(shí)間鎖定為15 min；聯(lián)合組患者接受20 mL的0.375%羅哌卡因與1.0 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg]混合溶液。兩組患者注射完成后撤出針芯，頭側(cè)置管3～5 cm，埋管5 cm，于導(dǎo)管中安裝鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，密切觀察患者生命體征，兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉、手術(shù)、住院及術(shù)后首次下床時(shí)間與鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。⑵靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分（總分10分）[5]于術(shù)后12、24及48 h評(píng)估兩組患者疼痛程度，評(píng)分與疼痛程度成正比。⑶炎癥因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后24 h對(duì)兩組患者進(jìn)行血樣采集，各5 mL，離心（10 min，3 000 r/min）后，取上層血清，檢測血清白介細(xì)胞素-6（IL-6），白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法為檢測方法。⑷不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)住院期間兩組患者不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低血壓、下肢麻木及呼吸抑制）發(fā)生情況。各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和為不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與單用組比，聯(lián)合組患者術(shù)后首次下床時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但組間麻醉、手術(shù)及住院時(shí)間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度比較 術(shù)后12、48 h兩組患者靜息VAS疼痛評(píng)分較術(shù)后12 h呈先升高后降低趨勢，運(yùn)動(dòng)VAS疼痛評(píng)分較術(shù)后12 h均降低，且聯(lián)合組均較單用組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后24 h兩組患者血清IL-6、 IL-1β、 E、 NE水平較術(shù)前均升高，但聯(lián)合組均較單用組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

TKA中常采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯作為麻醉手段，可有效阻斷手術(shù)區(qū)域的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，減少術(shù)中的疼痛刺激，同時(shí)操作過程相對(duì)安全。羅哌卡因可阻斷鈉離子通道，抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，以產(chǎn)生麻醉作用，但部分患者可能因個(gè)體差異，致使鎮(zhèn)痛效果不理想，因此有必要探索其他用藥方式[6]。

右美托咪定能夠作用于α2-腎上腺素能神經(jīng)突觸前受體，抑制周圍傳入傷害感受器的去甲腎上腺素的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可以通過抑制神經(jīng)纖維的信號(hào)傳導(dǎo)，并調(diào)節(jié)內(nèi)源性腦啡肽、強(qiáng)啡肽樣物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；另外，還可以通過激活腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2-腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，可使患者進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)，有利于術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究中，與單用組比，聯(lián)合組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，術(shù)后首次下床時(shí)間更短，且并未顯著增加不良反應(yīng)，這提示對(duì)于TKA患者，采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯可改善其術(shù)后活動(dòng)能力，鎮(zhèn)痛效果更佳，且安全性良好。右美托咪定通過選擇性激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2-腎上腺素受體，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，與羅哌卡因復(fù)合使用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能，進(jìn)而減輕患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛程度，使其更愿意盡早下床活動(dòng)，減少了單一藥物使用時(shí)可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況，有助于減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，還降低了單一麻醉藥物大劑量使用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好[8]。

TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)引起局部組織損傷、全身炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，IL-6、IL-1β水平可反映患者炎癥程度，E、NE水平可評(píng)估應(yīng)激程度[9]。本研究中，與術(shù)后12 h比，術(shù)后24、48 h聯(lián)合組患者靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分均降低且低于單用組；術(shù)后24 h兩組患者血清炎癥與應(yīng)激水平較治療前均升高，但與單用組比，聯(lián)合組均更低，這提示TKA患者在實(shí)施羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定，能減輕其術(shù)后疼痛程度，降低炎癥與應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能為，右美托咪定可減少核因子κB等炎癥信號(hào)通路的激活，且對(duì)巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活性均具有調(diào)節(jié)作用，從而減少巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，調(diào)節(jié)T細(xì)胞的免疫平衡，抑制炎癥反應(yīng)；還可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低血壓和心率的波動(dòng)，從而減少因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定引起的交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而降低應(yīng)激反應(yīng)[10]。

綜上，與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯比，TKA患者在實(shí)施羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，加用右美托咪定的麻醉方案有助于患者更好的恢復(fù)，鎮(zhèn)痛效果更好，且能減輕其術(shù)后疼痛程度、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)有較好的安全性。但本研究中疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀性較強(qiáng)，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定干擾，需要在以后的研究中改進(jìn)，以進(jìn)一步明確右美托咪定對(duì)TKA患者的效果。

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