床旁即時重癥超聲在膿毒癥患者右心功能動態(tài)監(jiān)測中的應用探究

【摘要】 目的 探討床旁即時重癥超聲在膿毒癥患者右心功能動態(tài)監(jiān)測中的應用效果。方法 選取2021年12月—2023年12月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院收治的70例膿毒癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各35例。所有患者接受液體復蘇和常規(guī)治療，對照組采用常規(guī)監(jiān)測，研究組在常規(guī)監(jiān)測的基礎上采用床旁即時重癥超聲監(jiān)測，比較2組患者的血流動力學[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）]、右心功能[三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右心室面積變化分數(shù)（right ventricular fractional area change，RVFAC）、下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapse index，IVC-CI）]、24 h液體復蘇量、血管活性藥物使用情況及預后情況[機械通氣時間、ICU住院時間、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生情況]。結(jié)果 治療后，研究組的MAP、CVP水平分別為（68.70±4.95）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（9.65±1.84）mmHg，高于對照組的（62.31±5.62）mmHg、（8.24±2.07）mmHg，HR水平為（92.03±7.79）次/min，低于對照組的（99.57±7.85）次/min（P＜0.05）；治療后，研究組的TAPSE、RVFAC、IVC-CI水平分別為（25.44±2.32）mm、（50.65±5.74）%、（25.60±3.79）%，高于對照組的（23.61±1.95）mm、（46.34±4.81）%、（19.37±2.85）%（P＜0.05）；研究組24 h液體復蘇量、血管活性藥物使用時間分別為（3.51±0.47）L、（4.32±1.74）d，少于對照組的（4.06±0.73）L、（5.83±1.83）d（P＜0.05）；研究組機械通氣時間、ICU住院時間分別為（4.23±1.29）d、（9.54±2.48）d，短于對照組的（6.72±2.25）d、（14.38±2.80）d（P＜0.05）；研究組MODS發(fā)生率8.57%，低于對照組的31.43%（P＜0.05）。結(jié)論 床旁即時重癥超聲在膿毒癥患者右心功能動態(tài)監(jiān)測中應用價值顯著，能夠?qū)崟r、準確地評估患者的血流動力學狀態(tài)和右心功能變化，有效減少不必要的液體復蘇量，縮短血管活性藥物使用時間，縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間，降低MODS的發(fā)生率。

【關鍵詞】 床旁即時重癥超聲；膿毒癥；右心功能；動態(tài)監(jiān)測

文章編號：1672-1721（2025）06-0019-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R459.7

膿毒癥是一種由宿主對感染產(chǎn)生的全身性炎癥反應，病情復雜多變、進展迅速，常導致嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，甚至MODS，具有很高的病死率[1]。盡管醫(yī)療技術不斷進步，但膿毒癥的病死率仍居高不下。因此，如何早期識別膿毒癥并有效阻斷其進展，成為臨床治療的重點和難點。右心作為血液循環(huán)的重要組成部分，其功能在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中受到顯著影響[2]。研究表明[3]，40%的膿毒癥患者會出現(xiàn)心功能不全，表現(xiàn)為心臟擴大、射血分數(shù)下降等。右心功能不全不僅影響循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，還可能導致肺循環(huán)壓力升高，進一步加重肺部損傷，形成惡性循環(huán)。因此，動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者右心功能，對于評估病情、指導治療具有重要意義[4]。雖然傳統(tǒng)監(jiān)測手段，比如CVP、肺動脈楔壓水平等能反映心臟功能，但存在有創(chuàng)、操作復雜、滯后等局限性[5]。近年來，床旁即時重癥超聲（point-of-care ultrasound，POCUS）以無創(chuàng)、快速、可重復的優(yōu)勢在重癥醫(yī)學領域得到廣泛應用[6]。本研究旨在探討POCUS在膿毒癥患者右心功能動態(tài)監(jiān)測中的應用效果，以期為臨床提供更加精準的監(jiān)測手段和治療依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2023年12月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院收治的70例膿毒癥患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各35例。對照組男性19例，女性16例；年齡32～72歲，平均年齡（58.49±6.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（23.52±2.36）kg/m2；序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分≤6分的29例，＞6分的6例。研究組男性20例，女性15例；年齡33～75歲，平均年齡（58.74±6.27）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI（22.94±2.41）kg/m2；SOFA評分≤6分的28例，＞6分的7例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥?。

納入標準：符合膿毒癥的診斷標準[7]；年齡≥18歲；愿配合評估；患者臨床相關資料完整，可供準確評估患者的病情和干預效果。

排除標準：存在其他嚴重并發(fā)癥，比如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷等；存在嚴重免疫缺陷或惡性腫瘤等疾病；近期接受過腹部手術；妊娠期或哺乳期婦女；存在精神疾病或溝通困難；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

2組患者均接受液體復蘇和常規(guī)治療。入院患者在初始的6 h內(nèi)接受了早期目標指導干預，設定患者尿量至少達到0.5 mL/（kg·h）的目標，以確保腎臟排泄功能。嚴格控制CVP水平在8～12 mmHg范圍內(nèi)，以維持適宜的循環(huán)血容量和心臟功能。確保MAP不低于65 mmHg，以保障組織灌注和氧合。隨后，在24 h的干預周期內(nèi)，患者接受控制性液體復蘇策略，將患者的CVP、MAP水平維持在正常生理范圍內(nèi)，避免因液體攝入不當導致的潛在風險。當患者血流動力學指標趨于穩(wěn)定時，逐步引導其液體出入量過渡到負平衡狀態(tài)。盡早開始靜脈使用敏感抗生素，以覆蓋可能的病原菌。評估并清除感染病灶，比如手術引流等。低血壓時，使用血管活性藥物以維持血壓和組織灌注。對呼吸衰竭患者給予呼吸機輔助呼吸。針對受損的肝、腎功能等進行支持治療，比如血液透析。提供合理的營養(yǎng)支持，以維持患者的基本營養(yǎng)需求。

對照組給予常規(guī)監(jiān)測，包括生命體征監(jiān)測、血液學檢查、心電圖和胸部X射線等，根據(jù)臨床指南進行液體復蘇治療。

研究組在常規(guī)監(jiān)測的基礎上應用床旁即時重癥超聲進行右心功能動態(tài)監(jiān)測。超聲監(jiān)測內(nèi)容包括TAPSE、RVFAC、IVC-CI等參數(shù)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整液體復蘇策略。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學。治療前后，記錄患者的MAP、

CVP、HR水平，并進行比較。（2）右心功能。于治療前后記錄患者的TAPSE、RVFAC、IVC-CI水平。通過超聲心動圖四腔心切面，使用M型超聲測量TAPSE。在四腔心切面，通過Simpson法測量右心室舒張末期和收縮末期的面積，RVFAC=（舒張末面積-收縮末面積）/舒張末面積×100%；通過超聲測量下腔靜脈在呼氣末（Dmax，即最大直徑）的直徑和吸氣末（Dmin，即最小直徑）的直徑，即IVC-CI=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%。（3）液體復蘇量、血管活性藥物使用情況。記錄患者入院24 h內(nèi)液體復蘇和治療期間血管活性藥物的使用時間。（4）預后情況。觀察記錄患者機械通氣時間、ICU住院時間和MODS發(fā)生情況[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學比較

治療后，對照組的MAP、CVP水平低于研究組，HR水平高于研究組（P＜0.05），見表1。

2.2 右心功能比較

治療后，對照組TAPSE、RVFAC、IVC-CI水平均低于研究組（P＜0.05），見表2。

2.3 液體復蘇量、血管活性藥物使用情況比較

對照組24 h液體復蘇量高于研究組，血管活性藥物使用時間長于研究組（P＜0.05），見表3。

2.4 預后情況比較

對照組機械通氣時間、ICU住院時間長于研究組，MODS發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），見表4。

3 討論

膿毒癥作為臨床急重癥之一，高發(fā)病率和病死率一直是醫(yī)學界關注的焦點。膿毒癥引起的血流動力學紊亂和心功能不全，是病情惡化及預后不良的關鍵因素[9]。傳統(tǒng)監(jiān)測手段往往存在滯后性，難以實時、精準地評估患者病情變化，從而影響了治療決策的及時性和有效性。近年來，POCUS憑借其非侵入性、便攜性、實時性等特點，在重癥醫(yī)學領域展現(xiàn)出巨大潛力。本研究旨在探討POCUS在膿毒癥患者右心功能動態(tài)監(jiān)測中的應用效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的MAP水平為（68.70±4.95）mmHg，CVP水平為（9.65±1.84）mmHg，高于對照組的（62.31±5.62）mmHg、（8.24±2.07）mmHg，HR水平為（92.03±7.79）次/min，低于對照組的（99.57±7.85）次/min。這得益于POCUS能夠?qū)崟r、直觀地顯示心臟結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學的變化，為臨床醫(yī)生提供了即時反饋。通過超聲監(jiān)測，醫(yī)生可以精確評估液體復蘇的效果，避免過度或不足的液體輸入，從而優(yōu)化血流動力學參數(shù)。此外，超聲監(jiān)測還能及時發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的血流動力學紊亂，比如低血容量、心功能不全等，進一步促進了血流動力學的穩(wěn)定。研究結(jié)果顯示，治療后，研究組TAPSE、RVFAC、IVC-CI分別為（25.44±2.32）mm、（50.65±5.74）%、（25.60±3.79）%，優(yōu)于對照組的（23.61±1.95）mm、（46.34±4.81）%、（19.37±2.85）%；研究組入院24 h內(nèi)液體復蘇量為（3.51±0.47）L，血管活性藥物的使用時間為（4.32±1.74）d，少于對照組的（4.06±0.73）L、（5.83±1.83）d。這是由于POCUS能夠準確評估患者右心室的收縮和舒張功能，以及下腔靜脈的塌陷程度，這些指標對于判斷患者右心功能狀態(tài)具有重要意義[10]。通過超聲監(jiān)測，醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)右心功能不全的跡象，并采取相應的治療措施，比如調(diào)整液體復蘇方案、使用正性肌力藥物等，從而有效改善患者的右心功能。此外，超聲監(jiān)測還能指導機械通氣參數(shù)的設置，減少呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生，進一步保護右心功能。同時，POCUS的實時監(jiān)測功能使得醫(yī)生能夠更加精準地掌握患者的液體需求，避免了盲目的大量補液或補液不足的情況。超聲監(jiān)測還能及時發(fā)現(xiàn)患者對血管活性藥物的反應，及時調(diào)整藥物劑量和種類，從而縮短了藥物使用時間，減少了潛在的不良反應。這種精準化的治療策略不僅提高了治療效率，還降低了患者的醫(yī)療成本。研究結(jié)果還顯示，研究組的機械通氣時間為（4.23±1.29）d、ICU住院時間為（9.54±2.48）d，短于對照組的（6.72±2.25）d、（14.38±2.80）d，MODS發(fā)生率8.57%低于對照組的31.43%。POCUS的動態(tài)監(jiān)測為醫(yī)生提供了全面的患者信息，有助于早期識別并干預可能導致不良預后的風險因素。在臨床中，及時調(diào)整治療方案，比如優(yōu)化液體管理、改善心功能、減少呼吸機使用時間等，可以有效降低MODS等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，超聲監(jiān)測還能幫助醫(yī)生更好地評估患者的康復進展，為后續(xù)的治療和護理提供有力支持。

綜上所述，POCUS在膿毒癥患者右心功能動態(tài)監(jiān)測中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，不僅提高了監(jiān)測的準確性和及時性，還促進了治療方案的精準化和個體化。這種監(jiān)測方式能夠有效減少不必要的醫(yī)療干預和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時間和機械通氣時間，降低醫(yī)療成本，提高患者的生活質(zhì)量。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：陳小玲（1991—），女，福建南安人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學專業(yè)方面的研究。