基于行為轉(zhuǎn)變理論的團體接納承諾療法在青年缺血性腦卒中病人中的應(yīng)用效果

Application effect of group acceptance and commitment therapy based on trans?theoretical model in young patients with ischemic stroke

FU Ziyue， JIN Ruihua^*， MU Lan， WU Jiaqi， SONG Lifang， WANG Gaizhen

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

*Corresponding Author" JIN Ruihua， E?mail： jrh_xy@163.com

Abstract" Objective：To study the effect of group acceptance commitment therapy based on trans?theoretical model on stigma，mental resilience and mental rigidity of young patients with ischemic stroke.Methods：A total of 76 young inpatients with ischemic stroke who were admitted to the department of Neurology of a tertiary grade A hospital in Shanxi province from May 2023 to June 2023 were selected.The patients were divided into experimental group and control group with 38 cases in each group by random number table method.The control group patients received neurology routine nursing.The experimental group received group acceptance commitment therapy based on trans?theoretical model.Stigma Scale for Chronic Illness（SSCI），Connor?Davidson Resilience Scale?10（CD?RISC?10），Acceptance and Action Questionnaire?Ⅱ（AAQ?Ⅱ），and Cognitive Fusion Questionnaire?F（CFQ?F） were used to evaluate the experimental group patients and control group patients before and after intervention.Results：There were no significant difference in the scores of all indexes between the two groups before intervention（Pgt;0.05）.Immediately after intervention，1 month after intervention and 3 months after intervention，the scores of SSCI，AAQ?Ⅱ and CFQ?F in experimental group patients were lower than those in control group patients（Plt;0.05），and the scores of CD?RISC?10 in experimental group patients were higher than those in control group patients（Plt;0.05）.There were statistically significant differences in the scores of CD?RISC?10，SSCI，AAQ?Ⅱ and CFQ?F for treatment effect，time effect and interaction effect（Plt;0.05）.Conclusions：Group acceptance commitment therapy based on behavior change theory could effectively reduce stigma，improve psychological resilience and improve psychological inflexibility in young patients with ischemic stroke.

Keywords" youth； ischemic stroke； stigma； trans?theoretical model； acceptance and commitment therapy； psychological resilience； psychological inflexibility； investigation and research

摘要" 目的：研究基于行為轉(zhuǎn)變理論的團體接納承諾療法對青年缺血性腦卒中病人病恥感、心理彈性水平與心理僵化程度的干預(yù)效果。方法：選取2023年5月—6月山西省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院診斷為缺血性腦卒中的青年住院病人76例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，其中試驗組38例，對照組38例。對照組接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)護理，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上接受基于行為轉(zhuǎn)變理論的團體接納承諾療法護理。干預(yù)前后采用慢性病病恥感量表（SSCI）、心理彈性問卷（CD?RISC?10）、接納與行動問卷（AAQ?Ⅱ）及認(rèn)知融合問卷（CFQ?F）進行評估。結(jié)果：兩組病人干預(yù)前各項指標(biāo)得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后即刻、1個月、3個月，試驗組SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分低于對照組，CD?RISC?10得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。CD?RISC?10、SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分處理效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)均顯著（Plt;0.05）。結(jié)論：基于行為轉(zhuǎn)變理論的團體接納承諾療法可有效降低青年缺血性腦卒中病人病恥感，提高心理彈性水平并改善心理僵化。

關(guān)鍵詞" 青年；缺血性腦卒中；病恥感；行為轉(zhuǎn)變理論；接納承諾療法；心理彈性；心理僵化；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.018

全球疾病調(diào)查顯示，腦卒中已成為慢性病的第二大死亡原因，也是我國成人致死、致殘的首位病因^[1]，青年人群在缺血性腦卒中患病人群中的占比也在穩(wěn)步上升^[2?3]。青年在家庭及社會生活中扮演著重要的角色，缺血性腦卒中后功能障礙導(dǎo)致的失能及后續(xù)治療往往為病人帶來經(jīng)濟壓力的同時會使病人產(chǎn)生較高水平的病恥感^[4]，而高病恥感影響病人生活質(zhì)量與預(yù)后^[5]。研究表明，對疾病的錯誤認(rèn)知是病恥感的重要來源之一^[6]，如何引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)變錯誤認(rèn)知、降低病恥感是青年病人心理護理的重點之一。認(rèn)知行為的轉(zhuǎn)變是一個曲折的過程，行為轉(zhuǎn)變理論（trans?theoretical model，TTM）認(rèn)為，認(rèn)知行為的改變需要依據(jù)其對應(yīng)的階段采取相應(yīng)策略進行自我調(diào)節(jié)，強調(diào)個體在認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變過程中的決策平衡力與自我效能感^[7?8]。決策平衡力體現(xiàn)了個體對改變行為本身的利弊權(quán)衡，自我效能感指個體在某種狀態(tài)下實現(xiàn)特定目標(biāo)或行為的信念感^[9]。研究表明，TTM在提升慢性病病人自我效能感、改善負(fù)性情緒、加強積極應(yīng)對方面效果良好^[10?11]。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）主張通過降低心理僵化程度以促使病人改變固有認(rèn)知，重塑自我^[12]，被廣泛應(yīng)用于慢性病護理領(lǐng)域^[13?14]，在改善慢性病病人心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、減輕不適癥狀等方面已被證實有效^[15?16]，但在青年缺血性腦卒中病人中的應(yīng)用研究仍在起步階段。本研究通過探討基于TTM的團體ACT對青年缺血性腦卒中病人心理健康的影響，以期為臨床心理護理提供一定的參考。

1" 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取2023年5月—6月在山西省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；偏癱側(cè)肢體肌力小于5級；住院時長≥48 h且病情穩(wěn)定；能夠進行正常的溝通；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；意識、認(rèn)知或語言障礙，無法完成各項評估；中重度精神障礙；近期接受過心理咨詢治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：自愿退出、干預(yù)過程中疾病進展或死亡。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審查通過（編號：2023010）。

1.2 樣本量計算

采用兩樣本均數(shù)比較所需樣本含量公式：n₁=n₂=2[（u_α/2+u_β）σ/δ]²+u_α/2²/4，?、耦愬e誤概率雙側(cè)α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.1，查表得u_0.05/2=1.960，u_0.1=1.282，選取8例符合條件的病人進行預(yù)試驗后，可得σ=15.21，δ=12.50，樣本量為n₁=n₂=32例，考慮15%失訪率，則n₁=n₂=37例。本研究抽取樣本時間段共有79例符合要求，其中2例病人退出，1例病人病情進展，最終納入對照組及試驗組病人各38例。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理。1）院內(nèi)護理：安全教育，如受傷、跌倒風(fēng)險護理，疾病預(yù)后健康宣教；潛在并發(fā)癥預(yù)防，如腦疝、腦水腫、電解質(zhì)紊亂等；用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測；康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉；制訂復(fù)診、康復(fù)計劃；基于病人文化背景等進行心理護理，指導(dǎo)病人深呼吸緩解恐懼、焦慮情緒；鼓勵病人表達痛苦感受，指導(dǎo)病人傾訴。2）院外隨訪：每個月通過電話或微信隨訪，共隨訪3個月。隨訪內(nèi)容除出院后用藥及康復(fù)鍛煉情況外，還包括問卷填寫。

1.3.2 試驗組

在對照組的基礎(chǔ)上給予基于TTM的團體ACT干預(yù)，具體過程如下。

1.3.2.1 成立干預(yù)小組

小組成員由1名腦卒中醫(yī)學(xué)專家、1名心理治療師、2名主管護師、4名研究生及責(zé)任護士組成，所有成員參與方案制定，腦卒中醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病相關(guān)理論知識指導(dǎo)，心理治療師及主管護師主要負(fù)責(zé)干預(yù)過程質(zhì)量控制。4名研究生及各責(zé)任護士為方案的主要實施者，其中在院期間的干預(yù)由責(zé)任護士輔助研究生完成，出院后干預(yù)由研究生完成。

1.3.2.2 干預(yù)小組培訓(xùn)

干預(yù)開始前邀請精神衛(wèi)生科專家指導(dǎo)集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究意義及目的、干預(yù)實施及操作流程、量表評估及隨訪，主要實施者的培訓(xùn)內(nèi)容還包括統(tǒng)一指導(dǎo)語的使用。

1.3.2.3 制定方案并實施

通過文獻回顧、小組討論構(gòu)建干預(yù)方案初稿后，由2輪專家咨詢及預(yù)試驗對干預(yù)方案初稿進行完善，形成干預(yù)方案施測稿。病人入組后，由研究團隊向病人介紹具體配合流程。干預(yù)12周，每次干預(yù)45～60 min。在院期間干預(yù)通過面對面交流實現(xiàn)，出院時建立微信群，以推送缺血性腦卒中治療與康復(fù)知識，使用線上視頻軟件進行干預(yù)，每次干預(yù)前與病人約定時間。干預(yù)方案見表1。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 病恥感

采用慢性病病恥感量表（SSCI）進行病恥感評估，SSCI是Rao等^[17]在2009年編制的針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的評估量表，包括內(nèi)在病恥感與外在病恥感2個維度，共24個條目，條目1～13用以評估內(nèi)在病恥感維度，條目14～24用以評估外在病恥感維度，總分為24～120分，得分越高病恥感越強。鄧翠玉等^[18]于2017年漢化并通過對國內(nèi)腦卒中人群應(yīng)用測試。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.95。

1.4.2 心理僵化程度

采用接納與行動問卷（AAQ?Ⅱ）、認(rèn)知融合問卷（CFQ?F）進行評價。1）AAQ?Ⅱ：由Bond等^[19]對Hayes開發(fā)的接納與行動問卷進行修訂后形成7個條目的單一維度量表，采用Likert 7級評分法，總分為7～49分，總分越高表示經(jīng)驗回避程度越高，心理僵化程度也越高，本研究中Cronbach's α系數(shù)為0.88。2）CFQ?F：中文版CFQ?F由張維晨等^[20]漢化，為單一維度量表，共9個條目，每個條目從“明顯不符合”到“明顯符合”分別計1～7分，總分為9～63分，得分越高表示認(rèn)知融合程度越高，則心理僵化程度越高。本研究中Cronbach's α系數(shù)為0.94。

1.4.3 心理彈性水平

采用心理彈性問卷（CD?RISC?10）^[21]進行評價，中文版CD?RISC?10由張丹梅等^[22]漢化，包括10個條目，采用5級評分法，總分為0～40分，得分越高反映個體心理彈性好。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.96。

1.5 資料收集

采用問卷調(diào)查法，問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，首次填寫病人簽署知情同意書后由責(zé)任護士及研究者向病人進行指導(dǎo)、說明并建立檔案，在干預(yù)后即刻、1個月、3個月通過線上聯(lián)系或家庭訪視對病恥感、心理僵化及心理彈性進行評估。干預(yù)前共發(fā)放79份問卷，回收有效問卷76份；干預(yù)后共發(fā)放228份問卷，回收有效問卷228份。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel雙人核對后錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 27.0軟件進行分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多個時間點組間比較采用重復(fù)測量方差分析，對于不滿足Mauchly球形檢驗條件（Plt;0.10）的資料，采用Greenhouse Geisser校正后結(jié)果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

2.2 兩組病人干預(yù)前后各項指標(biāo)得分比較

兩組病人干預(yù)前各項指標(biāo)得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后即刻、1個月、3個月，試驗組SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分低于對照組，CD?RISC?10得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。試驗組干預(yù)后即刻、1個月、3個月SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F、CD?RISC?10得分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。SSCI、CD?RISC?10、AAQ?Ⅱ得分采用Greenhouse Geisser校正后結(jié)果，CD?RISC?10、SSCI、AAQ?Ⅱ、CFQ?F得分處理效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)均顯著（Plt;0.05）。見表3。

3" 討論

3.1 基于TTM的團體ACT可有效降低青年缺血性腦卒中病人病恥感

病恥感指個體因患病產(chǎn)生的自我否認(rèn)、自我貶低等羞恥體驗^[23]，青年病人往往是家庭經(jīng)濟支柱，腦卒中后功能障礙可致病人部分社會活動受限而無法適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，使青年病人病恥感水平較高^[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組SSCI得分明顯低于對照組，這與趙俊娟等^[25]研究結(jié)果類似，干預(yù)結(jié)束后3個月試驗組SSCI得分仍低于對照組，說明基于TTM的團體ACT可以降低病人病恥感。重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，SSCI得分的處理效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均顯著，表明干預(yù)和時間對病人病恥感水平存在相互影響。原因可能為：首先，TTM認(rèn)為個體認(rèn)知行為的轉(zhuǎn)變是連續(xù)的漸進式、螺旋式的循環(huán)過程，因此依據(jù)病人所處的不同階段的心理特征擬定干預(yù)主題，選取干預(yù)策略，體現(xiàn)了以病人為中心的護理，具有針對性；其次，病人病恥感來自內(nèi)在體驗與外在感受，本研究通過促使病人聚焦當(dāng)下接受患病事實、鼓勵家屬參與、開展病友交流會激發(fā)病人內(nèi)在動力，促進病人積極與家庭成員溝通以減輕外在病恥感，以更積極的心態(tài)接受身體意象的改變?；赥TM的團體ACT療法體現(xiàn)了認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變的理論內(nèi)涵^[26]，可逐步達到影響病人對患病后痛苦體驗的接納，并在醫(yī)護參與、家庭監(jiān)督下主動改變，通過家庭?醫(yī)院線上聯(lián)動為病人創(chuàng)造良性循環(huán)并達到長期維持的效果。

3.2 基于TTM的團體ACT可提高青年缺血性腦卒中病人心理彈性水平

心理彈性也稱抗逆力，是心理健康的保護因素，當(dāng)個體經(jīng)歷挫折之后，心理彈性高的個體往往展現(xiàn)出更為積極的人格特質(zhì)^[27]。研究表明，心理彈性對病恥感具有負(fù)向預(yù)測作用^[28]。本研究中兩組病人干預(yù)前心理彈性水平均為中等，這與李秋華等^[29]研究結(jié)果相似；試驗組干預(yù)結(jié)束后CD?RISC?10得分明顯高于干預(yù)前（Plt;0.05），表明基于TTM的團體ACT可提升病人心理彈性；重復(fù)測量方差分析顯示，CD?RISC?10得分的時間效應(yīng)、處理效應(yīng)及交互效應(yīng)顯著（Plt;0.05），表明干預(yù)可提升心理彈性水平。原因可能為：首先，基于TTM的團體ACT致力于建立行之有效的應(yīng)對措施并付諸行動，在行動中得到正向反饋可提升病人心理彈性；其次，心理彈性高的病人功能鍛煉的依從性強，而功能鍛煉依從性是腦卒中預(yù)后的重要影響因素^[30]，良好的預(yù)后可正向促進病人心理彈性水平的提高。基于TTM的團體ACT在前意向階段與意向階段強調(diào)病人認(rèn)知行為改變的意圖；在準(zhǔn)備階段與行動階段通過自我解放、社會解放認(rèn)識自我，通過獲得良性反饋進行強化管理；在維持階段通過座談會分享改變的過程與心得，每個月階段性總結(jié)進行刺激控制與預(yù)防退回，增強病人改變信心，強化社會支持。

3.3 基于TTM的團體ACT可改善青年缺血性腦卒中病人心理僵化

心理僵化指個體經(jīng)歷不愉快的事件時因固有認(rèn)知產(chǎn)生困擾而無法采取有效行動實現(xiàn)人生價值^[31]。研究表明，病恥感的產(chǎn)生與心理僵化水平相關(guān)^[32]，因此，可以通過改善心理僵化降低病人病恥感，促進病人轉(zhuǎn)向健康結(jié)局。心理僵化主要包括經(jīng)驗性回避與認(rèn)知融合兩個概念：經(jīng)驗性回避指病人試圖抑制、回避、脫離或改變使人產(chǎn)生痛苦的想法時所采取的一系列行動^[33]；認(rèn)知融合指人的行為受己身思維或內(nèi)部經(jīng)驗過度影響和控制^[34]。青年病人在患病后受固有認(rèn)知影響，對疾病預(yù)后態(tài)度消極，影響了病人治療康復(fù)的積極性，而降低心理僵化程度是ACT主導(dǎo)的改變的最終目的^[35]。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人在接受治療后AAQ?Ⅱ及CFQ?F得分明顯低于對照組，且處理效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)均顯著（Plt;0.05），表明基于TTM的ACT在改善病人心理僵化中效果顯著。這與González?Fernández等^[36]報道一致。研究表明，心理僵化與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒相關(guān)，合并抑郁、焦慮的病人也擁有更高水平的病恥感^[37]。因此，改善心理僵化程度也可通過減輕病人抑郁、焦慮程度降低病人病恥感。本研究將TTM的5個改變階段與ACT核心概念相結(jié)合，依據(jù)病人認(rèn)知行為改變階段進行分層干預(yù)，改變病人負(fù)向認(rèn)知，接納痛苦的存在，體驗當(dāng)下的情境，區(qū)別觀察性自我與概念化自我，明確改變的方式與目標(biāo)，通過微信群建立長期有效的監(jiān)督機制，降低心理僵化水平，促成健康認(rèn)知與行為的最終轉(zhuǎn)變。

4" 小結(jié)

本研究以TTM為基礎(chǔ)，結(jié)合ACT，通過團體干預(yù)方式，對病人進行院內(nèi)院外相結(jié)合線上線下聯(lián)動式的連續(xù)性護理，有效降低了青年缺血性腦卒中病人病恥感，提升了病人心理彈性水平，改善了心理僵化程度。然而，本研究僅在1所醫(yī)院開展，今后可考慮開展多中心大樣本研究。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-12-09）

（本文編輯 蘇琳）

作者簡介 付子悅，碩士研究生在讀

通訊作者 金瑞華，E?mail：jrh_xy@163.com

引用信息 付子悅，金瑞華，穆蘭，等.基于行為轉(zhuǎn)變理論的團體接納承諾療法在青年缺血性腦卒中病人中的應(yīng)用效果[J].護理研究，2025，39（4）：633?640.