經胸超聲心動圖聯(lián)合左心聲學造影診斷左房不典型黏液瘤1例

［中圖法分類號］R540.45；R732.1" " " ［文獻標識碼］B

患者女，55歲，因“進食哽咽感1年余，加重3個月余”入院。患者自述1年前無明顯誘因出現進食哽咽感，偶有惡心嘔吐，嘔吐物為食物，劍突下無規(guī)律疼痛，多于凌晨發(fā)作，程度較難忍受，每次持續(xù)時間30 min左右自行緩解，無發(fā)熱、咽痛，無腹脹、腹瀉等，近3個月余患者飲水出現哽咽感，門診以“賁門失弛緩癥”收入院。既往冠心病史2年余，曾于外院行冠狀動脈植入支架1枚，術后雙抗藥物規(guī)律服用，現停藥10+d。否認高血壓、糖尿病、腎病等慢性疾病史。入院后體格檢查：體溫36.3℃，心率78次/min，血壓106/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，律齊，心音有力，心前區(qū)無隆起，劍突下未見心尖搏動，未觸及震顫，叩診心界正常，腹部及四肢檢查未見異常。 實驗室檢查：超敏肌鈣蛋白T 343 pg/ml，肌酸激酶同工酶13.1 ng/ml，肌紅蛋白139 ng/ml，N末端B型鈉尿肽前體1225 pg/ml，白介素-6 50.3 pg/ml，降鈣素原7.87 ng/ml。心電圖示ST-T改變。CTA檢查：左冠狀動脈前降支（LAD）支架置入術后，支架腔通暢；冠狀動脈疾病報告與數據系統(tǒng)（CAD-RADS）0級/S（stent支架）；左房內后下方可見充盈缺損（圖1）。經胸超聲心動圖（TTE）檢查：心尖四腔心切面示左房內、房間隔左房面靠近右側房壁處探及大小約1.48 cm×1.79 cm的孤立性、橢圓形腫塊，回聲不均質，蒂較寬，位置固定，無明顯活動（圖2）。左心腔聲學造影（LVO）檢查：腫塊表面為環(huán)形強回聲，內部回聲較低（圖3）。心肌聲學造影（MCE）檢查：腫塊內可見散在點狀造影劑強回聲（圖4），提示腫塊內存在血供。完善相關檢查后行手術切除腫塊，術中所見：瘤體位于房間隔后下方，蒂部分附著于左房，完整切除黏液瘤及蒂周圍部分房間隔和左房壁組織，采用牛心包補片修補房間隔缺損。見圖5，6。免疫組化檢查：Desmin（+），Ki-67（2%+）。見圖7，8。病理診斷：（左房占位）心房黏液瘤。見圖9，10。

討論：黏液瘤是成人最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，約占50%。常見于中年女性人群，可發(fā)生于心臟任何部位，左房最為常見，約占60%～80%，其次為右房，約占15%～28%，雙側心室罕見，僅占4%～5%［1］。其典型超聲心動圖表現為左房孤立性腫塊，附著于房間隔，蒂狹窄，大多數呈分葉狀，最大徑3～4 cm［2］。多數黏液瘤患者通過TTE可初步診斷，也可以通過經食管超聲心動圖進一步觀察腫塊形態(tài)及其與瓣膜、房間隔組織等周邊結構的毗鄰關系，診斷并不困難，但是非典型、較小、右心系統(tǒng)的黏液瘤與血栓的超聲心動圖表現相似，由于TTE無法判斷其內部血供情況，導致鑒別診斷較為困難［3］，其中非典型黏液瘤超聲心動圖主要表現為瘤體體積小、不分葉、蒂寬、活動幅度小或不活動、生長部位特殊、對血流動力學影響小。本病例黏液瘤較小，大小約1.48 cm×1.79 cm，且固定、不活動，位于房間隔后下方，對血流動力學無明顯影響。僅依靠TTE檢查無法清晰顯示該腫塊與周圍組織的毗鄰關系，難以排除血栓。左心聲學造影可用于術前明確黏液瘤血供，為術中確定周圍組織切除范圍提供影像學依據。其優(yōu)勢在于可以觀察腫塊大小、形態(tài)、部位、血供及其對周圍組織浸潤情況，對腫塊進行半定量診斷。惡性腫瘤在左心聲學造影下呈顯著增強，血供一般較豐富；良性腫塊呈中等回聲增強；血栓、贅生物此類無血供的病變則呈低回聲［4-6］，其中LVO是評估心腔內占位性病變的傳統(tǒng)評估模式；MCE則通過低機械指數（lt;0.1）觀察心肌內造影劑濃度，結合高機械指數（gt;0.8）脈沖破壞微泡后觀察灌注速度，間接評估心肌血流灌注。MCE對心腔內腫塊血供的評估靈敏度高于LVO。本病例于LVO和MCE下可清晰顯示腫塊形態(tài)及與腫塊相連蒂的附著點，腫塊表面為環(huán)形強回聲，其內回聲較低，且充盈缺損內可見散在點狀回聲，為造影劑進入腫塊內血管顯影后的超聲表現，與術后病理結果即黏液瘤間質出血為腫塊血管破裂出血所致相吻合。

總之，TTE聯(lián)合左心聲學造影可通過評估腫塊內血流灌注情況，為心臟占位性病變的診斷提供重要參考。

參考文獻

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（收稿日期：2024-09-27）