產(chǎn)前超聲在胎兒環(huán)狀胰腺診斷中的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 探討產(chǎn)前超聲在胎兒環(huán)狀胰腺診斷中的臨床價(jià)值。方法" " 回顧性分析我院11例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為胎兒環(huán)狀胰腺的超聲及臨床資料，分析超聲診斷情況，并總結(jié)其產(chǎn)前典型超聲圖像特征。結(jié)果" " 產(chǎn)前超聲準(zhǔn)確診斷胎兒環(huán)狀胰腺9例，其中2例經(jīng)引產(chǎn)確診，7例于出生后經(jīng)手術(shù)確診，產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率為81.8%；其中超聲表現(xiàn)為“雙泡征”8例，“十二指腸旁胰腺高回聲帶”8例，“鉗夾征”6例；2例產(chǎn)前超聲誤診病例均于出生后經(jīng)手術(shù)確診為先天性十二指腸閉鎖。結(jié)論" " 產(chǎn)前超聲在胎兒環(huán)狀胰腺診斷中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；環(huán)狀胰腺；胎兒

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R714.5" " "［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of prenatal ultrasound in the diagnosis of fetal annular pancreas

MENG Jing1，WANG Youliang2，WANG Ailin3，MA Shuyang1，LI Tiangang3

1.the First Clinical School of Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China.2.Department of Pediatric Surgery，3.Department of Ultrasound Medical Center，Gansu Maternal and Child Health Hospital，

Lanzhou 730050，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of prenatal ultrasound in the diagnosis of fetal annular pancreas.Methods" " The ultrasound and clinical data of 11 prenatal ultrasound-diagnosed fetuses with annular pancreas in our hospital were retrospectively analyzed，the ultrasound diagnosis was analyzed，and the typical imaging characteristics of their prenatal ultrasound were summarized.Results" " Among the 11 fetuses diagnosed with annular pancreas by prenatal ultrasound，9 cases were diagnosed with annular pancreas，2 of which were diagnosed with induction of labor，and 7 were diagnosed with surgery after birth，with an accuracy of 81.8% of the prenatal ultrasound.Among which 8 cases showed “double bubble sign”，8 cases showed “paraduodenal pancreatic hypoechoic band”，and 6 cases showed “clamping sign”.2 cases were misdiagnosed by prenatal ultrasound，which confirmed as congenital duodenal atresia after birth by surgery.Conclusion" " Prenatal ultrasound has a certain clinical application value in the diagnosis of fetal annular pancreas.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Annular pancreas；Fetus

環(huán)狀胰腺是一種罕見的先天性胰腺疾病，其主要臨床特點(diǎn)為胰腺組織以環(huán)狀或半環(huán)狀包繞十二指腸，是先天性十二指腸梗阻的常見原因。但由于胎兒期胰腺體積小，胰腺組織超聲顯像較晚，易漏誤診，因此臨床上對(duì)于環(huán)狀胰腺的研究多為新生兒，目前通過產(chǎn)前超聲診斷胎兒環(huán)狀胰腺的相關(guān)報(bào)道較少，最常見的表現(xiàn)是十二指腸梗阻引起的羊水過多及胎兒腹部“雙泡征”［1］。由于胎兒環(huán)狀胰腺出生后會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的十二指腸梗阻癥狀甚至死亡，特別是伴有唐氏綜合征、心臟異常、十二指腸閉鎖等畸形時(shí)預(yù)后極差［1］。故產(chǎn)前超聲準(zhǔn)確診斷環(huán)狀胰腺顯得尤為重要。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲在胎兒環(huán)狀胰腺診斷中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年4月至2023年9月我院11例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為胎兒環(huán)狀胰腺病例，均為單胎；孕婦年齡28～38歲，平均（32.64±3.38）歲；首次診斷時(shí)間孕22+2～35+3周，孕周中位數(shù)為孕31+3周，2例于中孕期首次診斷，9例于晚孕期首次診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②胎兒胎齡gt;20周，超聲及臨床資料完整；③產(chǎn)前超聲診斷為環(huán)狀胰腺且圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪及超聲圖像或臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn){批準(zhǔn)號(hào)：（2023）GSFY 倫審［54］號(hào)}，為回顧性研究故免除受檢者及其家屬知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部容積探頭，頻率2.0～5.0 MHz。首先行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況并觀察是否有結(jié)構(gòu)畸形，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“雙泡征”懷疑胎兒十二指腸梗阻或環(huán)狀胰腺時(shí)，囑孕婦取仰臥位，于胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹部切面采集胰腺圖像，從胎兒胃泡后方逐步掃查至胎兒降主動(dòng)脈和脊柱前方，以清楚顯示胎兒完整胰腺為準(zhǔn)，首先觀察梗阻部位、十二指腸腸管，測(cè)量梗阻部位上方十二指腸最寬處腸管內(nèi)徑（最大橫徑），然后觀察十二指腸漿膜層是否連續(xù)、十二指腸與胰頭位置關(guān)系、是否存在粘連、十二指腸及其周圍胰腺回聲情況，以及胰頭大小、形態(tài)、是否分叉及分叉角度，同時(shí)注意梗阻近端與遠(yuǎn)端腸管是否交通。以上操作均由2名具有高級(jí)職稱并擁有豐富胎兒產(chǎn)前篩查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

結(jié)" 果

11例經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為胎兒環(huán)狀胰腺的基本資料、超聲表現(xiàn)、合并畸形及臨床結(jié)局見表1和圖1～4。

產(chǎn)前超聲準(zhǔn)確診斷胎兒環(huán)狀胰腺9例，其中2例經(jīng)引產(chǎn)確診，7例于出生后經(jīng)手術(shù)確診，產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率為81.8%；其中，8例十二指腸最大橫徑gt;7 mm，十二指腸梗阻上端及幽門擴(kuò)張，胃泡明顯增大，于橫切面呈典型“雙泡征”（圖1A）；8例胎兒于上腹部胃泡橫切面可見胰頭部分或完全包繞十二指腸，與十二指腸分界不清晰，胰腺組織回聲高于腸管及周圍其他臟器，表現(xiàn)為“十二指腸旁胰腺高回聲帶”，呈“同心圓”樣（圖1B、C）；6例于腹部橫切面顯示胰頭分叉呈銳角，包繞十二指腸呈“鉗夾征”（圖1B、C）；8例羊水指數(shù)gt;250 mm。2例產(chǎn)前超聲誤診病例均于出生后經(jīng)手術(shù)確診為先天性十二指腸閉鎖，其十二指腸最大橫徑均gt;7 mm，呈“雙泡征”（圖2A、B）；其中1例于上腹部胃泡橫切面可見胰頭部分或完全包繞十二指腸，與十二指腸分界不清晰，胰腺組織回聲高于腸管及周圍其他臟器，表現(xiàn)為“十二指腸旁胰腺高回聲帶”（圖2C）。

11例胎兒中，3例經(jīng)產(chǎn)前染色體篩查均提示低風(fēng)險(xiǎn)。出生的9例患兒經(jīng)隨訪證實(shí)6例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，7例合并房間隔缺損，5例合并其他異常（極低出生體質(zhì)量?jī)?例、右移心1例、發(fā)育遲緩1例、卵圓孔略小1例）。

討" 論

胎兒環(huán)狀胰腺是一種罕見的先天性結(jié)構(gòu)異常。正常胰腺由背芽和腹芽2個(gè)芽組成，起源于十二指腸的內(nèi)胚層。當(dāng)十二指腸向右旋轉(zhuǎn)時(shí)，腹芽向背側(cè)移動(dòng)，位于背芽的下方和后面。環(huán)狀胰腺被認(rèn)為是由于腹側(cè)胰腺芽在其過程中圍繞十二指腸后部的異常旋轉(zhuǎn)所引起［2］，致使在胚胎發(fā)育過程中由一條胰腺組織帶部分或完全圓周包裹十二指腸的降部，通常位于Vater乳頭上方［3］，最終造成胎兒十二指腸梗阻。目前，胎兒環(huán)狀胰腺的產(chǎn)前超聲診斷報(bào)道較少，僅有部分病例報(bào)道［2，4］，且文獻(xiàn)［5］指出，新生兒期發(fā)生十二指腸梗阻的病例中，僅不到5%由環(huán)狀胰腺引起，但合并環(huán)狀胰腺的十二指腸梗阻者中，40%以上常危及生命。因此早期診斷胎兒環(huán)狀胰腺尤為重要，本研究通過分析胎兒環(huán)狀胰腺的產(chǎn)前超聲及臨床資料，旨在探討產(chǎn)前超聲診斷胎兒環(huán)狀胰腺的臨床價(jià)值。

既往臨床對(duì)于胎兒環(huán)狀胰腺的產(chǎn)前超聲診斷主要依靠“雙泡征”，但其診斷準(zhǔn)確率僅64.5%［6］，本研究中81.8%（9/11）的胎兒超聲表現(xiàn)為“雙泡征”，高于既往報(bào)道，分析原因?yàn)槲以簽閶D產(chǎn)?？漆t(yī)院，對(duì)于胎兒期結(jié)構(gòu)異常的篩查更加仔細(xì)且經(jīng)驗(yàn)較為豐富，另外本科室較早地關(guān)注到胎兒消化道梗阻類疾病，當(dāng)懷疑環(huán)狀胰腺時(shí)重點(diǎn)掃查胰頭形態(tài)，并觀察十二指腸周圍是否有環(huán)繞的胰腺組織，以便與其他十二指腸梗阻疾病相鑒別。既往研究［6］證實(shí)孕周gt;20周時(shí)小腸腸管寬度gt;7 mm則可定義為擴(kuò)張，本研究中有10例胎兒十二指腸最寬處gt;7 mm，胃泡增大，出現(xiàn)明顯“雙泡征”；同時(shí)，本研究中9例胎兒可于腹部橫切面觀察到胰腺包繞十二指腸腸管，二者分界不清晰，胰腺組織回聲高于其內(nèi)側(cè)包繞的腸管及周圍其他臟器，當(dāng)完全包繞時(shí)可呈“同心圓”樣；6例胎兒胰頭部分叉，十二指腸腸壁鑲嵌于其分叉的夾角內(nèi)，呈銳角，即“鉗夾征”。本研究中超聲表現(xiàn)為“十二指腸旁胰腺高回聲帶”的9例胎兒中8例確診為環(huán)狀胰腺，Yang等［5］研究認(rèn)為，當(dāng)超聲表現(xiàn)為 “雙泡征”時(shí)，若同時(shí)出現(xiàn)“十二指腸旁胰腺高回聲帶”即可診斷環(huán)狀胰腺，本研究再次證實(shí)了該結(jié)論。且本研究中超聲表現(xiàn)為“鉗夾征”的6例胎兒于產(chǎn)后或引產(chǎn)后均確診為環(huán)狀胰腺，可見“十二指腸旁胰腺高回聲帶”和“鉗夾征”均有助于診斷胎兒環(huán)狀胰腺，且聯(lián)合“雙泡征”可以大大提高診斷準(zhǔn)確率。此外，本研究對(duì)經(jīng)引產(chǎn)或術(shù)后確診的9例胎兒環(huán)狀胰腺進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其擴(kuò)張的十二指腸與下腹部腸管相交通，超聲探查時(shí)下腹部腸管內(nèi)可探及少量液體，而十二指腸閉鎖者其遠(yuǎn)端腸管萎癟，狹窄部位無液體通過。結(jié)合手術(shù)探查結(jié)果及既往文獻(xiàn)［7］分析發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀胰腺導(dǎo)致的十二指腸梗阻主要由胰頭包繞十二指腸腸管造成，因此胰頭包繞程度及分叉處夾角大小可能與其狹窄程度有關(guān)，多數(shù)病例仍有部分交通，而十二指腸閉鎖者腸管完全閉塞，因此腸液無法通過閉鎖處?？梢?，產(chǎn)前超聲診斷環(huán)狀胰腺時(shí)應(yīng)多角度、多切面掃查，同時(shí)結(jié)合“雙泡征”“十二指腸旁胰腺高回聲帶”及“鉗夾征”可提高胎兒環(huán)狀胰腺的產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供更多的信息。

十二指腸閉鎖也是臨床最常見的先天性胃腸道梗阻［8］，易與環(huán)狀胰腺相混淆，本研究中2例產(chǎn)前超聲誤診病例經(jīng)手術(shù)確診為十二指腸閉鎖，其超聲表現(xiàn)均呈“雙泡征”，且十二指腸最大橫徑均gt;7 mm，其中1例行多切面掃查可見“十二指腸旁胰腺高回聲帶”，故被誤診。分析原因可能與胰腺組織胚胎期起源于十二指腸有關(guān)［9］，后于產(chǎn)后術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺組織與十二指腸位置貼近，但二者分解清晰，并未產(chǎn)生粘連或包繞。此外，既往文獻(xiàn)［10］報(bào)道十二指腸閉鎖易發(fā)生羊水過多，本研究9例胎兒環(huán)狀胰腺中，8例羊水指數(shù)gt;250 mm，1例lt;250 mm，而2例胎兒十二指腸閉鎖羊水指數(shù)均lt;250 mm，與之報(bào)道不符，分析原因?yàn)楸狙芯考{入樣本量較小或測(cè)量誤差導(dǎo)致，在今后的檢查中需繼續(xù)關(guān)注此類疾病的羊水情況。

王林燕等［1］研究指出，心臟的結(jié)構(gòu)畸形是胎兒環(huán)狀胰腺最常見的結(jié)構(gòu)異常，其中又以房間隔缺損最為多見，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療存活的7例胎兒環(huán)狀胰腺中，6例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，6例合并房間隔缺損，追蹤隨訪至患兒2～3歲，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管及房間隔缺損仍未閉合，與之報(bào)道一致。因此，在懷疑胎兒環(huán)狀胰腺時(shí)，應(yīng)于出生后關(guān)注其心臟是否存在異常。此外，既往文獻(xiàn)［11］報(bào)道，胎兒環(huán)狀胰腺常合并染色體異常，特別是唐氏綜合征，本研究中僅3例進(jìn)行了產(chǎn)前染色體篩查且均提示低風(fēng)險(xiǎn)，分析原因可能與篩查數(shù)量和病例數(shù)量較小有關(guān)。

綜上所述，產(chǎn)前超聲在胎兒環(huán)狀胰腺診斷中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王林燕，薛佳金，陳益，等.新生兒環(huán)狀胰腺的臨床診治分析［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，48（5）：481-486.

［2］ Almoamin HHA，Kadhem SH，Saleh AM.Annular pancreas in neonates；case series and review of literatures［J］.Afr J Paediatr Surg，2022，19（2）：97-101.

［3］ 汪學(xué)艷，白琪，馮澤東，等.環(huán)狀胰腺診治進(jìn)展［J］.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2020，9（3）：216-220.

［4］ Kivilevitch Z，Achiron R，Perlman S，et al.The normal fetal pancreas［J］.J Ultrasound Med，2017，36（10）：1997-2005.

［5］ Yang Y，He P，Li DZ.Clinical outcome of pregnancies with the prenatal double bubble sign——a five-year experience from one single centre in mainland China［J］.J Obstet Gynaecol，2018，38（2）：206-209.

［6］ Gao Y，Ru Y，Han H，et al.Prenatal ultrasound diagnosis and clinical analysis of fetal small bowel obstruction［J］.Curr Med Imaging，2023 Nov 7.doi：10.2174/0115734056262425231031171130.Online ahead of print.

［7］ Bozer A，Ad?belli ZH.Case presentation of duodenal obstruction caused by complete annular pancreas［J］.J Belg Soc Radiol，2024，108（1）：2.

［8］ Wang D，Kang Q，Shi S，et al.Annular pancreas in China：9 years’ experience from a single center［J］.Pediatr Surg Int，2018，34（8）：823-827.

［9］ Suda K.Histopathology of the minor duodenal papilla［J］.Dig Surg，2010，27（2）：137-139.

［10］ 李琪，陶國(guó)偉.胎兒十二指腸梗阻的產(chǎn)前超聲評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2022，20（3）：279-281.

［11］ Yin C，Tong L，Ma M，et al.The application of prenatal ultrasound in the diagnosis of congenital duodenal obstruction［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2020，20（1）：1-8.

（收稿日期：2024-09-06）