基于超聲造影圖像特征的列線圖模型鑒別診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與LR-M類(lèi)肝細(xì)胞癌的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 基于超聲造影圖像特征構(gòu)建列線圖模型，探討其鑒別診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）與LR-M類(lèi)肝細(xì)胞癌（HCC）的臨床價(jià)值。方法" " 選取我院經(jīng)病理證實(shí)的ICC和LR-M類(lèi)HCC患者216例，按7∶3比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集152例（ICC、LR-M類(lèi)HCC 各76例）和驗(yàn)證集64例（ICC、LR-M類(lèi)HCC 各32例），比較訓(xùn)練集中ICC與LR-M類(lèi)HCC超聲造影圖像特征。采用單因素及多因素Logistic分析篩選鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的獨(dú)立影響因素，并基于此構(gòu)建列線圖模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線、臨床決策曲線評(píng)價(jià)列線圖模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的區(qū)分度、校準(zhǔn)度及臨床適用性。結(jié)果" " 訓(xùn)練集中ICC與LR-M類(lèi)HCC病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)模式及增強(qiáng)程度、廓清開(kāi)始時(shí)間lt;45 s、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間lt;30 s、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、顯著廓清比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。單因素Logistic回歸分析顯示，動(dòng)脈期增強(qiáng)模式及增強(qiáng)程度、廓清開(kāi)始時(shí)間lt;45 s、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間lt;30 s、瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界、顯著廓清均可為鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的影響因素（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，動(dòng)脈期增強(qiáng)模式、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤內(nèi)增強(qiáng)區(qū)邊界均為鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的獨(dú)立影響因素（OR=6.816、0.105、5.055、11.058、6.263，均Plt;0.05）?；谏鲜?個(gè)獨(dú)立影響因素構(gòu)建模型并繪制列線圖。ROC曲線分析顯示，列線圖模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的曲線下面積分別為0.906和0.891；校準(zhǔn)曲線分析顯示，列線圖模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性均良好；臨床決策曲線分析顯示，當(dāng)模型概率閾值為0.07～0.96時(shí)，在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中凈獲益均大于0，具有較好的臨床適用性。結(jié)論" " 基于超聲造影圖像特征構(gòu)建的列線圖模型在鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；肝細(xì)胞癌；列線圖

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1；R735.7" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of nomogram based on contrast-enhanced ultrasound imaging characteristics in the differential diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma and LR-M hepatocellular carcinoma

QIAN Huanhuan，YU Pengli，WEN Baojie，ZHOU Qian，KONG Wentao

Department of Ultrasound，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated Hospital of Medical School，Nanjing University，

Nanjing 210008，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the clinical value of nomogram model based on contrast-enhanced ultrasound imaging characteristics in the differential diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma（ICC） and LI-RADS category M（LR-M） hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods" " A total of 216 patients with ICC and LR-M HCC confirmed by pathology in our hospital were included.They were randomly divided into a training set of 152 cases（76 ICC and 76 LR-M HCC） and a validation set of 64 cases（32 ICC and 32 LR-M HCC） at a ratio of 7∶3.The contrast-enhanced ultrasound imaging characteristics of ICC and LR-M HCC in the training set were compared.Univariate and multivariate Logistic analysis were used to screen the independent" influencing factors in the differential diagnosis of ICC and LR-M HCC，and a nomogram model based on these was constructed.Receiver operating characteristic（ROC） curve，calibration curve and clinical decision curve were drawn to analyze the discrimination，calibration and clinical applicability of the nomogram model in the differential diagnosis of ICC and LR-M HCC in the training set and verification set.Results" " There were statistically significant differences in the arterial phase enhancement pattern and degree，washout onset timelt;45 s，duration time of enhancementlt;30 s，peritumoral circular artery，intratumoral tumor nutrient artery，intratumoral vein，peritumoral enhanced area boundary，intratumoral non-enhanced area boundary，and significant washout between ICC and LR-M HCC in the training set（all Plt;0.05）.Univariate Logistic regression analysis showed that the arterial phase enhancement pattern and degree，washout onset time lt;45 s，duration time of enhancementlt;30 s，intratumoral tumor nutrient artery，peritumoral circular artery，intratumoral vein，intratumoral non-enhanced area boundary，peritumoral enhanced area boundary，and significant washout were all influencing factors in the differential diagnosis of ICC and LR-M HCC（all Plt;0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that arterial phase enhancement pattern，peritumoral circular artery，intratumoral vein，intratumoral non-enhanced area boundary and peritumoral enhanced area boundary were independent influencing factors in the differential diagnosis of ICC and LR-M HCC（OR=6.816，0.105，5.055，11.058，6.263，all Plt;0.05）.Based on the above 5 independent influencing factors，a nomogram model was constructed.ROC curve analysis showed that the area under the curve of the nomogram model in the differential diagnosis of ICC and LR-M HCC in the training set and the validation set were 0.906 and 0.891，respectively.Calibration curve analysis showed that the predictive probability of the nomogram model in the differential diagnosis of ICC and LR-M HCC in training set and validation set were consistent with the actual probability.The clinical decision curve analysis showed that when the probability threshold of the model was 0.07～0.96，the clinical net benefit was greater than 0 in the training set and the validation set，which had good clinical applicability.Conclusion" " The nomogram based on the contrast-enhanced ultrasound imaging characteristics has high clinical application value in the differential diagnosis of" ICC and LR-M HCC.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Intrahepatic cholangiocarcinoma；Hepatocellular carcinoma；Nomogram

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于二級(jí)及以上膽管分支的上皮細(xì)胞惡性腫瘤［1］，因其解剖定位于肝臟實(shí)質(zhì)，被歸為原發(fā)性肝癌［2］。ICC和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）均由干細(xì)胞向不同方向分化而來(lái)，二者在臨床特征及患病因素方面相似。與HCC相比，ICC的惡性程度更高，肝切除是ICC唯一確定的治療方式，但多數(shù)患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期或晚期，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)期，預(yù)后極差［1］。因此，對(duì)ICC進(jìn)行早期診斷及鑒別診斷極為重要。超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）將一類(lèi)明確或可疑的非HCC的惡性病灶歸類(lèi)為L(zhǎng)R-M類(lèi)，定義為病灶動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)或早期廓清（開(kāi)始時(shí)間lt;60 s）或2 min內(nèi)顯著廓清［3］，但仍有部分HCC被歸為L(zhǎng)R-M類(lèi)，占48%～68%［4］，與ICC鑒別診斷較困難?；诖?，本研究基于超聲造影圖像特征構(gòu)建列線圖模型，以期為二者鑒別診斷提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年6月至2024年1月我院經(jīng)病理確診的ICC和HCC患者216例，男158例，女58例，年齡27～88歲，平均（60.73±10.90）歲；單發(fā)85例，多發(fā)131例，本研究多發(fā)病灶者選擇最大徑最大者納入，故納入216個(gè)病灶，按7∶3比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集（152例）和驗(yàn)證集（64例）；訓(xùn)練集中ICC和HCC各76例（單發(fā)59例，多發(fā)93例），所有HCC患者均有肝炎病史，其中肝硬化58例；ICC患者中41例有肝炎病史，其中肝硬化37例；驗(yàn)證集中ICC和HCC各32例（單發(fā)26例，多發(fā)38例），所有HCC患者均有肝炎病史，其中肝硬化15例；ICC患者中12例有肝炎病史，其中肝硬化8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理證實(shí)為ICC或HCC；②初診且未經(jīng)治療者；③臨床資料完整；④行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，所有結(jié)節(jié)均行超聲造影 LI-RADS分類(lèi)，選取LR-M類(lèi)病例；⑤年齡gt;18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲造影檢查前接受其他治療者（如放化療、消融等）；②臨床或影像資料缺失或不清晰者；③轉(zhuǎn)移性肝癌或合并其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用Philips iU22、GE Logiq E20及GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz；采用低機(jī)械指數(shù)（MIlt;0.1）實(shí)時(shí)造影技術(shù)。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），注射前將其與 5.0 ml 生理鹽水混合配制成造影劑混懸液。

2.超聲檢查：患者取左側(cè)臥位或平臥位，先應(yīng)用常規(guī)超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面掃查，選取目標(biāo)病灶，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注1.2～2.4 ml造影劑混懸液，隨后快速推注5.0 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察并采集從開(kāi)始至注射造影劑后3～6 min動(dòng)態(tài)影像。對(duì)局部有退出的可疑區(qū)域及檢查結(jié)果不明確者可再次注射造影劑進(jìn)行觀察。記錄病灶增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、動(dòng)脈期增強(qiáng)模式（周邊環(huán)狀/不均勻/均勻增強(qiáng)）、各期增強(qiáng)程度（高/低/等增強(qiáng)）、廓清開(kāi)始時(shí)間是否lt;45 s或60 s、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間是否lt;30 s、瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界、顯著廓清（2 min內(nèi)呈明顯空洞征）［5-6］。以上操作均由2名具有3年以上肝臟超聲造影檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，如存在分歧則提交上級(jí)醫(yī)師審核。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件和R語(yǔ)言（4.2.1版本），計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸分析篩選鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的相關(guān)影響因素，基于此構(gòu)建模型并繪制列線圖。繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線、臨床決策曲線評(píng)價(jià)列線圖模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的區(qū)分度、校準(zhǔn)度及臨床適用性。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、訓(xùn)練集與驗(yàn)證集超聲造影檢查結(jié)果比較

訓(xùn)練集與驗(yàn)證集中超聲造影檢查結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1?？捎糜谀Ｐ偷臉?gòu)建及驗(yàn)證。

二、訓(xùn)練集中ICC與LR-M類(lèi)HCC超聲造影檢查結(jié)果比較

ICC與LR-M類(lèi)HCC在超聲造影動(dòng)脈期增強(qiáng)模式及增強(qiáng)程度、廓清開(kāi)始時(shí)間lt;45 s、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間lt;30 s、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、顯著廓清比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；二者增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、門(mén)脈期增強(qiáng)程度、廓清開(kāi)始時(shí)間lt;60 s比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1，2。

三、單因素及多因素Logistic回歸分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲造影圖像特征納入單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示動(dòng)脈期增強(qiáng)模式及增強(qiáng)程度、廓清開(kāi)始時(shí)間lt;45ｓ、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間lt;30ｓ、瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界、顯著廓清均為鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的影響因素（均Plt;0.05）。將其納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示動(dòng)脈期增強(qiáng)模式、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界均為鑒別診斷ICC和LR-M類(lèi)HCC的獨(dú)立影響因素（OR=6.816、0.105、5.055、11.058、6.263，均Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

四、列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

1.列線圖模型的構(gòu)建：基于上述5個(gè)獨(dú)立影響因素動(dòng)脈期增強(qiáng)模式、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界構(gòu)建模型并繪制列線圖，見(jiàn)圖3。

2.ROC曲線分析顯示，列線圖模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的曲線下面積（AUC）分別為0.906（95%可信區(qū)間：0.830～0.982）、0.891（95%可信區(qū)間：0.873～0.923），表明列線圖模型具有良好的區(qū)分度。見(jiàn)圖4。

3.校準(zhǔn)曲線分析顯示，列線圖模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的預(yù)測(cè)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線均貼合，預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性均良好，表明列線圖模型的校準(zhǔn)度較高。見(jiàn)圖5。

4.臨床決策曲線分析顯示，當(dāng)列線圖模型概率閾值為0.07～0.96時(shí)，在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中凈受益均大于0，具有較好的臨床適用性。見(jiàn)圖6。

討" 論

ICC是僅次于HCC的第二常見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，占10%～15%，其發(fā)病率和死亡率均逐年增加［1-2］ 。該病發(fā)病隱匿，無(wú)特殊臨床體征，與HCC有相似的危險(xiǎn)因素，但二者的治療和預(yù)后有顯著差異，其中ICC預(yù)后極差，且HCC患者的推薦治療方案如局部消融和肝移植等并不適用于ICC患者，根治性手術(shù)切除是治療ICC的唯一手段。因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷ICC與HCC對(duì)臨床決策有重大意義。目前，關(guān)于ICC與HCC的鑒別主要依靠影像學(xué)檢查［7］。超聲造影LI-RADS將非HCC的惡性腫瘤歸為L(zhǎng)R-M類(lèi)，主要包括ICC、少量具有非典型特征的HCC及其他罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。研究［8］認(rèn)為，LR-M類(lèi)對(duì)ICC具有較高的診斷效能，但是LR-M中的非典型特征的HCC降低了ICC的診斷敏感性，增加了ICC的診斷難度，且LR-M類(lèi)鑒別ICC與HCC仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究基于超聲造影圖像特征構(gòu)建列線圖模型，探討其在鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的臨床價(jià)值，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練集中ICC典型超聲造影增強(qiáng)模式為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀高增強(qiáng)（39.5%），其次為不均勻性等/低增強(qiáng)（36.8%），均高于LR-M類(lèi)HCC（9.2%、21.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；且ICC病灶瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界多不清晰（92.1%、59.2%），而LR-R類(lèi)HCC病灶瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界多清晰（51.3%、85.5%），二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤動(dòng)脈期增強(qiáng)模式、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界及瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界均為鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的獨(dú)立影響因素（OR=6.816、11.058、6.263，均Plt;0.05）。與以往研究［9-11］ 結(jié)論一致。分析其原因?yàn)椋耗[瘤動(dòng)脈期增強(qiáng)模式與瘤內(nèi)血管和病理成分分布有關(guān)，ICC是一種乏血供腫瘤，無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞及血管多位于病灶周邊，其中心由大量的纖維結(jié)締組織和少量的腫瘤細(xì)胞組成［10］，因此超聲造影多表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀高增強(qiáng)或不均勻等/低增強(qiáng)、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界不清晰、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界不清晰；而LR-M類(lèi)HCC病灶血管豐富，大多具有完整包膜，腫瘤細(xì)胞呈彌漫性分布，腫瘤中央常因生長(zhǎng)過(guò)快而缺氧壞死［12］，故多表現(xiàn)為均勻或非均勻高增強(qiáng)、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界清晰、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界清晰。因此，準(zhǔn)確識(shí)別動(dòng)脈期增強(qiáng)模式、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)及瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界對(duì)于完善ICC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)以制定個(gè)體化的治療措施至關(guān)重要。本研究中3例（3.9%）ICC病灶呈動(dòng)脈期均勻高增強(qiáng)，分析這一增強(qiáng)模式與腫瘤大小有關(guān)［12］，最大徑lt;2 cm的病灶內(nèi)纖維組織成分較少、腫瘤細(xì)胞大量存在，從而導(dǎo)致類(lèi)似于HCC的均勻性高增強(qiáng)。本研究結(jié)果還顯示，ICC病灶多見(jiàn)瘤內(nèi)靜脈（64.5%），瘤周環(huán)狀動(dòng)脈及瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈少見(jiàn)（10.5%、22.4%），與LR-M類(lèi)HCC（21.1%、28.9%、47.4%）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；且多因素Logistic回歸分析顯示，瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈均為鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC的獨(dú)立影響因素（OR=0.105、5.055，均Plt;0.05），與以往研究［9］結(jié)論一致。分析其原因可能與二者血管分布不同有關(guān)。HCC極易侵犯血管，腫瘤包繞型血管和微血管侵犯是其兩種不同的血管模式，因此腫瘤外周環(huán)狀動(dòng)脈可以作為HCC的特征性表現(xiàn)；而ICC通常不會(huì)直接侵犯門(mén)靜脈，而是以包埋壓迫、管腔狹窄及閉塞為主，因而瘤內(nèi)靜脈是ICC的特征性表現(xiàn)之一［9，13］。因此，通過(guò)超聲造影識(shí)別腫瘤血管模式可一定程度反映腫瘤血管的侵襲情況，為二者的鑒別診斷提供增量信息。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示瘤內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈并非鑒別診斷二者的獨(dú)立影響因素，分析其原因：入組的ICC 48.7%（37/76）為肝硬化患者，此類(lèi)患者ICC腫瘤動(dòng)脈血管和微血管增多［14］，不易與LR-M類(lèi)HCC相鑒別；但本研究樣本量較小，待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

ICC主要來(lái)源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，由門(mén)靜脈供血，而HCC來(lái)源于肝細(xì)胞，由門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血［15］，故ICC造影劑廓清更快、更顯著。以往研究［10-11］報(bào)道廓清開(kāi)始時(shí)間及顯著廓清可用于鑒別診斷ICC與HCC。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練集中二者廓清開(kāi)始時(shí)間lt;45 s、顯著廓清、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間lt;30 s比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但單因素及多因素Logistic回歸分析顯示以上因素均非鑒別診斷二者的獨(dú)立影響因素，且本研究訓(xùn)練集中97.3%（74/76）ICC病灶和94.7%（72/76）LR-M類(lèi)HCC病灶門(mén)脈期表現(xiàn)為等/低增強(qiáng)，二者增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間、廓清開(kāi)始時(shí)間lt;60 s及達(dá)峰時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究［10-11］結(jié)論不同。其原因可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本研究的研究對(duì)象為L(zhǎng)R-M類(lèi)HCC，與非LR-M類(lèi)HCC相比，LR-M類(lèi)HCC超聲造影圖像特征為60 s內(nèi)早期廓清及顯著廓清，因此本研究中HCC廓清開(kāi)始時(shí)間較早，并導(dǎo)致增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間縮短。另外，本研究納入的ICC患者中肝硬化者較多，肝硬化背景下ICC來(lái)源于具有分化能力的肝祖細(xì)胞，可表現(xiàn)出與HCC相似的超聲造影圖像特征［16-17］。

列線圖可將復(fù)雜的數(shù)學(xué)方程轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^、易于理解的圖形模式，使模型的預(yù)測(cè)結(jié)果更簡(jiǎn)易可讀［18］。本研究基于動(dòng)脈期增強(qiáng)模式、瘤周環(huán)狀動(dòng)脈、瘤內(nèi)靜脈、瘤內(nèi)未增強(qiáng)區(qū)邊界、瘤周增強(qiáng)區(qū)邊界５個(gè)獨(dú)立影響因素構(gòu)建列線圖模型，ROC曲線分析顯示該模型鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的AUC分別為0.906、0.891，提示列線圖模型的區(qū)分度良好；校準(zhǔn)曲線分析顯示列線圖模型在鑒別診斷訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中ICC與LR-M類(lèi)HCC的預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性均良好；臨床決策曲線分析顯示當(dāng)模型概率閾值為0.07～0.96時(shí)其在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中凈受益均大于0，具有較好的臨床適用性。表明該列線圖模型在鑒別ICC與LR-M類(lèi)HCC方面具有較高的診斷效能，有望為臨床準(zhǔn)確鑒別二者提供一定依據(jù)。

本研究的局限性：①為單中心、回顧性研究，樣本量相對(duì)不足，且缺乏外部驗(yàn)證；②ICC與LR-M類(lèi)HCC患者中肝硬化占比分布不均衡，且圖像來(lái)源于不同超聲儀器，均可能存在信息偏倚，進(jìn)而影響模型的預(yù)測(cè)效能。后期擬開(kāi)展多中心、前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，細(xì)化肝硬化及非肝硬化病例并進(jìn)行比較，并對(duì)腫瘤廓清開(kāi)始時(shí)間及顯著廓清時(shí)間進(jìn)行更細(xì)致的劃分。

綜上所述，基于超聲造影圖像特征構(gòu)建的列線圖模型在鑒別診斷ICC與LR-M類(lèi)HCC中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 林志文，劉紅枝，曾永毅，等.肝內(nèi)膽管癌新輔助治療的熱點(diǎn)與進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2023，39（9）：2031-2038.

［2］ Mejia CJ，Pasko J.Primary liver cancers：intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma［J］.Surg Clin North Am，2020，100（3）：535-549.

［3］ Choi HH，Rodgers KS，F(xiàn)etzer TD，et al.Ultrasound Liver Imaging Reporting and Data System（US LI-RADS）：an overview with technical and practical applications［J］.Acad" Radiol，2020，28（10）：1464-1476.

［4］ Ding J，Qin Z，Zhou Y，et al.Impact of revision of the LR-M criteria on the diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS［J］.Ultrasound Med Biol，2021，47（12）：3403-3410.

［5］ Radiology AC.CEUS LI-RADS? v2017［EB/OL］.https：//www.acr.org/Clinical Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS/CEUS-LI_x0002_RADS-v2017.

［6］ Piscaglia F，Wilson SR，Lyshchik A，et al.American College of Radiology Contrast Enhanced Ultrasound Liver Imaging Reporting and Data System（CEUS LI-RADS） for the diagnosis of hepatocellular carcinoma：a pictorial essay［J］.Ultraschall Med，2017，38（3）：320-324.

［7］ Bridgewater J，Galle RP，Khan AS，et al.Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.J Hepatol，2014，60（6）：1268-1289.

［8］ Son JH，Choi SH，Kim SY，et al.Accuracy of contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system：a systematic review and Meta-analysis［J］.Hepatol Int，2020，14（6）：1104-1113.

［9］ Chen LD，Ruan SM，Lin Y，et al.Comparison between M-score and LR-M in the reporting system of contrast-enhanced ultrasound LI-RADS［J］.Eur Radiol，2019，29（8）：4249-4257.

［10］ 沈鐵柱，畢小霞，李雯，等.超聲造影診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的價(jià)值研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2023，39（1）：38-41.

［11］ 吳慧娟，何年安，謝蠡，等.超聲造影聯(lián)合血清CA19-9鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌應(yīng)用研究［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2021，24（6）：903-906.

［12］ Chen LD，Xu HX，Xie XY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma：differential diagnosis with contrast-enhanced ultrasound［J］.Eur Radiol，2010，20（3）：743-753.

［13］ 王慶，周華邦，胡和平.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)與發(fā)展［J］.中華肝臟病雜志，2017，25（5）：336-338.

［14］ Yuan MX，Li R，Zhang XH，et al.Factors affecting the enhancement patterns of intrahepatic cholangiocarcinoma（ICC） on contrast-enhanced ultrasound（CEUS） and their pathological correlations in patients with a single lesion［J］.Ultraschall Med，2016，37（6）：609-618.

［15］ Cerrito L，Ainora ME，Borriello R，et al.Contrast-enhanced imaging in the management of intrahepatic cholangiocarcinoma：state of art and future perspectives［J］.Cancers（Basel），2023，15（13）：3393.

［16］ Huang YJ，Li WJ，Ling WW，et al.Can contrast enhanced ultrasound differentiate intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma？［J］.World J Gastroenterol，2020，26（27）：3938-3951.

［17］ Yuan M，Li R，Zhang Y，et al.Enhancement patterns of intrahepatic cholangiocarcinoma on contrast-enhanced ultrasound：correlation with clinicopathologic findings and prognosis［J］.Ultrasound Med Biol，2019，45（1）：26-34.

［18］ 劉兵，孫中明，文進(jìn)博，等.食管癌高危人群列線圖預(yù)測(cè)模型的建立與應(yīng)用研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2022，49（14）：2527-2534，2569.

（收稿日期：2024-07-22）