超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯超前鎮(zhèn)痛對(duì)肝癌切除術(shù)患者呼吸循環(huán)功能及T淋巴細(xì)胞亞群的影響

摘" " 要" " 目的" " 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）超前鎮(zhèn)痛對(duì)肝癌切除術(shù)患者呼吸循環(huán)功能及T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法" " 選取我院收治的肝癌患者173例，其中肝癌切除術(shù)前于右側(cè)肋緣實(shí)施超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛患者91例（試驗(yàn)組），肝癌切除術(shù)前未實(shí)施任何超前鎮(zhèn)痛的相關(guān)處置干預(yù)患者82例（對(duì)照組），通過傾向性評(píng)分匹配法按照1∶1比例匹配后兩組各選取50例，分別于麻醉前（T0）、氣腹前（T1）、氣腹后10 min（T2）、氣腹后30 min（T3）及排氣后10 min（T4）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量患者呼吸循環(huán)功能指標(biāo)［心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、潮氣量氣道壓（Paw）及脈搏血氧飽和度（SpO2）］和T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），比較兩組不同時(shí)相呼吸循環(huán)功能指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平，以及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）阿片類藥物使用等效嗎啡量及補(bǔ)救性地佐辛使用等效嗎啡量的差異。基于廣義估計(jì)方程（GEE）模型評(píng)估不同麻醉方式對(duì)患者呼吸循環(huán)功能指標(biāo)和T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。結(jié)果" " T0時(shí)相，兩組HR、RR、MAP、PETCO2、Paw、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3、T4時(shí)相，兩組HR、RR、MAP、PETCO2、Paw、SpO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。與T0時(shí)相比較，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)相HR、RR、PETCO2、Paw均呈先上升后下降趨勢，MAP、SpO2均呈先下降后上升趨勢，其中試驗(yàn)組T1、T2、T3、T4時(shí)相RR、MAP，T1、T2、T3時(shí)相PETCO2，T1、T2時(shí)相SpO2與T0時(shí)相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。與T0時(shí)相比較，兩組T2、T3、T4時(shí)相CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均升高，CD8+降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組T0、T1時(shí)相各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)相CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后PCIA阿片類藥物使用等效嗎啡量及補(bǔ)救性地佐辛使用等效嗎啡量更低［（87.19±11.21）mg vs. （34.44±7.48）mg、（7.91±2.13）mg vs. （6.82±2.51）mg］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。GEE模型顯示，T4時(shí)相試驗(yàn)組HR、PETCO2、Paw、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升幅度較對(duì)照組小了0.125、0.223、0.624、0.258、0.669、0.635，RR、MAP、SpO2、CD8+下降幅度較對(duì)照組大了0.258、0.662、0.085、0.321。結(jié)論" " 超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛可有效優(yōu)化肝癌切除術(shù)患者呼吸循環(huán)功能，并改善其T淋巴細(xì)胞亞群水平，進(jìn)而降低患者術(shù)后對(duì)輔助性鎮(zhèn)痛藥物的依賴性。

關(guān)鍵詞" " "超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯；超前鎮(zhèn)痛；肝癌切除術(shù)；呼吸循環(huán)功能；T淋巴細(xì)胞亞群

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block for preemptive analgesia on respiratory and circulatory function and T lymphocyte

subsets in patients undergoing liver cancer resection

BAI Yuncui1，GENG Xiaoxu1，ZHAO Guoyuan2，GAO Simin3，ZHANG Haiyang4，QI Xueqin4

1.Department of Functional Examination，2.Department of Anesthesiology，the First Rongjun Special Care Hospital of Hebei Province，Xingtai 054000，China.3.Department of Imaging，Tangshan Fengnan District Hospital，Tangshan 063000，China.

4.Department of Anesthesiology，Weixian People’s Hospital，Xingtai 054000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block（TAPB） for preemptive analgesia on respiratory and circulatory function and T lymphocyte subsets in patients undergoing liver cancer resection.Methods" " A total of 173 patients with liver cancer admitted to our hospital were selected，including 91 patients received ultrasound-guided TAPB for preemptive analgesia at right rib lower abdominal muscle before liver cancer resection（experimental group），and 82 patients did not receive any preemptive analgesia intervention before liver cancer resection（control group）.After propensity score matching in a ratio of 1∶1，50 patients in each group were measured for respiratory and circulatory function indicators［heart rate（HR），respiratory frequency（RR），mean arterial pressure（MAP），end tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2），tidal volume airway pressure（Paw） and pulse oximetry（SpO2）］ and the levels of T lymphocyte subsets（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+） at 5 time points：before anesthesia（T0），before pneumoperitoneum（T1），10 min after pneumoperitoneum（T2），30 min after pneumoperitoneum（T3） and 10 min after exhaust（T4）.The differences in respiratory and circulatory function indicators and T lymphocyte subset levels at different time points between the two groups were compared，as well as the differences in equivalent morphine dosage for postoperative intravenous patient-controlled analgesia（PCIA） opioid use and salvage dexmedetomidine use were compared.The effect of different anesthesia methods on respiratory and circulatory function indicators and T lymphocyte subsets levels between two groups based on the Generalized Estimation Equation（GEE） model were evaluated.Results" " At T0，there were no significant differences in HR，RR，MAP，PETCO2，Paw and SpO2 between the two groups.At T2，T3 and T4，there were significant differences in HR，RR，MAP，PETCO2，Paw and SpO2 between the two groups （all Plt;0.05）.Compared with T0，HR，RR，PETCO2 and Paw at T1，T2，T3 and T4 in both groups showed initial increasing followed by decreasing，and MAP and SpO2 showed initial decreasing followed by increasing.There were significant differences in RR，MAP at T1，T2，T3 and T4，PETCO2 at T1，T2 and T3，and SpO2 at T1 and T2 in the experimental group compared with those at T0（all Plt;0.05）.Compared with T0，both groups showed" CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ increased at T2，T3 and T4，while CD8+ decreased，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.There were no significant differences in the indicators between the two groups at T0 and T1.The CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ of the experimental group were higher than those of the control group at T2，T3 and T4，and CD8+ was lower than that of the control group，with statistically significant differences （all Plt;0.05）.Compared with the control group，the experimental group had lower equivalent morphine doses for PCIA opioid use and salvage dexmedetomidine use ［（87.19±11.21）mg vs. （34.44±7.48）mg，（7.91±2.13）mg vs. （6.82±2.51）mg］，with statistically significant differences（both Plt;0.05）.GEE model showed that at T4，compared with the control group，the experimental group had a smaller increase in HR，PETCO2，Paw，CD3+， CD4+，and CD4+/CD8+ by 0.125，0.223，0.624，0.258，0.669，and 0.635，respectively，and RR，MAP，SpO2 and CD8+ decreased significantly by 0.258，0.662，0.085，and 0.321，respectively.Conclusion" " Ultrasound-guided TAPB for preemptive analgesia can effectively optimize the respiratory and circulatory function，modify T lymphocyte subsets in patients undergoing liver cancer resection，and decrease the dependence on postoperative adjuvant analgesics.

KEY WORDS" " "Ultrasound-guided transversus abdominis plane block；Preemptive analgesia；Liver cancer resection；Respiratory and circulatory function；T lymphocyte subsets

肝癌是全球惡性腫瘤患者死亡的主要原因，在我國的發(fā)病率和死亡率也長期居高不下［1］。最新惡性腫瘤流行情況分析顯示，肝癌發(fā)病率居我國惡性腫瘤第4位，死亡率居惡性腫瘤第2位［2］。目前根治性手術(shù)切除是肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，腹腔鏡下肝癌切除術(shù)的應(yīng)用也逐漸廣泛應(yīng)用，但術(shù)中 CO2氣腹、麻醉程度較深和手術(shù)等因素刺激可能影響患者呼吸循環(huán)功能，造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、術(shù)后早期疼痛明顯等情況［3］。超前鎮(zhèn)痛也稱預(yù)防性鎮(zhèn)痛，已被確定為緩解中樞致敏現(xiàn)象的一種有效方法，其實(shí)施旨在預(yù)防性地采取鎮(zhèn)痛措施，進(jìn)而使脊髓能有效攔截由受損外周組織傳遞至痛覺中樞的神經(jīng)信號(hào)，從而確保疼痛感受被控制在脊髓痛覺中樞的敏感閾值以下［4-5］。大量文獻(xiàn)［6-8］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）超前鎮(zhèn)痛不僅定位精確無誤，而且在鎮(zhèn)痛效果上也表現(xiàn)出色，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷所引起的神經(jīng)免疫反應(yīng)，在腹部手術(shù)中提供持久有效的鎮(zhèn)痛，且其還可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物使用、術(shù)后惡心或嘔吐，并延遲搶救鎮(zhèn)痛，在加速外科領(lǐng)域康復(fù)方面的應(yīng)用效果日益凸顯，能夠顯著提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。盡管TAPB在開腹手術(shù)中的應(yīng)用效果已得到廣泛的臨床驗(yàn)證，但針對(duì)腹腔鏡下肝癌切除術(shù)患者具體效果的相關(guān)報(bào)道仍相對(duì)匱乏［9］。本研究將超聲引導(dǎo)下TAPB 超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，觀察其對(duì)患者呼吸循環(huán)功能及免疫應(yīng)答的影響，并探討其鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年1月至2024年1月我院收治的肝癌患者173例，其中肝癌切除術(shù)前采用超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛患者91例（試驗(yàn)組），肝癌切除術(shù)前未實(shí)施任何超前鎮(zhèn)痛的相關(guān)處置干預(yù)患者82例（對(duì)照組），通過傾向性評(píng)分匹配法選取年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病、腦卒中、肺結(jié)核10個(gè)協(xié)變量進(jìn)行1∶1比例匹配（卡鉗值為0.1）后兩組各選取50例，試驗(yàn)組中男20例，女30例，年齡40～70歲，平均（56.03±5.61）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例；對(duì)照組中男25例，女25例，年齡41～72歲，平均（56.65 ±5.50）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理確診為肝癌；②臨床資料完整；③擬行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)；④均順利完成手術(shù)并獲得隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎、腦等重要臟器功能障礙；②合并外周神經(jīng)病變、其他腫瘤、肝癌晚期需非手術(shù)方式治療者；③既往有腹部大型手術(shù)史；④對(duì)麻醉和鎮(zhèn)痛藥物過敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：WXRY2023-09），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.麻醉方法：所有患者均禁食12 h、禁飲2～4 h，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率（HR）、心電圖和中心靜脈壓等。取仰臥位，順利行面罩誘導(dǎo)麻醉和全身麻醉，試驗(yàn)組行全身麻醉+超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者行全身麻醉，并給予同TAPB等劑量的生理鹽水。全身麻醉具體方法為：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚5.5 mg/kg及阿曲庫銨0.8 mg/kg；面罩給氧待肌肉松弛、意識(shí)消失后，氣管插管機(jī)控呼吸；丙泊酚 6 mg·kg·h-1、瑞芬太尼0.1 μg及間斷靜注順式阿曲庫銨靜脈注射維持麻醉。超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛具體方法：首先于臍部下方作一約1 cm的切口作為觀察孔道，并置入腹腔鏡，隨后于右腋前線肋緣下方和右腹直肌外緣與臍部連線處進(jìn)行穿刺，分別作為輔助操作孔道和主要操作孔道。使用邁瑞DC-35Pro、Resona 5T彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率3.5 MHz）行常規(guī)超聲檢查，觀察肝癌病灶所在部位、大小、數(shù)目、邊緣、肝實(shí)質(zhì)回聲特征（圖1A、B）及病灶內(nèi)部血流情況（圖1C、D）。將探頭置于髂嵴與肋緣之間（約腋前線位置）掃查，準(zhǔn)確分辨腹壁各組織結(jié)構(gòu)，然后保持探頭穩(wěn)定，使用平面內(nèi)進(jìn)針，確保穿刺針沿著患者右側(cè)肋緣下方進(jìn)入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙（圖1E、F）。將穿刺針平行放置于肋緣下方，行超聲檢查確認(rèn)其準(zhǔn)確位置；隨后進(jìn)行前內(nèi)側(cè)腹壁的穿刺操作，并在確認(rèn)無血液或氣體回流后注入0.3%鹽酸羅哌卡因溶液25 ml。氣腹建立成功后利用腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)臟器和潛在病灶進(jìn)行詳細(xì)探查。

2.基線資料獲?。菏占颊呷丝趯W(xué)資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腦卒中史、肺結(jié)核史及血清學(xué)指標(biāo)，其中血清學(xué)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、葡萄糖（GLu）。利用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)前靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛情況，評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則代表疼痛程度越嚴(yán)重。

3.觀察指標(biāo)：分別于麻醉前（T0）、氣腹前（T1）、氣腹后10 min（T2）、氣腹后30 min（T3）及排氣后10 min（T4）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量患者呼吸循環(huán)功能指標(biāo)［HR、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、潮氣量氣道壓（Paw）及脈搏血氧飽和度（SpO2）］，并抽取肝癌患者靜脈血3 ml，采用流式細(xì)胞分析儀測量T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）；比較兩組不同時(shí)相呼吸循環(huán)功能指標(biāo)及T淋巴細(xì)胞亞群水平，以及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）阿片類藥物使用等效嗎啡量及補(bǔ)救性地佐辛使用等效嗎啡量的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用廣義估計(jì)方程（GEE）分析數(shù)據(jù)，評(píng)估不同麻醉方式對(duì)呼吸循環(huán)功能和T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組傾向性評(píng)分匹配前后基線資料比較

匹配前，兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腦卒中史、肺結(jié)核史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；匹配后，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、傾向性評(píng)分匹配前后的協(xié)變量均衡性檢驗(yàn)

為了減少兩組間混雜因素的影響，采用傾向性評(píng)分匹配法選取年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腦卒中史、肺結(jié)核史10個(gè)協(xié)變量進(jìn)行1∶1比例匹配（卡鉗值為0.1），共匹配成功50對(duì)。匹配前試驗(yàn)組與對(duì)照組傾向性評(píng)分極不均衡，匹配后兩組傾向評(píng)分總體趨勢一致，大部分組間的標(biāo)準(zhǔn)差在10%以內(nèi)，匹配效果較好，有效改善兩組均衡性。見圖2，3。

三、兩組不同時(shí)相呼吸循環(huán)功能指標(biāo)比較

T0時(shí)相，兩組HR、RR、MAP、PETCO2、Paw、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3、T4時(shí)相，兩組患者HR、RR、MAP、PETCO2、Paw、SpO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。與T0時(shí)相比較，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)相HR、RR、PETCO2、Paw均呈先上升后下降趨勢，MAP、SpO2均呈先下降后上升趨勢，其中試驗(yàn)組T1、T2、T3、T4時(shí)相RR、MAP，T1、T2、T3時(shí)相PETCO2，T1、T2時(shí)相SpO2與T0時(shí)相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表2。

四、兩組不同時(shí)相T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

與T0時(shí)相比較，兩組T2、T3、T4時(shí)相CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均升高，CD8+降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組T0、T1時(shí)相各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)相CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表3。

五、兩組術(shù)后輔助性鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后PCIA阿片類藥物使用等效嗎啡量及補(bǔ)救性地佐辛使用等效嗎啡量更低［（87.19±11.21）mg vs. （34.44±7.48）mg、（7.91±2.13）mg vs. （6.82±2.51）mg］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。

六、 GEE評(píng)估不同麻醉方式對(duì)呼吸循環(huán)功能和T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響

在校準(zhǔn)兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腦卒中史、肺結(jié)核史等基線資料后，將患者麻醉前和排氣后的6項(xiàng)呼吸循環(huán)功能指標(biāo)和4項(xiàng)T淋巴細(xì)胞亞群水平納入GEE模型。其中，T4時(shí)相HR上升了1.656，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化HR上升幅度較對(duì)照組小了0.125；RR降低了1.172，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化RR下降幅度較對(duì)照組大了0.258；MAP降低了2.532，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化MAP的下降幅度較對(duì)照組大了0.662；PETCO2上升了2.288，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化PETCO2的上升幅度較對(duì)照組小了0.223；Paw上升了1.957，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化Paw的上升幅度較對(duì)照組小了0.624；SpO2降低了1.673，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化SpO2下降幅度較對(duì)照組小了0.085；CD3+上升了1.148，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化CD3+上升幅度較對(duì)照組大了0.258；CD4+上升了1.548，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化CD4+上升幅度較對(duì)照組大了0.669；CD8+降低了1.483，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化CD8+下降幅度較對(duì)照組大了0.321；CD4+/CD8+上升了1.677，試驗(yàn)組隨時(shí)間變化CD4+/CD8+上升幅度較對(duì)照組大了0.635。見表4。

討" 論

超前鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛策略的關(guān)鍵一環(huán)，具備在機(jī)體受損前即進(jìn)行干預(yù)的能力。其核心機(jī)制在于對(duì)神經(jīng)末梢的精準(zhǔn)阻滯，即在手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的外周信號(hào)傳導(dǎo)至脊髓及更高級(jí)神經(jīng)中樞之前實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)，從而顯著緩解術(shù)中疼痛，預(yù)先抑制外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，防止術(shù)后急性與慢性疼痛的發(fā)生，進(jìn)一步減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，以及阿片類藥物潛在的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。中樞及區(qū)域阻滯技術(shù)作為超前鎮(zhèn)痛的有效手段，在減輕患者術(shù)后早期疼痛方面展現(xiàn)了顯著的價(jià)值，近年來在心胸外科、乳腺外科、肝膽外科及骨科等多個(gè)臨床科室得到了廣泛采納及應(yīng)用。這些麻醉方法涵蓋了硬膜外阻滯、TAPB及傷口局部浸潤麻醉等多種形式［12］。超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛是一種先進(jìn)的區(qū)域麻醉技術(shù)，通過特定方式將局部麻醉藥物精準(zhǔn)地遞送至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的區(qū)域，從而精準(zhǔn)地阻斷腹壁內(nèi)脊髓神經(jīng)感覺傳入路徑，以實(shí)現(xiàn)對(duì)胸腰神經(jīng)的有效阻滯。當(dāng)操作位置選擇在肋下時(shí)，這種麻醉技術(shù)能夠有效地覆蓋至第7胸椎神經(jīng)水平，從而阻斷感覺信號(hào)向腹前壁的傳遞，目前該技術(shù)已在上腹部手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用［13］。在實(shí)施超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛時(shí)，根據(jù)手術(shù)部位的不同，阻滯的神經(jīng)根也會(huì)有所差異。若選擇髂嵴上方作為注射點(diǎn)，通常能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)第10胸椎至第1腰椎神經(jīng)根的阻滯，這種方式在下腹部手術(shù)中尤為適用。而若將注射點(diǎn)置于肋緣下方，則能夠更廣泛地阻斷前腹壁神經(jīng)，對(duì)于上腹部手術(shù)而言是更為理想的選擇［14-15］。本研究將超聲引導(dǎo)下TAPB 超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，觀察其對(duì)患者呼吸循環(huán)功能及免疫應(yīng)答的影響，并探討其鎮(zhèn)痛效果。

本研究通過構(gòu)建GEE模型以明確超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛對(duì)肝癌切除術(shù)患者呼吸循環(huán)功能及T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。GEE模型顯示，T4時(shí)相試驗(yàn)組HR、PETCO2、Paw上升幅度較對(duì)照組小，RR、MAP下降幅度較對(duì)照組大，SpO2下降幅度較對(duì)照組小。分析其原因?yàn)椋孩僭谑中g(shù)過程中，由于創(chuàng)傷和麻醉的施加，機(jī)體會(huì)經(jīng)歷一系列復(fù)雜的生理應(yīng)激反應(yīng)。這些反應(yīng)主要集中在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)上，其共同作用導(dǎo)致皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等應(yīng)激激素的釋放量增加。這種生理變化不僅可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，還可能導(dǎo)致應(yīng)激激素水平、動(dòng)脈壓、HR等顯著升高［16］。②CO2氣腹的使用可能進(jìn)一步加劇這種應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，增加臨床手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性，提示臨床需重視患者術(shù)中呼吸循環(huán)功能［17］。本研究中兩組T1、T2、T3、T4時(shí)相呼吸循環(huán)功能指標(biāo)HR、RR、PETCO2、Paw均呈先上升后下降趨勢，MAP、SpO2均呈先下降后上升趨勢，其中試驗(yàn)組波動(dòng)較平緩。表明超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛可有效降低肝癌切除術(shù)患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善呼吸機(jī)循環(huán)功能損傷，縮短患者蘇醒時(shí)間，更有利于改善其預(yù)后。行超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛的患者HR、RR、MAP、PETCO2和Paw更低，可能是由于TAPB在保證麻醉效果的同時(shí)對(duì)循環(huán)和呼吸的影響更小，從而穩(wěn)定了機(jī)體的呼吸循環(huán)系統(tǒng)。③另有研究［18］證實(shí)，超前鎮(zhèn)痛策略在手術(shù)中顯示出顯著優(yōu)勢，能夠有效預(yù)防和減輕由疼痛引發(fā)的動(dòng)脈壓異常升高、HR加快及呼吸困難等一系列不良生理反應(yīng)。而本研究中對(duì)照組SpO2下降較試驗(yàn)組更大（Plt;0.05），說明未使用超前鎮(zhèn)痛患者氧儲(chǔ)備量減少及呼吸功能減退均較使用超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛患者更為嚴(yán)重。在護(hù)理全身麻醉患者時(shí)，調(diào)整下頜至適宜位置能夠顯著促進(jìn)通氣狀況的改善，為患者提供一定程度的呼吸支持，通過改良體位管理方法提高患者的安全性和舒適度。同時(shí)，選擇并正確置入鼻咽通氣道則能顯著增強(qiáng)患者上呼吸道的通暢性，有效預(yù)防呼吸道阻塞的發(fā)生。此針對(duì)呼吸道的護(hù)理方法不僅改善了患者的呼吸功能，還顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。④患者術(shù)后早期麻醉藥物并未完全代謝，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，對(duì)HR及MAP均會(huì)產(chǎn)生不良影響，因此可能出現(xiàn)低血壓及心律失常表現(xiàn)。術(shù)中改善肺的換氣功能可減輕術(shù)后肺損傷程度，避免肺組織結(jié)構(gòu)性改變。如術(shù)中造成的呼吸循環(huán)功能損傷未能在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)，則易引起肺不張，進(jìn)一步損傷肺功能。術(shù)中維持呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)、確保肺底部保持較好擴(kuò)張、提高氣體交換面積可促進(jìn)通氣，并有助于增加回心血量及心排血量，增加全身循環(huán)以提升血氧含量，達(dá)到緩解全身缺氧的目的，從而有利于降低術(shù)后胃食管反流及誤吸的發(fā)生率，促使患者肺復(fù)張，并維持呼吸平穩(wěn)。術(shù)后呼吸循環(huán)功能的改善使患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度均提高，焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯降低［20］。

研究［21-22］表明，肝癌患者體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+分布呈現(xiàn)一定程度的異常和紊亂，其中CD8+T淋巴細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，能有效抑制機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)；CD4+T淋巴細(xì)胞作為輔助性T淋巴細(xì)胞，在免疫應(yīng)答中發(fā)揮著核心協(xié)調(diào)作用，有助于機(jī)體有效抑制腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移［23］；CD3+T淋巴細(xì)胞可以作為衡量免疫細(xì)胞總體活動(dòng)狀態(tài)的重要標(biāo)記物，高CD3+T淋巴細(xì)胞浸潤與癌癥生存率的提高有關(guān)［24］。研究［25］顯示，腫瘤患者常呈現(xiàn)免疫抑制特征，這一狀態(tài)顯著體現(xiàn)在淋巴細(xì)胞亞群比例失衡及其功能異常上，進(jìn)而允許腫瘤細(xì)胞逃避宿主的免疫監(jiān)控。這些抑制因素能夠抑制CD3+、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞生成［26］。與此同時(shí)CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞顯著增多進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)抗腫瘤作用［27］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)相CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。表明超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛在一定程度上減輕了腫瘤負(fù)荷，有效消除了體內(nèi)腫瘤免疫抑制因子的源頭，緩解了腫瘤組織對(duì)宿主免疫系統(tǒng)的抑制作用。腫瘤組織可以分泌多種免疫抑制性因子如干擾素-β、白介素-10等，可降低抗原遞呈細(xì)胞對(duì)腫瘤抗原的攝取、加工和提呈，阻止其充分激活。既往研究［15］表明，超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛作為腹部手術(shù)中的一項(xiàng)重要輔助鎮(zhèn)痛手段，不僅顯著增強(qiáng)了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，還極大地降低了術(shù)后對(duì)阿片類藥物及全身麻醉藥物的依賴程度。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后PCIA阿片類藥物使用等效嗎啡量及補(bǔ)救性地佐辛使用等效嗎啡量較對(duì)照組更低（均Plt;0.05），與之報(bào)道一致。提示超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛可減緩手術(shù)過程中機(jī)體損傷并減少阿片類藥物使用，在臨床清除腫瘤過程中發(fā)揮了對(duì)機(jī)體的免疫功能保護(hù)功能，提高免疫反應(yīng)誘導(dǎo)及效應(yīng)，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的免疫監(jiān)視作用，從而使腫瘤患者細(xì)胞免疫功能得以提升［28］。本研究中GEE模型顯示，T4時(shí)相試驗(yàn)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組上升幅度大，CD8+下降幅度較對(duì)照組大，其比較結(jié)果更穩(wěn)健、更具體，能更清晰地顯示兩組各指標(biāo)變化幅度及差異的具體數(shù)值，對(duì)臨床研究有可靠的參考價(jià)值。

本研究的局限性：①樣本量較小，均來自同一醫(yī)療中心，且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果存在一定偏倚，有待后續(xù)開展大樣本、多中心、長周期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②雖已明確超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛對(duì)肝癌切除術(shù)患者呼吸循環(huán)功能、T淋巴細(xì)胞亞群水平，以及輔助性鎮(zhèn)痛藥使用的影響，但未加入多模式鎮(zhèn)痛的藥物聯(lián)合模式，可在后續(xù)研究中將此納入。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB超前鎮(zhèn)痛可有效優(yōu)化肝癌切除術(shù)患者呼吸循環(huán)功能，并改善其T淋巴細(xì)胞亞群水平，進(jìn)而降低患者術(shù)后對(duì)輔助性鎮(zhèn)痛藥的依賴性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2024-06-29）