左心聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷心房顫動(dòng)患者左心耳血栓的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 探討左心聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（CE-TEE）在心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）患者左心耳血栓診斷中的臨床價(jià)值。方法" " 選取于我院就診的房顫患者123例，應(yīng)用常規(guī)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）、CE-TEE觀察左心耳內(nèi)有無血流自顯影及血栓形成，比較TEE與CE-TEE對(duì)房顫患者左心耳血栓的診斷情況。結(jié)果" " 123例房顫患者中，最終確診左心耳血栓14例，TEE僅檢出6例，CE-TEE均檢出，兩種技術(shù)檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；CE-TEE在左心耳血栓邊界顯示率及非活動(dòng)性血栓檢出率方面均優(yōu)于TEE（100% vs. 50.0%、57.1% vs. 0），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；二者在顯示血栓回聲、部位、形態(tài)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論" " CE-TEE能夠清晰顯示房顫患者左心耳血栓邊界，提高非活動(dòng)性血栓檢出率，且在鑒別左心耳自顯影與血栓形成方面也具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲心動(dòng)描記術(shù)，經(jīng)食管；造影劑；左心耳；血栓；自顯影；心房顫動(dòng)

［中圖法分類號(hào)］R540.45" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of contrast enhanced transesophageal echocardiography in the diagnosis of left atrial appendage thrombosis in

patients with atrial fibrillation

LV Yifei，HE Wen，DU Lijuan，LAN Tingyu，ZHANG Meng，ZHANG Huiqin，DUAN Fengxia，ZHANG Wei

Department of Ultrasound，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100071，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of contrast enhanced transesophageal echocardiography（CE-TEE） in the diagnosis of left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation.Methods" " A total of 123 patients with atrial fibrillation in our hospital were selected，conventional transesophageal echocardiography（TEE） and CE-TEE were used to observe whether there was spontaneous echo contrast and thrombosis formation in the left atrial appendage.The attachment site，morphology，swing and echo characteristics of thrombosis were recorded when thrombosis was found.The diagnosis of left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation by TEE and CE-TEE was compared.Results" " Among the 123 patients with atrial fibrillation，14 cases were positive for thrombosis.Only 6 cases were diagnosed by TEE，while CE-TEE diagnosed accurately all of them，the difference in detection rate between the two techniques was statistically significant（Plt;0.05）.CE-TEE was superior to TEE in terms of the display rate of thrombosis boundary and the detection rate of inactive thrombosis（100% vs. 50.0%，57.1% vs. 0），and the differences were statistically significant（both Plt;0.05）.There were no statistically significant differences in thrombosis echo，location and morphology between the two techniques.Conclusion" " CE-TEE can clearly display the boundary of left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation，improve the detection rate of inactive thrombosis，and also has a certain clinical application value in differentiating spontaneous echo contrast from thrombosis formation.

KEY WORDS" " Echocardiography，transesophageal；Contrast agent；Left atrial appendage；Thrombosis；Spontaneous echo contrast；Atrial fibrillation

左心耳血栓是心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）患者發(fā)生腦卒中的主要病因，準(zhǔn)確識(shí)別左心耳內(nèi)血栓對(duì)患者精準(zhǔn)診療及預(yù)后具有重要意義。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）是目前臨床診斷左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但左心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且房顫患者常伴有血流自顯影，以及受周邊結(jié)構(gòu)、掃查聲窗的影響，TEE對(duì)左心耳血栓的診斷仍會(huì)出現(xiàn)漏診，繼而導(dǎo)致血栓栓塞事件的發(fā)生［1-2］。左心聲學(xué)造影通過注射超聲造影劑，可清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，對(duì)于心腔內(nèi)血栓、腫瘤等占位性病變?cè)\斷具有較高的敏感性［3］。本研究旨在探討左心聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（contrast enhanced transesophageal echocardiography，CE-TEE）在房顫患者左心耳血栓診斷中的臨床價(jià)值，為臨床精準(zhǔn)治療提供更為可靠依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2023年3月至2024年1月于我院就診的房顫患者123例，男85例，女38例，年齡43～87歲，平均（63.8±11.4）歲；合并高血壓99例，糖尿病41例，腦卒中69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖證實(shí)存在房顫；②經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或肺靜脈CTA檢查懷疑左心耳內(nèi)存在血栓；③所有左心耳血栓形成的患者均為首次考慮，采用溶栓治療后能再次完成TEE及左心聲學(xué)造影復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)超聲造影劑過敏；②合并活動(dòng)性上消化道出血、嚴(yán)重心功能不全等未能完成TEE或左心聲學(xué)造影檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KY-2023-114-02），患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.TEE及CE-TEE檢查：使用 Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)食管探頭，頻率2.0～7.0 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），按照說明書配制成造影劑混懸液備用?；颊邫z查前禁食、禁水8 h，口咽部局部表面麻醉并連接心電圖，囑患者取左側(cè)臥位，對(duì)左心耳進(jìn)行0°～180°多切面動(dòng)態(tài)掃查，TEE觀察左心耳內(nèi)有無血流自顯影及血栓形成；隨后快速注入2 ml配置好的造影劑混懸液，隨即用5 ml生理鹽水沖管，CE-TEE觀察左心耳內(nèi)有無血栓形成；發(fā)現(xiàn)血栓者記錄其附著部位、形態(tài)、活動(dòng)度及回聲特點(diǎn)。保留注入造影劑前后的動(dòng)態(tài)圖像用于后期對(duì)比分析。上述操作均由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，如意見不一致，則與第3名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師協(xié)商解決。

2.血栓判定標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)TEE顯示左心耳內(nèi)實(shí)性、偏低或者偏高回聲附壁團(tuán)塊，全心動(dòng)周期均可見，且回聲與心房壁有所差異，CDFI于其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，可考慮左心耳血栓形成［4］；②當(dāng)CE-TEE顯示左心耳內(nèi)出現(xiàn)局部超聲造影劑充盈缺損，且其內(nèi)未見造影劑灌注，可考慮左心耳血栓形成［5-6］。

3.左心耳自顯影（spontaneous echo contrast，SEC）判定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)TEE顯示左心耳內(nèi)存在密集點(diǎn)狀高回聲，呈漩渦狀涌動(dòng)，與心房壁無明確附著，則診斷為SEC［7］；參考Ito和Suwa［8］提出的SEC半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將TEE圖像上SEC分為0～4級(jí)：0級(jí)，左心耳內(nèi)無血流自顯影；1級(jí)，僅在幾個(gè)心動(dòng)周期左心耳內(nèi)可見稀疏點(diǎn)狀回聲；2級(jí)，左心耳內(nèi)回聲強(qiáng)度稍強(qiáng)，無需調(diào)節(jié)增益即可檢測(cè)到；3級(jí)，全心動(dòng)周期內(nèi)呈漩渦狀的密集點(diǎn)狀回聲涌動(dòng)，但左心耳顯影程度低于左房；4級(jí)，左心耳內(nèi)可見與左房相似的呈漩渦狀的密集點(diǎn)狀回聲涌動(dòng)。SEC在CE-TEE圖像上表現(xiàn)為持續(xù)性緩慢渦流［9］。

4左心耳血栓的最終臨床確診依據(jù)：患者經(jīng)TEE或CE-TEE檢查首次考慮為左心耳血栓后，經(jīng)溶栓藥物治療后再次復(fù)查TEE及CE-TEE，通過與上次檢查存留圖像對(duì)比，反復(fù)多切面掃查顯示血栓縮小或消失，則最終確診為左心耳血栓形成［4，10］。本研究123例房顫患者中，最終確診14例左心耳血栓。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

1.TEE檢出6例左心耳血栓（6/14，42.9%），隨心動(dòng)周期均可見不同程度擺動(dòng)，且其左心耳內(nèi)均伴有不同程度SEC，包括SEC 2級(jí)、3級(jí)各1例，4級(jí)4例。其中偏高回聲血栓4例，均呈團(tuán)塊狀，位于左心耳開口處2例，邊界清晰；位于體部者2例，其中邊界清晰者及邊界不清晰者各1例。偏低回聲血栓2例，均位于左心耳尖部，呈沉渣狀，邊界不清晰。TEE檢查發(fā)現(xiàn)僅存在SEC且無血栓形成者61例，其中SEC 1級(jí)15例，SEC 2級(jí)17例，SEC 3級(jí)21例，SEC 4級(jí)8例；TEE檢查無SEC及血栓者56例。

2.CE-TEE檢出14例左心耳血栓（14/14，100%），均能夠清楚顯示左心耳血栓邊界，偏低回聲血栓（10例）表現(xiàn)為左心耳內(nèi)持續(xù)性的充盈缺損，偏高回聲血栓（4例）在微氣泡剛到達(dá)左房時(shí)，血栓被微氣泡掩蓋，隨著其逐漸消退，可見微氣泡包繞于高回聲血栓周圍，出現(xiàn)局部充盈缺損。CE-TEE新檢出的8例左心耳血栓均呈偏低回聲，且隨心動(dòng)周期均未見明顯擺動(dòng)；6例位于左心耳尖部，2例位于遠(yuǎn)端梳狀肌旁；形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為團(tuán)塊狀3例，沉渣狀5例；TEE圖像上左心耳內(nèi)均伴有不同程度SEC，包括SEC 2級(jí)1例，3級(jí)2例，4級(jí)5例。TEE檢查表現(xiàn)SEC 0～1級(jí)的71例患者，CE-TEE檢查均為陰性。

3.TEE檢出左心耳血栓6例，CE-TEE檢出左心耳血栓14例，二者檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.11，Plt;0.05）。CE-TEE在左心耳血栓邊界顯示率及非活動(dòng)性血栓檢出率方面均明顯優(yōu)于TEE（100% vs. 50.0%，57.1% vs. 0），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；二者在顯示左心耳血栓回聲、部位、形態(tài)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1，2和表1。

討" 論

左心耳血栓是指左心耳內(nèi)的實(shí)性團(tuán)塊影，其回聲與心房壁有所差異。血栓脫落會(huì)隨血流漂動(dòng)到達(dá)不同組織器官，導(dǎo)致相應(yīng)部位發(fā)生血栓栓塞事件［11］。既往研究［1］顯示TEE對(duì)左心耳血栓診斷靈敏度達(dá)93.3%～100%，特異度達(dá)99.0%～100%。但房顫患者常伴血流自顯影，且左心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易受周邊結(jié)構(gòu)、掃查聲窗的影響，臨床采用TEE診斷左心耳血栓仍存在一定的不確定性［2］。目前左心聲學(xué)造影已被廣泛應(yīng)用于心臟相關(guān)疾病的診斷，多項(xiàng)研究［5，12-13］表明與TEE相比，CE-TEE能夠很好地鑒別血栓、偽像與SEC，提高左心耳血栓的診斷準(zhǔn)確率。本研究旨在探討CE-TEE在房顫患者左心耳血栓診斷中的臨床價(jià)值，為臨床精準(zhǔn)治療提供更為可靠依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，TEE與CE-TEE對(duì)左心耳血栓檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），尤其是在左心耳血栓邊界顯示率及非活動(dòng)性血栓檢出率方面CE-TEE明顯優(yōu)于TEE（100% vs. 50.0%、57.1% vs. 0），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），表明相較于TEE，CE-TEE能夠更清晰地勾勒左心耳血栓邊界，提高非活動(dòng)性血栓檢出率。分析原因?yàn)樽笮亩湿M長(zhǎng)囊袋樣結(jié)構(gòu)［7］，位于開口或體部血栓活動(dòng)度較大，一般情況下TEE較易發(fā)現(xiàn)，但是對(duì)于部分左心耳遠(yuǎn)端血栓，TEE圖像常顯示不佳，加之受遠(yuǎn)端空間狹小的影響，該類血栓活動(dòng)常不明顯，TEE容易漏診。此外，本研究結(jié)果還顯示，TEE與CE-TEE在顯示左心耳血栓回聲、部位方面比較差異雖均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同部位及不同回聲左心耳血栓CE-TEE表現(xiàn)不同。左心耳內(nèi)偏低回聲血栓常位于左心耳尖部或梳狀肌旁，此部位位于TEE圖像遠(yuǎn)場(chǎng)，易受到SEC、氣體及梳狀肌遮擋，加之血栓回聲偏低，TEE顯示困難［14］；而CE-TEE能夠清晰顯示左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察尖部或梳狀肌旁有無造影劑持續(xù)性的充盈缺損，從而判斷有無低回聲血栓形成。左心耳內(nèi)偏高回聲血栓常位于左心耳體部或開口處，TEE較容易發(fā)現(xiàn)［15］；本研究中高回聲血栓CE-TEE表現(xiàn)為當(dāng)微氣泡剛到達(dá)左房時(shí)，大量微氣泡聚集于近場(chǎng)，造成聲衰減偽像，血栓被微氣泡掩蓋，而隨著造影劑逐步進(jìn)入遠(yuǎn)場(chǎng)，微氣泡濃度降低到均勻顯示時(shí)，可見造影劑包繞于高回聲血栓周圍，出現(xiàn)局部充盈缺損；因此采用CE-TEE可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察左心耳內(nèi)有無充盈缺損，提高左心耳血栓檢出率。

SEC是一種血栓形成前的高危狀態(tài)，其與左心耳內(nèi)血栓形成及血栓栓塞事件高度相關(guān)［16］。本研究共納入123例患者，其中SEC 0～1級(jí)的71例患者左心耳內(nèi)均未檢出血栓，SEC 2～4級(jí)的52例患者檢出左心耳血栓14例，其中SEC 2級(jí)2例，3級(jí)3例，4級(jí)9例，表明SEC分級(jí)越高越容易形成血栓，與既往研究［17］結(jié)論一致。分析原因?yàn)殡S著SEC分級(jí)的增加，左心耳內(nèi)血流速度逐漸減低，導(dǎo)致左心耳血液排空緩慢，血流淤滯，促進(jìn)血栓形成。此外，本研究CE-TEE新檢出的8例血栓患者伴SEC 2級(jí)1例，3級(jí)2例，4級(jí)5例，表明隨著SEC分級(jí)提高，TEE漏診血栓的例數(shù)逐漸增加，提示SEC的存在可能影響超聲醫(yī)師對(duì)左心耳血栓的識(shí)別。既往研究［18］表明，當(dāng)左心耳內(nèi)存在SEC導(dǎo)致TEE無法準(zhǔn)確診斷左心耳血栓時(shí)，采用CE-TEE觀察左心耳內(nèi)是否合并充盈缺損，可以明顯提高左心耳血栓的診斷準(zhǔn)確率，本研究結(jié)論與之一致。

綜上所述，CE-TEE能夠清晰顯示左心耳血栓邊界，提高非活動(dòng)性血栓檢出率，且在鑒別SEC與血栓形成方面也具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究確診的血栓陽性樣本量較小，且未對(duì)左心耳大小、容積、流速及組織多普勒等參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更加系統(tǒng)、深入研究。

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（收稿日期：2024-07-30）