子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素及治療研究進(jìn)展

【摘要】 子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是子宮局部間質(zhì)過度生長被覆良性腺體上皮，是一種常見的婦科疾病，臨床常表現(xiàn)為異常子宮出血。目前EP的治療以手術(shù)為主，手術(shù)治療可以切除異位病灶，緩解臨床癥狀，提高育齡期婦女妊娠率，但手術(shù)后高復(fù)發(fā)率成為臨床有待解決的一個難點，預(yù)防或降低術(shù)后復(fù)發(fā)率也是需要深入探究的一個新方向。一些危險因素的存在可能會影響患者的預(yù)后，主要包括年齡、息肉數(shù)量、激素水平、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并婦科疾病、分子生物學(xué)因素、基因相關(guān)、隨訪時間，而術(shù)后及時規(guī)范使用口服短效避孕藥是EP術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。EP術(shù)后患者需要進(jìn)行長期管理，而術(shù)后不同的治療方法各有優(yōu)勢和適用場景，可以提高患者預(yù)后。本文將對EP切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素及術(shù)后治療方法進(jìn)行綜述，為預(yù)防、治療EP術(shù)后復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉 復(fù)發(fā) 危險因素 治療

Progress in the Study of Postoperative Recurrence Risk Factors and Treatment of Endometrial Polyps/TANG Mei， GUO Xiaoqing， HOU Hongye， LIU Nana. //Medical Innovation of China， 2025， 22（05）： -183

[Abstract] Endometrial polyp （EP） is a local stromal overgrowth covered by benign glandular epithelium in the uterus， which is a common gynecological disease. It is often clinically manifested as abnormal uterine bleeding. Currently， the treatment of EP is mainly based on surgery， which can remove the ectopic lesion， relieve clinical symptoms and improve the pregnancy rate of women of reproductive age， but the high recurrence rate after surgery has become a difficult clinical problem to be solved， and the prevention or reduction of postoperative recurrence rate is also a new direction that needs to be explored in depth. The presence of some risk factors may affect the patients' prognosis， mainly including age， number of polyps， hormone level， body mass index （BMI）， comorbid gynecological diseases， molecular biological factors， gene-related， follow-up time， and timely and standardized use of oral short-acting contraceptives after surgery is a protective factor for postoperative recurrence after EP. Postoperative patients after EP need to be managed in the long term， and the different postoperative treatments each have their own advantages and applicable scenarios that can improve the patients' prognosis. In this article， the risk factors and postoperative treatments for postoperative recurrence after EP resection are reviewed to provide a basis for the prevention and treatment of postoperative recurrence of EP.

[Key words] Endometrial polyps Recurrence Risk factors Treatment

First-author's address： School of Traditional Chinese and Western Medicine， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.05.042

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是一種常見的婦科疾病，在臨床中單發(fā)息肉或息肉較小時可能沒有任何明顯的癥狀，有癥狀的患者主要表現(xiàn)為異常子宮出血，而EP在異常子宮出血婦女中的發(fā)病率高達(dá)24%～41%，在無癥狀婦女中的發(fā)病率為10%，具體取決于所研究的人群[1]。它們的大小從幾毫米到幾厘米不等，可以是單發(fā)的，也可以是多發(fā)的。在高齡育齡婦女中，息肉可導(dǎo)致不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，并降低體外受精時的著床率和妊娠率。宮腔鏡是診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是一種相對安全和簡單的手術(shù)，能有效切除息肉，也是EP首選的手術(shù)治療方法[2]；但EP可能復(fù)發(fā)。研究表明，復(fù)發(fā)率可高達(dá)43%[3]。有部分患者在術(shù)后短時間內(nèi)復(fù)發(fā)，也有患者可能術(shù)后幾年才復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后需要再次接受治療，會對患者身心造成一定傷害。因此，嘗試找出與復(fù)發(fā)相關(guān)的風(fēng)險因素非常重要，不僅可以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果，對患者的預(yù)后也會產(chǎn)生直接且積極地影響。目前很多關(guān)于治療EP術(shù)后復(fù)發(fā)的藥物也已投入臨床使用。本文將對EP術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素及術(shù)后治療方法進(jìn)行綜述。

1 EP術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素

EP術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素包括年齡過高、息肉數(shù)量過多、激素表達(dá)異常、體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥24.00 kg/m2、合并婦科疾病、分子生物學(xué)因素、基因相關(guān)、隨訪時間過長等。通過對這些危險因素的評估，為防治術(shù)后復(fù)發(fā)這一難題提供新的思路。

1.1 年齡

年齡是影響EP術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。Liu等[4]研究表明，年齡是EP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。同樣，多項研究表明，年齡與子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后再次發(fā)生有密切的關(guān)系[5-6]，年齡每增長10歲，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險也相應(yīng)增加1.75%[7]?？赡芙^經(jīng)后婦女在經(jīng)激素替代治療緩解其更年期癥狀后，高濃度雌二醇會導(dǎo)致EP術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。因此，對于年齡gt;35歲的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后治療方案進(jìn)行長期管理，密切隨訪以降低復(fù)發(fā)的可能。

1.2 息肉數(shù)量

Gu等[8]研究表明，多發(fā)EP（≥6個）會增加育齡婦女的復(fù)發(fā)風(fēng)險，年復(fù)發(fā)率為45.5%，而單EP隊列為13.4%。同時該研究發(fā)現(xiàn)，子宮腔周圍過度生長多發(fā)EP的患者構(gòu)成了一個以前被忽視的獨特高風(fēng)險亞組。這項為期1年的前瞻性隊列研究的結(jié)果也證實Yang等[3]的研究結(jié)果，他們的研究首先報告了具有多發(fā)EP（≥6個）的受試者的復(fù)發(fā)率顯著更高，顯示手術(shù)后復(fù)發(fā)率為59%，而單個EP的復(fù)發(fā)率為35%。同樣，林凱璇等[9]的研究也表明多發(fā)息肉是影響年齡≤35歲婦女EP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。因此，必須在提供術(shù)前咨詢的同時識別EP復(fù)發(fā)高風(fēng)險人群，并采取可能的預(yù)防措施以降低復(fù)發(fā)率。從臨床角度來看，對于有生育要求的患者，應(yīng)指導(dǎo)EP數(shù)量較多的女性在息肉切除術(shù)后盡快懷孕，以免復(fù)發(fā)。

1.3 激素表達(dá)異常

激素表達(dá)異常與EP術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。殷娜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，EP患者經(jīng)息肉切除術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，EP術(shù)后復(fù)發(fā)受多種因素影響，多個息肉、孕激素受體（progesterone receptor，PR）低表達(dá)及雌激素受體（estrogen receptor，ER）過表達(dá)會增加EP復(fù)發(fā)風(fēng)險。PR與ER出現(xiàn)表達(dá)異常時，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜因受到孕激素、雌激素不同刺激而受到影響[11]。受雌激素影響，當(dāng)ER過度表達(dá)時會引起子宮內(nèi)膜過度增生，而當(dāng)PR低表達(dá)或表達(dá)缺乏時，會引起子宮內(nèi)膜脫落不完全，導(dǎo)致局部異常增生，從而促進(jìn)息肉形成。宋小琳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PR在正常女性的子宮內(nèi)膜中陽性表達(dá)率較高，為88%，而在良、惡變患者中陽性率降低，分別為70%與50%，提示PR低表達(dá)與子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生有關(guān)。這些研究發(fā)現(xiàn)都提示在日常臨床工作中應(yīng)該完善子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)前檢查，加強(qiáng)對相關(guān)危險因素指標(biāo)的關(guān)注。

1.4 BMI

有多項研究表明，BMI≥24.00 kg/m2是EP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素[10，13]。Serhat等[14]研究表明，肥胖是發(fā)展EP的一個獨立風(fēng)險因素，在評估BMI≥30 kg/m2的患者時，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解EP的情況。脂肪組織是一種動態(tài)組織，具有重要的代謝和內(nèi)分泌功能[15]。脂肪組織在性類固醇代謝中起著關(guān)鍵作用，由于其芳香化酶活性，它是雌激素的重要來源，可將雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮[16]。這對息肉切除術(shù)后的婦女有重大影響，通過產(chǎn)生未被抑制的雌激素，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此對于BMI較高的患者，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉及術(shù)后管理策略是很有必要的。

1.5 合并婦科疾病

合并有其他婦科疾病也是EP復(fù)發(fā)相關(guān)的其他預(yù)測危險因素之一[2]。有研究表明，當(dāng)患者合并有其他婦科疾病時，其術(shù)后復(fù)發(fā)率會有所提高，這是因為相關(guān)婦科疾病會使得術(shù)后子宮內(nèi)膜炎性損傷加重，并且會造成激素水平失衡[13]。同樣，李蘭蘭等[17]研究表明，EP合并多囊卵巢綜合征是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（Plt;0.05），可能的原因是由于該類患者常合并有胰島素抵抗，且伴隨有慢性炎癥狀態(tài)，故術(shù)后更易復(fù)發(fā)。因此，這一類患者更需要規(guī)范化的長期管理方案，方案的選擇基于治療的有效性、安全性及依從性，并告知患者復(fù)發(fā)風(fēng)險。

1.6 分子生物學(xué)因素

Zhu等[18]評估了細(xì)胞免疫系統(tǒng)的作用，發(fā)現(xiàn)與宮腔鏡息肉切除術(shù)后未復(fù)發(fā)EP的婦女相比，復(fù)發(fā)婦女的CD4+T細(xì)胞術(shù)前和術(shù)后維甲酸相關(guān)孤兒核受體C蛋白（RORC）、干擾素-γ（IFN-γ）和白細(xì)胞介素-17（IL-17）表達(dá)均較高，術(shù)后叉頭框蛋白P3（FoxP3）和轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）表達(dá)較低。這些數(shù)據(jù)證明了CD4+T細(xì)胞失衡與EP復(fù)發(fā)之間有一定的關(guān)聯(lián)。同樣，吳會娜等[19]研究發(fā)現(xiàn)，血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高是子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，臨床可通過檢測此二者在血清中的水平，指導(dǎo)治療方案的制定，從而達(dá)到更好的治療效果。冒曉玲等[13]報道，乙醛脫氫酶1（ALDH1）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）陽性表達(dá)率升高也可以預(yù)測EP術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。另有一項研究表明，核因子-κB（NF-κB）與EP術(shù)后復(fù)發(fā)也有關(guān)聯(lián)，其可能通過調(diào)控某些相關(guān)因子從而引起子宮內(nèi)膜局部增厚，使得組織血管生成過多，最終導(dǎo)致EP術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加[17]。最新一項研究表明，在EP組中，尤其是在復(fù)發(fā)性EP組中，一種具有血小板反應(yīng)蛋白基序的解整合素樣金屬蛋白酶12（ADAMTS12）的血清學(xué)水平升高，此外，ADAMTS12被認(rèn)為是一種有價值的生物標(biāo)志物[20]，可用于輔助診斷和預(yù)測EP復(fù)發(fā)。

1.7 基因相關(guān)

倪瑩[21]研究表明，EP術(shù)后復(fù)發(fā)患者PMS2和MSH6蛋白缺失率明顯高于未復(fù)發(fā)患者，且PMS2和MSH6蛋白缺失情況與患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)密切相關(guān)，臨床可針對子宮內(nèi)膜息肉PMS2和MSH6缺失率高的患者進(jìn)行術(shù)后防治性干預(yù)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。近期一項對于子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后隨訪6個月的研究結(jié)果顯示，微小RNA-152（miR-152）、微小RNA-146b-5p（miR-146b-5p）、VEGF、ER、PR是EP術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，表明當(dāng)miR-152與miR-146b-5p低表達(dá)時，可能通過調(diào)控子宮內(nèi)膜激素水平變化從而引起術(shù)后復(fù)發(fā)[22]。Lu等[23]研究發(fā)現(xiàn)，LIN28B基因的rs369065 TT基因型與EP患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)，尤其是在息肉較少和較小的患者中。這些發(fā)現(xiàn)意味著臨床咨詢和決策的精確選擇。

1.8 隨訪時間

隨訪時間也是影響EP術(shù)后復(fù)發(fā)的一個影響因素。關(guān)于隨訪時間，Yang等[3]分析了168例子宮內(nèi)膜息肉女性患者，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的數(shù)量和隨訪時間，而不是息肉的類型，是決定宮腔鏡息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)可能性的主要因素，且子宮內(nèi)膜息肉數(shù)量越多，隨訪時間越長，息肉復(fù)發(fā)的可能性就越大。因此，臨床中應(yīng)該根據(jù)患者的情況合理地制定隨訪時間，密切隨訪以預(yù)防患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

上述所有研究結(jié)果表明，EP復(fù)發(fā)的原因可能是多因素的，還需要更多的研究來闡明其發(fā)病機(jī)制。這些已知的危險因素，不僅可以幫助制定合理的治療方案，還能在疾病的全程管理中發(fā)揮前瞻性的作用，同時也為提升患者的長期生存質(zhì)量和降低再次發(fā)病的可能性奠定基礎(chǔ)。

2 術(shù)后治療

目前EP術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與機(jī)制有待進(jìn)一步探究，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床中關(guān)于預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方法也取得了一定的效果，但關(guān)于這些治療方法及具體療效還沒有形成統(tǒng)一的共識。下面就臨床預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方法進(jìn)行綜述。

2.1 西醫(yī)治療

針對子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的情況，西醫(yī)一般采用激素類藥物和抗感染治療。孕激素可以促使增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，從而抑制內(nèi)膜過度增生，預(yù)防EP術(shù)后再次復(fù)發(fā)。多項數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后應(yīng)用孕激素可以使子宮內(nèi)膜厚度降低，改善患者月經(jīng)情況，從而預(yù)防息肉術(shù)后復(fù)發(fā)[24-25]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），又稱曼月樂，機(jī)制為宮腔內(nèi)局部定期釋放低劑量孕激素（LNG 20 μg/d），可有效抑制子宮內(nèi)膜，下調(diào)內(nèi)膜上雌激素受體，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對雌激素不敏感，從而抑制子宮內(nèi)膜增厚。Wang等[26]研究表明，與未使用LNG-IUS的患者相比，使用LNG-IUS的患者更不容易出現(xiàn)EP復(fù)發(fā)，即使在調(diào)整了其他潛在風(fēng)險因素后也是如此。張浩[27]的研究比較了單純行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)與術(shù)后口服避孕藥3個周期的患者，通過6個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，避孕藥可以下調(diào)子宮內(nèi)膜VEGF的水平，從而達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的。

2.2 中醫(yī)治療

子宮內(nèi)膜息肉在中醫(yī)學(xué)屬“癥瘕”范疇，主要病機(jī)為氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停，從而氣聚為癥、血結(jié)為瘕，治療原則為理氣、活血、化瘀。劉璐[28]研究發(fā)現(xiàn)，EP術(shù)后服用化瘀調(diào)經(jīng)湯可有效改善宮腔內(nèi)的局部微循環(huán)，從而減輕宮腔炎癥，降低EP術(shù)后復(fù)發(fā)。同樣，王爽[29]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用少腹逐瘀湯可以減輕炎癥反應(yīng)，有效預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床值得推廣。穴位貼敷療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)綠色外治療法，具有悠久的臨床應(yīng)用史。中藥穴位貼敷是將中草藥經(jīng)過研磨、熬制，制成軟膏、藥餅，貼敷于人體經(jīng)絡(luò)相關(guān)穴位上，通過穴位滲透皮膚導(dǎo)入臟腑，直達(dá)患處，激發(fā)全身的經(jīng)氣，達(dá)到鼓舞人體正氣、調(diào)整陰陽平衡的作用，從而達(dá)到疾病預(yù)防和治療的目的。蘇萍紅等[30]在EP術(shù)后使用生化湯穴位貼敷治療，與聯(lián)用炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）的對照組相比，取得了相當(dāng)?shù)寞熜В覠o達(dá)英-35所致的藥物不良反應(yīng)，通過改善患者血瘀體質(zhì)，能夠有效預(yù)防EP術(shù)后復(fù)發(fā)。無論是口服中藥湯劑或是傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，均可改善患者EP術(shù)后不適癥狀，不僅能夠使術(shù)后內(nèi)膜過度增生和術(shù)后復(fù)發(fā)得到有效預(yù)防，而且安全性與患者接受度也大大提高。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

周琳等[31]研究發(fā)現(xiàn)，給予EP切除術(shù)后患者去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合益母四物湯加減和桂枝茯苓丸加減分期治療，可有效抑制Ki-67高表達(dá)并改良子宮內(nèi)膜PR低表達(dá)，從而達(dá)到降低EP術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療在疾病的預(yù)防、診斷和治療中可以充分發(fā)揮兩者的綜合優(yōu)勢，臨床中可通過運(yùn)用這種方法，為防治EP術(shù)后復(fù)發(fā)提供更全面、個體化的治療方案。

為避免EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行二次手術(shù)或治療，對患者心理及經(jīng)濟(jì)狀況造成負(fù)擔(dān)，EP術(shù)后患者應(yīng)該接受長期管理，從而緩解術(shù)后臨床癥狀，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境。目前關(guān)于防治EP術(shù)后復(fù)發(fā)的方法都已投入臨床使用，但還需要更多研究去探明其中機(jī)制，并探索發(fā)現(xiàn)更加高效、安全且精準(zhǔn)的治療手段。

綜上所述，研究EP術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要意義，通過相關(guān)危險因素的監(jiān)測，制定更加完善的治療策略。EP術(shù)后可以根據(jù)患者病情及臨床需要選擇更為適宜的治療方法，并為患者制定長期管理及個體化治療方案，減少再次手術(shù)可能，提高育齡期婦女妊娠率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2024-06-25） （本文編輯：何玉勤）