乙型肝炎功能性治愈新藥： 聚焦反義寡核苷酸和小干擾RNA

摘要： 在乙型肝炎治療領(lǐng)域，現(xiàn)有的核苷（酸）類似物以及聚乙二醇干擾素在功能性治愈方面的療效較為有限。最近，反義寡核苷酸與小干擾RNA等小核酸藥物以全新的作用機制和令人矚目的早期臨床研究療效，為乙型肝炎的功能性治愈帶來了前所未有的突破性進展。反義寡核苷酸和小干擾RNA等小核酸藥物可降低HBsAg水平甚至HBsAg轉(zhuǎn)陰。隨著HBsAg的減少，可能部分恢復(fù)機體的乙型肝炎特異性免疫功能，并可能將單純的HBsAg清除進一步轉(zhuǎn)化為減少乙型肝炎相關(guān)肝臟事件等具有臨床價值的硬終點。緊密結(jié)合新藥背景下HBsAg的動態(tài)變化軌跡，進一步優(yōu)化聯(lián)合治療的策略與方案，有望將乙型肝炎功能性治愈轉(zhuǎn)化為提升患者生存率及顯著改善其生活質(zhì)量的最終目標。

關(guān)鍵詞： 乙型肝炎； 寡核苷酸類， 反義； RNA， 小分子干擾； 乙型肝炎表面抗原； 功能性治愈

基金項目： 國家重點研發(fā)計劃（2022YFC2304800， 2022YFC2303600）

New drugs for the functional cure of hepatitis B： Focusing on antisense oligonucleotides and small interferingRNAs

LIANG Xieer 1 ， LIU Zhihong 1 ， HOU Jinlin 1，2

1. Department of Infectious Diseases， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510515，

China； 2. Guangdong

Provincial Institute of Liver Diseases， Guangzhou 510515， China

Corresponding author： LIANG Xieer， liangxieer@163.com （ORCID： 0000-0002-0862-3291）

Abstract： Existing nucleos（t）ide analogues and pegylated interferon exhibit limited efficacy in the functional cure of hepatitis B.Recently， small nucleic acid drugs， such as antisense oligonucleotides and small interfering RNAs， have brought unprecedentedbreakthroughs in the functional cure of hepatitis B with their brand-new mechanisms of action and remarkable efficacy in earlyclinical studies. Small nucleic acid drugs， such as antisense oligonucleotides and small interfering RNAs， can reduce the level ofHBsAg and strive to achieve HBsAg seroclearance. The reduction in HBsAg may restore the hepatitis B-specific immune function ofthe body to some extent and may further transform the simple clearance of HBsAg into hard endpoints with clinical value， such asreducing hepatitis B-related liver events. By meticulously analyzing the dynamic trajectory of HBsAg alterations within the contextof new drug applications and further optimizing combined treatment strategies and regimens， it is expected to transform thefunctional cure of hepatitis B into the ultimate goal of improving survival rates and quality of life.

Key words： Hepatitis B； Oligonucleotides， Antisense； RNA， Small Interfering； Hepatitis B Surface Antigens； Functional Cure

Research funding： National Key R amp; D Program of China （2022YFC2304800， 2022YFC2303600）

核苷（酸）類似物［nucleos（t）ide analogues，NAs］和/或聚乙二醇干擾素α（PEG-IFN-α）為當(dāng)前國際指南推薦的乙型肝炎（以下簡稱乙肝）抗病毒藥物，NAs治療可實現(xiàn)持續(xù)的HBV DNA抑制，使肝組織病理學(xué)改善，并減少終末期肝病，但不能完全杜絕肝癌的發(fā)生［1-3］ 。NAs往往需長期用藥，因為NAs聯(lián)合或不聯(lián)合PEG-IFN-α在初治乙肝患者中的HBsAg血清轉(zhuǎn)陰率僅為0～9%［2］ 。故此，乙肝功能性治愈仍為全球迫切需要解決的難題。距離首個NAs藥物上市已過去近30年，當(dāng)前全新機制的乙肝抗病毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑在早期臨床試驗中終于展現(xiàn)出初步療效［4-5］ ，尤其是小核酸新藥顯著提高了乙肝功能性治愈率，使乙肝治愈之光照進現(xiàn)實。

1 小核酸藥物使嚴格定義的乙肝功能性治愈成為更普遍的現(xiàn)實

1. 1 功能性治愈是乙肝新藥研發(fā)的主要終點 HBV感染自然史的相關(guān)研究提示，HBV DNA水平是肝細胞癌（HCC）發(fā)生的最相關(guān)因素之一［6］。NAs治療下HBV DNA的抑制率未能達到 100%，NAs治療后更早更快地實現(xiàn)HBV DNA 抑制可能有助于減少肝臟事件的發(fā)生，以HBV DNA抑制為目標的乙肝新藥仍有開發(fā)的空間。然而，僅HBV DNA持續(xù)抑制尚不能完全滿足臨床需要，接受NAs長期治療的人群仍有HCC發(fā)生［7］ ，HBsAg轉(zhuǎn)陰可進一步降低HBV DNA抑制人群的HCC風(fēng)險［8］ 。因此，HBsAg轉(zhuǎn)陰是乙肝抗病毒治療的理想終點。經(jīng)過間隔至少6個月的兩次檢測確認HBsAg轉(zhuǎn)陰，后續(xù)可有較高的概率長期持續(xù)HBsAg陰性［9］ 。因而目前認為，乙肝新藥Ⅱ/Ⅲ期試驗的主要終點為功能性治愈，即HBsAg轉(zhuǎn)陰且HBV DNA小于定量檢測下限并持續(xù)至結(jié)束治療后24周［10-11］ 。我國藥品監(jiān)管部門對于有限療程的新藥確證性臨床試驗同樣提出嚴格的功能性治愈終點，即有限療程結(jié)束后，所有藥物停止治療6個月或更長時間后，HBV DNA 與 HBsAg 均低于定量檢測下限［12］ 。現(xiàn)有的NAs加用PEG-IFN-α聯(lián)合治療在特定的優(yōu)勢人群可有一定的功能性治愈率。功能性治愈是可及的終點，也是通過減少疾病進展與HCC發(fā)生從而提高生存率與生活質(zhì)量的治療目標的替代終點。

針對 HBV生命周期不同階段的乙肝新藥，如鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑（針對HBV進入）、衣殼組裝調(diào)節(jié)劑、核酸聚合物、RNA干擾等小核酸類藥物（針對病毒復(fù)制及病毒蛋白表達）、HBV共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）抑制劑、基因編輯（針對HBV cccDNA生成及加工），以及恢復(fù)或提高宿主HBV特異性免疫應(yīng)答的免疫調(diào)節(jié)劑等，在臨床前研究均產(chǎn)生不同程度的HBsAg下降，部分新藥在早期臨床試驗中獲得與臨床前研究一致的效果［5］ 。其中，小核酸新藥治療過程中HBsAg水平下降及HBsAg轉(zhuǎn)陰率尤為突出，成為乙肝功能性治愈的新基石。

1. 2 引領(lǐng)未來的小核酸機制為乙肝新藥研發(fā)帶來希望 小核酸藥物通過前體信使核糖核酸（pre-mRNA）或信使核糖核酸（mRNA）的堿基互補配對作用，干擾目標基因的表達，從而發(fā)揮治療作用（表1）；或者通過三維結(jié)構(gòu)形成與蛋白質(zhì)相互作用，進一步干擾其功能［13］。小核酸藥物由幾十個核苷酸串聯(lián)組成短鏈核酸，包括各種類型的核酸，其中反義寡核苷酸（antisense oligonucleotide，ASO）和小干擾RNA（small interfering RNA，siRNA）在眾多乙肝新藥研發(fā)中進展最快。

Bepirovirsen（GSK3228836）作為一種靶向全部HBVmRNA 的嵌合型 2'-甲氧乙基修飾的硫代磷酸 ASO［14］ ，是當(dāng)前最早且唯一進入Ⅲ期試驗的乙肝新藥。Bepirovirsen與HBV產(chǎn)生的所有4種mRNA和前基因組RNA中存在的20個核苷酸延伸互補，其結(jié)合位點位于前核心、核心和表面抗原（前S1、前S2和S）編碼序列的下游，以及聚合酶和 X 蛋白的編碼序列內(nèi)。Bepirovirsen 通過 Watson-Crick堿基配對與RNA結(jié)合，與同源RNA的雜交（結(jié)合）導(dǎo)致核糖核酸酶 H（ribonuclease H，RNase H）介導(dǎo)的RNA降解，從而阻止RNA翻譯蛋白的生成。

Xalnesiran（RG6346，RO7445482）是一種 N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）結(jié)合的siRNA藥物，其Ⅱ期試驗結(jié)果發(fā)表在The New England Journal of Medicine［15-16］ ，可通過與肝臟中高表達的去唾液酸糖蛋白受體結(jié)合而具有肝臟靶向性。形成 RNA 誘導(dǎo)沉默復(fù)合物（RNA inducedsilencing complex，RISC）后，其反義鏈靶向作用于 HBVRNA，通過觸發(fā)RNA干擾介導(dǎo)的HBsAg編碼序列裂解，引起RNA降解。Xalnesiran靶向作用于幾乎在所有HBV基因組中均存在的HBsAg編碼區(qū)的病毒RNA序列并使其裂解；此外，任何重疊的病毒RNA種類也會發(fā)生降解，包括編碼e抗原、核心抗原和病毒聚合酶的病毒RNA，以及病毒DNA基因組的前基因組RNA，最終降低HBsAg蛋白水平。

隨著化學(xué)修飾和遞送系統(tǒng)的進步，小核酸的特異性和有效性得以提高，且副作用減少。根據(jù)目標基因序列的信息可合理地設(shè)計靶向該基因序列的高特異性寡核苷酸先導(dǎo)化合物，因此，小核酸藥物具有更高的藥物開發(fā)效率、增強的靶向性與特異性。負載了siRNA引導(dǎo)鏈的RISC可以在體內(nèi)循環(huán)，并與下一個靶標mRNA結(jié)合進行降解，因而可產(chǎn)生數(shù)月甚或更持久的效果，從而延長給藥周期。這些特性均使siRNA和ASO藥物為乙肝治愈帶來新希望。

1. 3 乙肝功能性治愈在ASO和siRNA時代成為短期可及的現(xiàn)實 現(xiàn)有的已上市藥物在普遍的乙肝人群的功能性治愈率為5%左右，長期NAs治療對乙肝功能性治愈率的提升有限。一項納入6 792例經(jīng)41. 3（7. 6～107. 6）個月NAs治療的乙肝患者前瞻性隊列研究中，后續(xù)經(jīng)65. 6（51. 5～84. 7）個月的治療隨訪，HBsAg轉(zhuǎn)陰的5年累積發(fā)生率僅為2. 4%［17］ 。相比之下，經(jīng)過24周Bepirovirsen（每周300 mg）治療結(jié)束時，29%的初治患者及26%的經(jīng)治患者獲得HBsAg轉(zhuǎn)陰；結(jié)束治療后24周，分別有14%與12%維持HBsAg陰性并獲得功能性治愈［18］ 。小核酸藥物在有限療程下實現(xiàn)的HBsAg轉(zhuǎn)陰是跨越性的進步。將 Bepirovirsen 與 PEG-IFN-α 聯(lián)合使用似乎并不能提高功能性治愈率［19］ 。Bepirovirsen治療24周或12周后序貫24周的PEG-IFN-α治療，分別有9%（5/55）與15%（8/53）在結(jié)束治療后24周維持HBsAg陰性，但這些患者均未停用NAs基礎(chǔ)治療［19］；在Bepirovirsen 24周（組1）或12周（組2）治療結(jié)束時，分別有36%（20/55）與23%（12/53）取得HBsAg轉(zhuǎn)陰；隨后序貫24周PEG-IFN-α治療過程中，分別有40%（8/20）和42%（5/12）發(fā)生HBsAg復(fù)陽；當(dāng)序貫的PEG-IFN-α治療結(jié)束時，分別有24%（13/55）與17%（9/53）維持HBsAg陰性；PEG-IFN-α停藥后24周，同時亦是Bepirovirsen停藥后的48周，HBsAg復(fù)陽率為58%（組1）與0（組 2），該研究提出序貫 PEG-IFN-α 治療可能降低了Bepirovirsen治療的復(fù)發(fā)率。上述研究提示，Bepirovirsen停藥后的HBsAg復(fù)陽更集中發(fā)生于停藥后的前24周，即使加用 PEG-IFN-α治療期間，HBsAg復(fù)陽仍在發(fā)生；而加用PEG-IFN-α治療延緩了復(fù)發(fā)的發(fā)生使最終序貫治療停藥后24周的HBsAg轉(zhuǎn)陰率與單用Bepirovirsen相當(dāng)（9%～15%）。

與ASO單藥相比，當(dāng)前的siRNA單藥暫未能達到同樣高的HBsAg轉(zhuǎn)陰率。為此，Piranga研究創(chuàng)新性通過平臺研究設(shè)計，比較了聯(lián)合或不聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑的Xalnesiran（一種 siRNA）的療效［16］ 。研究納入不設(shè) HBsAg 上限的 NAs 經(jīng)治人群，分別接受 Xalnesiran 100 mg（組 1）、Xalnesiran 200 mg（組2）、Xalnesiran 200 mg聯(lián)合Ruzotolimod（Toll樣受體激動劑）150 mg（組3）、Xalnesiran 200 mg聯(lián)合PEG-IFN-α-2a 180 μg（組4）治療48周。治療結(jié)束時組1至組4分別有7%、3%、18%、30%獲得HBsAg轉(zhuǎn)陰；結(jié)束新藥治療后的24周與48周，組1至組4分別仍然有7%、3%、12%、23%與10%、0、12%、17%維持HBsAg陰性即功能性治愈。該概念驗證性研究提示了siRNA與免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療可獲得更高的功能性治愈率。結(jié)束治療后24周與48周，組1至組4分別有3%、0、3%、20%，以及 3%、0、6%、17% 取得 HBsAg血清轉(zhuǎn)換。Piranga平臺研究的設(shè)計允許在不同時間靈活增加新的聯(lián)合治療組，均以共同的 NAs 單藥組作為對照；Xalnesiran 聯(lián)合RO7191863（一種PD-L1鎖核酸）的治療方案則是最新開展的治療組合。初步結(jié)果提示，Xalnesiran與RO7191863同時聯(lián)合或序貫治療時，分別有 6. 1%（2/33）與 13. 3%（4/31）獲得治療結(jié)束時HBsAg轉(zhuǎn)陰，治療結(jié)束后長期隨訪結(jié)果有待進一步觀察［20］。

VIR-2218（Elebsiran）是一種靶向 HBV 基因組 X 區(qū)的GalNAc siRNA，2次劑量即可使HBsAg顯著下降［21］ 。Yuen等［22］ 探索了24周療程的Elebsiran單藥（組1）或分別聯(lián)合12周PEG-IFN-α（組2）、24周PEG-IFN-α（組3）、48周 PEG-IFN-α（組 4），以及 Elebsiran 與 PEG-IFN-α聯(lián)合治療均48周（組5）的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)束治療時組2至組5，分別有7%（1/15）、6%（1/18）、22%（4/18）及31%（4/13）獲得HBsAg轉(zhuǎn)陰（共10例）；在結(jié)束治療后24周（NAs 未停藥），相應(yīng) HBsAg 轉(zhuǎn)陰率分別為 7%、0、17%、15%。上述結(jié)果提示，短療程siRNA或siRNA單藥治療的HBsAg轉(zhuǎn)陰率不如siRNA與PEG-IFN-α聯(lián)合用藥，但PEG-IFN-α的不良反應(yīng)仍是值得關(guān)注的問題，研究中1例受試者因精神癥狀提前終止治療并退出，而siRNA的良好耐受性則由于 PEG-IFN-α 的聯(lián)合應(yīng)用而有所下降。該研究發(fā)現(xiàn)試驗期間共15例受試者曾發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換。抗-HBslt;100 mIU/mL的3例均發(fā)生HBsAg復(fù)陽，而抗-HBsgt;500 mIU/mL 的 4 例均維持停藥后 24 周 HBsAg陰性，抗-HBs水平 100～500 mIU/mL的 3例有 1例維持HBsAg陰性、2例復(fù)陽。siRNA時代下，抗-HBs水平體現(xiàn)出更具波動性的特征并可能預(yù)測治療應(yīng)答，但在Bepirovirsen（ASO類藥物）的Ⅱ期試驗中［18］，達到主要終點（功能性治愈）的患者，抗-HBs陽性率僅為50%（以gt;2 mIU/mL作為陽性值），提示抗-HBs陽性可能不是實現(xiàn)早期功能性治愈所必須的。

衣殼組裝調(diào)節(jié)劑可有效降低HBV DNA與HBV RNA，并在臨床前研究中觀察到對乙肝病毒抗原的抑制［23-24］ 。但令人意外的是，siRNA與衣殼組裝調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用并未能進一步降低 HBsAg 水平。AB-729［25］ 與 JNJ-73763989（后續(xù)簡稱JNJ-3989）［26］均是早期被驗證對HBsAg有明確作用的siRNA，前者與Vebicorvir［27］ 、后者與JNJ-56136379（Bersacapavir）［28］ 等衣殼組裝調(diào)節(jié)劑同時聯(lián)用，并未體現(xiàn)出增加的療效，反而可能對HBsAg的下降有潛在拮抗作用。不過值得注意的是，前述研究對象中包括了當(dāng)前未接受NAs治療的HBeAg陽性的受試者。即使是ASO類藥物Bepirovirsen亦在HBeAg陽性初治人群中表現(xiàn)欠佳，提示針對不同的乙肝人群可能需進一步采取不同的治療策略。新近的國際會議報告中，HT-101（一種GalNAc結(jié)合的 siRNA）400 mg間隔 4周使用 2次即可獲得 HBsAg平均最大下降量達3. 29 log 10 IU/mL［29］ 。反義寡核苷酸AHB-137（300 mg，每周1次）針對基線HBsAg水平100～3 000 IU/mL的人群，治療第12周時可使62%受試者獲得HBsAg轉(zhuǎn)陰［30］。上述結(jié)果提示，隨著研究人群的優(yōu)化、小核酸類藥物化學(xué)修飾等，可能會提高小核酸新藥的療效（表2）。

1. 4 小核酸藥物的優(yōu)勢人群 早期研發(fā)的個別siRNA藥物因未能達到主要終點提前終止研究，或改變研發(fā)策略［28］ 。這些先鋒的研究促使研究者思考小核酸藥物的優(yōu)勢人群，為后續(xù)的藥物研發(fā)提供了策略性指引。此后的研究逐步證實低水平的HBsAg為小核酸藥物治療的優(yōu)勢人群。Bepirovirsen在基線HBsAg水平≤1 000 IU/mL的NAs經(jīng)治人群中達到更高功能性治愈率（主要終點發(fā)生率16%）［18］ 。而Bepirovirsen 12或24周序貫24周PEG-IFN-α 治療后，在基線 HBsAg≤1 000 IU/mL 的人群有更高的停藥 24 周 HBsAg 轉(zhuǎn)陰率（19%～50%）［19］ 。采用Xalnesiran與PEG-IFN-α的聯(lián)合治療方案，針對HBsAglt;1 000 IU/mL的人群，停藥時與停藥后48周分別有60%與33%患者獲得HBsAg轉(zhuǎn)陰［16］ ，均提示HBsAglt;1 000 IU/mL是小核酸新藥療效探索的優(yōu)勢分水嶺。然而，在 JNJ-3989（一種GalNAc修飾的siRNA）治療48周的REEF-1［28］與REEF-2［31］ 研究中，未發(fā)現(xiàn)基線HBsAg水平與治療應(yīng)答的相關(guān)性，這兩項研究中無受試者實現(xiàn)停藥后24周的HBsAg 轉(zhuǎn)陰。Elebsiran（siRNA）的研究中［22］ ，將第 2～5 治療組匯總，在基線 HBsAg≤3 000 IU/mL 與 HBsAggt;3 000 IU/mL人群中，分別有11. 1%（4/36）與7. 1%（2/28）在結(jié)束治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰，顯示出基線HBsAg水平更低應(yīng)答率更高的趨勢；可能因樣本量較小，該研究未展示以基線1 000 IU/mL為界值的HBsAg轉(zhuǎn)陰率。

雖然HBsAglt;1 000 IU/mL是小核酸新藥療效探索的優(yōu)勢分水嶺，但這并不影響新藥在獲得初步療效驗證后，進一步探索其他人群的治療策略。siRNA 類藥物JNJ-3989（Daplusiran/Tomligisiran）由兩個觸發(fā)器組成：S觸發(fā)器 JNJ-73763976，靶向所有 S開放閱讀框 mRNA，包括源自整合DNA和cccDNA衍生轉(zhuǎn)錄物的轉(zhuǎn)錄物，以及X觸發(fā)器JNJ-73763924，靶向存在于所有cccDNA衍生轉(zhuǎn)錄物中的X開放閱讀框mRNA［26］ 。有研究者計劃探索siRNA（JNJ-3989）與ASO（Bepirovirsen）序貫治療在高HBsAg水平與低HBsAg水平的經(jīng)治乙肝患者中的療效，納入人群 HBsAggt;100 IU/mL 不設(shè)上限（NCT06537414）。siRNA和ASO的強強聯(lián)合是否能進一步解決全乙肝人群的功能性治愈有待時間驗證。

2 小核酸新藥在HBsAg轉(zhuǎn)陰之外的其他考量

國際專家共識建議乙肝新藥的功能性治愈率在6個月到1年有限療程后應(yīng)達30%以上［32］ ，以滿足上市后的臨床需求。雖然目前針對全乙肝人群的30%治愈率仍是各種乙肝新藥暫時難以企及的目標，但在siRNA結(jié)束治療后的長期隨訪中，有令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)。研究人員觀察了53例乙肝受試者在接受4次劑量ARC-520或3次劑量JNJ-3989的短期治療停藥后，在平均52. 5個月的長期隨訪中，仍有 32. 1% 可維持 HBsAglt;100 IU/mL，而安慰劑組（NAs治療）則為0［33-34］ 。因此，未來值得關(guān)注的問題是有限療程結(jié)束后HBsAg水平長期維持lt;100 IU/mL可否轉(zhuǎn)化為肝臟事件或HCC事件減少，功能性治愈是否能在超過24周或48周的更長時間維持，從而真正達到提高生存率與生活質(zhì)量的治療目的。

在小核酸類新藥24～48周的有限療程結(jié)束時，59%～93% 經(jīng)治患者達到 HBsAglt;100 IU/mL（表 2），結(jié)束治療24周以后仍有36%～77%可遠期維持HBsAglt;100 IU/mL；與此相比，NAs經(jīng)治乙肝患者，經(jīng)中位時間65. 5個月治療隨訪，14. 1%～21. 5% 分布在 HBsAglt;100 IU/mL［17］ 。HBsAg水平lt;100 IU/mL可能是乙肝免疫控制的關(guān)鍵分水嶺，該狀態(tài)可在一部分乙肝患者中相對穩(wěn)定地維持，而既往研究亦提示HBsAglt;100 IU/mL與NAs停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)［35-37］ 。HBsAg對血液和肝臟中免疫細胞亞群基因表達水平有一定的影響［38］；那么有限療程小核酸藥實現(xiàn)的HBsAg下降，是否可恢復(fù)針對HBV和感染細胞的宿主免疫應(yīng)答并誘導(dǎo)HBsAg長久血清清除也是值得關(guān)注的問題。已有研究對該問題進行了初步的探索。在兩項JNJ-3989相關(guān)臨床研究中，對HBeAg陰性患者進行的血清蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示，JNJ-3989治療可降低可溶性Fas配體（FasL）水平，使血清中肝細胞相關(guān)蛋白水平升高，提示免疫介導(dǎo)的肝細胞凋亡有所增加［39］。由于可溶性 FasL 能夠通過空間位阻干擾膜結(jié)合型 Fas/FasL相互作用，進而阻礙細胞毒性T淋巴細胞/自然殺傷細胞的促凋亡作用，這些數(shù)據(jù)表明，JNJ-3989治療或許可通過恢復(fù)Fas/FasL介導(dǎo)的凋亡信號傳導(dǎo)，增強細胞毒性免疫細胞對受感染肝細胞的清除能力。另一方面，采用流式細胞技術(shù)數(shù)據(jù)進行高維分析既往接受Bepirovirsen治療的患者［18］ ，與無應(yīng)答者相比，有應(yīng)答者的初始B淋巴細胞、CD56 dim 自然殺傷細胞以及終末分化的效應(yīng)記憶CD8 + T淋巴細胞在治療后的數(shù)量有所增加［40］ 。雖然暫未闡明免疫學(xué)狀態(tài)的改變促進了治療應(yīng)答發(fā)生，還是藥物治療應(yīng)答誘導(dǎo)HBV相關(guān)免疫恢復(fù)，但小核酸藥物治療后免疫學(xué)的相關(guān)研究將利于乙肝治愈策略的優(yōu)化。

乙肝新藥試驗中NAs的停藥標準暫沒有形成廣泛的共識。既往曾有研究提示低水平HBsAg在NAs停藥后可能利于宿主HBV特異性免疫恢復(fù)，由此一些研究延遲NAs再治療以期觀察停藥后的HBsAg進一步下降或轉(zhuǎn)陰［41］?；赬alnesiran聯(lián)合治療方案的Piranga研究還探索了NAs停藥的可行性與安全性［42］ 。該研究設(shè)置了特定的NAs停藥標準，即在完成48周基于Xalnesiran聯(lián)合治療的有限制療程后，同時滿足（1）ALTlt;1. 25倍基線水 平 ；（2）HBV DNAlt;20 IU/mL；（3）HBeAg 陰 性 ；（4）HBsAglt;0. 05 IU/mL或 HBsAg較基線下降大于 1 log 10 時符合lt;100 IU/mL。納入研究的 121 例乙肝受試者經(jīng)過48周Xalnesiran相關(guān)的聯(lián)合治療后，58例（48%）達到NAs停藥標準，其中40例按方案停用NAs，其余18例未進行NAs停藥。NAs停藥的40例受試者中，24例（60%）可維持停藥穩(wěn)定，17例（43%）達到NAs再治療標準而16例重新啟用 NAs 治療。NAs 再治療標準為（1）HBV DNAgt;20 000 IU/mL，或（2）HBV DNAgt;2 000 IU/mL且ALTgt;1. 5倍正常值上限，或（3）HBV DNAgt;2 000 IU/mL經(jīng)隔周復(fù)查確認，或（4）肝功能下降的臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z查。NAs停藥的受試者接受了密切的監(jiān)測，在前3個月每2周復(fù)查1次，隨后每個月復(fù)查1次，并可據(jù)需要增加復(fù)查次數(shù)。NAs停藥的40例受試者中，5例（13%）維持了HBsAg轉(zhuǎn)陰且HBV DNAlt;10 IU/mL并一直停藥；這5例受試者均接受過Xalnesiran加免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合治療方案。在結(jié)束治療后 48 周隨訪時，仍有高達 83% NAs 停藥者維持HBsAglt;100 IU/mL。病毒學(xué)復(fù)發(fā)發(fā)生在19例（48%）受試者中，而僅有3例（8%）發(fā)生生化學(xué)復(fù)發(fā)。生化學(xué)復(fù)發(fā)的3例受試者均不伴膽紅素升高，且在重啟NAs治療后得到恢復(fù)。Piranga研究體現(xiàn)了密切監(jiān)測下NAs停藥的安全性與可行性。

3 展望

利用乙肝患者NAs治療隨訪期間的多時間點HBsAg數(shù)據(jù)，F(xiàn)an等構(gòu)建并驗證了新型的、精準的乙肝功能性治愈預(yù)測模型（GOLDEN評分），將患者分為優(yōu)勢人群（占總?cè)巳?. 5%～10. 4%）和非優(yōu)勢人群（占總?cè)巳?9. 6%～91. 5%）。其中，優(yōu)勢人群的5年功能性治愈累積發(fā)生率為17. 0%～29. 1%，而非優(yōu)勢人群中無人實現(xiàn)功能性治愈［17］ 。GOLDEN評分有待推廣驗證于NAs之外的不同機制藥物作用下HBsAg的動態(tài)變化。乙肝新藥作用下HBsAg的軌跡分析可為個體化治療、預(yù)測療效及優(yōu)化治療策略提供重要的依據(jù)。

NAs的長期治療后超一半患者達到HBsAglt;1 000 IU/mL；聯(lián)合或序貫小核酸藥物治療可顯著縮短HBsAg演化進程，使超60%達到HBsAglt;100 IU/mL；通過NAs停藥后低水平的HBV DNA或抗原水平以刺激宿主HBV特異性免疫恢復(fù)和等待功能性治愈的發(fā)生，可能并不是最高效的途徑，并可能帶來肝炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險。與其等待，不如主動干預(yù)。對于小核酸藥物等創(chuàng)新藥治療后達到HBsAglt;100 IU/mL的患者，仍是新藥研發(fā)的重要對象。未來乙肝的治愈可能是不同機制新藥針對不同HBsAg界值人群的各施其職、各展所長的序貫或同時聯(lián)合策略。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明： 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科為本研究第一完成單位。梁攜兒負責(zé)研究設(shè)計，文章撰寫；梁攜兒、劉智泓參與研究數(shù)據(jù)/信息的收集與解讀分析；侯金林、梁攜兒負責(zé)文章提綱與全文審核。

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收稿日期：2024-11-26；錄用日期：2024-12-17

本文編輯：王瑩